FORMULIR PERMOHONAN BARU

SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA (SKTK) ASDAMKINDO

Nama Lengkap : ACH. ROFIQI HASBULLAH

Kabupaten/Kota Tempat Lahir : Pamekasan, 05-05-1997
Propinsi Tempat Lahir : Jawa Timur
Alamat Rumah : Dsn Timur Ds. Pegantenan Kec. Pegantenan
Kab. Pamekasan
No. Telepon/Hp/email :

Bidang
Arsitektur X Sipil Mekanikal Elektrikal

Tata Lingkungan Lainnya

Sub Bidang : TA022
Klasifikasi yang diminta : PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG / PEKERJAAN
GEDUNG

Dengan Jenjang :

1 Terampil 1 Terampil 2 Terampil 3

 DEWAN PENGURUS DAERAH
ASOSIASI SUMBER DAYA MANUSIA KONSTRUKSI INDONESIA
(DPD ASDAMKINDO)
Jl. Gayung Sari Timur III Blok MG.G No. 4, Surabaya
Telp. 031-51512715, fax. 031-51512716, website : www.asdamkindojatim.com

SURAT PERMOHONAN SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA

Pamekasan, 05 Januari 2020

Nomor : 02/SKT/I/2020
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth. :
Manajer Eksekutif LPJK Provinsi Jawa Timur
di
Surabaya

Perihal : Permohonan SKTK

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKTK untuk :

Klasifikasi yang diminta

Arsitektur X Sipil Mekanikal Elektrikal Tata Lain-
Lingkungan lain

Sub Klasifikasi yang diminta : PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG / PEKERJAAN

GEDUNG

Kualifikasi yang diminta:

X Tingkat I Tingkat II Tingkat III

sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon
 ACH. ROFIQI HASBULLAH

Daftar Dokumen lampiran

Nama Pemohon : ACH. ROFIQI HASBULLAH
Surat Tanggal : Pamekasan, 05-01-2020

ADA / TIDAK ADA

NO DOKUMEN TIDAK
ADA
ADA

1 Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh 

Lembaga Pendidikan, kantor pos, notaris
atau asosiasi profesi/ Institusi Diklat
penerima permohonan

2 Daftar Pengalaman Kerja yang sesuai 

dengan klasifikasi/ subklasifikasi kompetensi
kerja Pemohon yang terstruktur dengan
menggunakan formulir sebagaimana pada
Lampiran 2 yang ditanda tangani oleh
pemohon dengan tinta warna biru dan tidak
boleh menggunakan scan

3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 

Pemohon yang masih berlaku

4 Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 

5 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen 

6 Pengembangan Profesional Berkelanjutan 

( CPD )
 DAFTAR PENGALAMAN KERJA

1. Nama : ACH. ROFIQI HASBULLAH

2. Tempat & tanggal lahir : Pamekasan, 05-05-1997
3. Alamat :
 Jalan :-
 Kelurahan / Desa : Pegantenan
 Kecamatan : Pegantenan
 Kota / Kabupaten : Pamekasan
 Provinsi : Jawa Timur
4. No. KTP : 3528070505970004
5. Riwayat pendidikan :
Tingkat
Tahun
No Pendidik Nama Sekolah Jurusan Kota No. Ijazah
Lulus
an
1. SD
2. SMP
3. SMA SMA Tahfidz IPS Pamekasan 2015 0062531
Darul Ulum
4. S1
6. Pengalaman Kerja di Proyek :
Nilai
No Nama Proyek Lokasi Proyek Mulai Selesai Jabatan
Kontrak
1.
2.

Pamekasan, 05 Januari 2020

ACH. ROFIQI HASBULLAH

Keterangan :
*) : Tandatangan pemohon dengan tinta warna biru dan tidak boleh
menggunakan scan
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ACH. ROFIQI HASBULLAH
2. Jabatan : Pelaksana
3. Alamat : Dsn. Timur Ds. Pegantenan Kec. Pegantenan Kab.
Pamekasan
4. Telp/HP :
5. E-mail :
6. NRKT :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan
yang telah ditetapkan oleh Pemerintah / LPJK / Asosiasi Profesi / Institusi
Diklat.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang
diberikan tidak benar dan/ atau melanggar kode etik dan kode tata laku
serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/ LPJK/
Asosiasi/ Institusi Diklat, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan
melalui SIKI-LPJK Nasional.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 05 Januari 2020

Yang membuat pernyataan,

ACH. ROFIQI HASBULLAH

 FOTOCOPY IJAZAH YANG DILEGALISASI

Sesuai PERLEM No. 07 Tahun 2013 Pasal 7

- Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh lembaga pendidikan yang

menerbitkan ijazah, kantor pos, notaris atau Asosiasi
Profesi/Institusi Diklat penerima permohonan,

- Dalam hal Pemohon adalah tenaga kerja terampil dengan

Kualifikasi Kelas 3, persyaratan melampirkan ijazah sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a dapat tidak dilampirkan.
FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) PEMOHON YANG
MASIH BERLAKU

DEPAN

BELAKANG
 PAS PHOTO BERWARNA TERBARU

PAS PAS
PHOTO PHOTO
UKURAN UKURAN
3X4 3X4

PAS PAS
PHOTO PHOTO
UKURAN UKURAN
3X4 3X4

Nama : ABDUL YASID

Sub Bidang : PELKASANA LAPANGAN PEKERJAAN SALURAN

Catatan :
 Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4, menghadap ke depan dengan
pakaian rapih (bukan kaos)
 Jumlah foto yang dilampirkan sesuai dengan jumlah sub bidang yang
dimohon.
 Foto jangan ditempel
Kegiatan yang dapat dikategorikan sebagai Pengembangan Profesional
Berkelanjutan (PPB) atau Continuing Professional Development (CPD)
sebagai berikut :

1. Pendidikan Formal dan Pelatihan;N

2. Pendidikan Non Formal;
3. Partisipasi dalam Pertemuan Profesi;
4. Paparan dan Karya Tulis;
5. Kegiatan Penunjang.
6. Surat Refensi pekerjaan yang di tanda tangani dinas terkait (contoh
terlampir)