PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARNI LAAMINI

No. Identitas : 7271035911800007
Jabatan : Direktris
Bertindak Untuk dan : CV. IRAMA
Atas Nama

Dalam rangka Pengadaan Pembangunan Gapura Kantor Camat dan Paving Blok
Camat pada Kantor Camat Totikum Selatan Kabupaten Banggai Kepulauan dengan ini men
bahwa :

1 Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepitisme (KKN);

2 Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Kabupaten Banggai Kepulauan dan / ata
apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini;

3 Akan mengikuti proses pengasdaan dengan bersih, transparan dan profesional untuk mem
hasil kerja terbaik sesuai ketentuatan peraturan perundang-undangan;

4 Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia me
sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
dan / atau dilaporkan secara Pidana.

Salakan, 06 April 2017

CV. IRAMA

WARNI LAAMINI
Direktris
 dan Paving Blok Rujab
auan dengan ini menyatakan

Kepulauan dan / atau LKPP

rofesional untuk memberikan

n;

TAS ini, bersedia menerima

tam, digugat secara Perdata

, 06 April 2017
V. IRAMA

RNI LAAMINI
Direktris
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARNI LAAMINI

No. Identitas : 7271035911800007
Jabatan : Direktris
Bertindak untuk : CV. IRAMA
dan atas nama
Alamat : Desa Kombutokan Kec. Totikum
Telepon/Fax :
E-Mail :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Perusahaan berdasarkan Akte
Nomor : 24 Tanggal 16 Februari 2016 Nama Notaris Demmy Mahendra, SH., MBA., M.Kn
di Salakan;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya waikil tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
Pengadilan, tidak pailit atau kegiaatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang salah wakili tidak masuk dalam
daftar hitam;

7. Data - data badan yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/
: CV. IRAMA
Koperasi / Perorangan)

2. Status (PT/CV/Firma/
Koperasi/Perorangan) : x Pusat Cabang

3. Alamat (PT/CV/Firma/
: Desa Kombutokan Kec. Totikum
Koperasi/Perorangan)
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :

4. Alamat Kantor Pusat :

No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :

B. IJIN USAHA

No. IUJK : 1-7201-2-00016-011196

Masa berlaku ijin usaha : s/d 1 April 2019
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Daerah Kab. Banggai Kepulauan
Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan
Terpadu

C. IJIN LAINNYA (APABILA DIPERSYARATKAN)

No. SBUJK : 0358245

Masa berlaku izin Usaha : Sampai dengan 14 Maret 2019
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi
Sulawesi Tengah

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 24
b. Tanggal : 16 Februari 2016
c. Nama Notaris : Demmy Mahendra, SH.,MBA.,M.Kn

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
G. DATA PERSONALIA

1. Tenaga Ahli/Teknis dan Non Teknis Yang Diperlukan;

Tanggal/Bulan/ Tahun Jabatan Dalam Pengalaman

No. Nama Pendidikan Profesi/Keahlian Sertifikat SKA / SKT
Lahir Proyek (Tahun)

1 HAERUDDIN 1-Jan-66 STM Penanggung Jawab 10 Bangunan SKT

Teknik Terlampir

2 MARGARETHA YUTA 5-Jun-66 SMEA Bendahara 10 Keuangan Ijazah

Terlampir

3 KRUSITA LUDONG 21-Apr-97 SMA Administrasi 3 Administrasi Ijazah

Terlampir
 DAFTAR PERSONIL INTI UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pekerjaan : Pembangunan Gapura Kantor Camat dan Paving Blok Rujab Camat

Tanggal/Bulan/ Tahun Jabatan Dalam Pengalaman

No. Nama Pendidikan Profesi/Keahlian Sertifikat SKA / SKT
Lahir Proyek (Tahun)

1 HAERUDDIN 1-Jan-66 STM Penanggung Jawab 10 SKT

Teknik Terlampir

2 MARGARETHA YUTA 5-Jun-66 SMEA Bendahara 10 Ijazah

Pelaksana Lap.
Pekerjaan Jalan Terlampir

3 KRUSITA LUDONG 21-Apr-97 SMA Administrasi 3 Ijazah

Terlampir

Salakan, 06 April 2017

CV. IRAMA

WARNI LAAMINI
Direktris
E. PENGELOLA BADAN USAHA
1. Komisaris (untuk PT)

Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. WARNI LAAMINI 7271035911800007 Direktris

2. FERDI LUDONG - Wakil Direktur

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Pesero
No. Nama Nomor KTP Alamat Prosentase

Desa Kombutokan Kec.

1. WARNI LAAMINI 7271035911800007 100%
Totikum

Desa Kombutokan Kec.

2. FERDI LUDONG - -
Totikum

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.419.341.1-832.000

(NPWP)

2. Bukti Pelunasan Pajak : Terlampir

Tahunan Terakhir Nomor
& Tanggal

3. Laporan Bulanan PPH / : Terlampir

PPN Tiga Bulan Terakhir
Nomor & Tanggal
H. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN

Kapasitas atau
Jenis Peralatan / Kondisi
No. Jumlah Output Pada Saat Merk dan Type Tahun Pembuatan Baik/Rusak Lokasi Sekarang
Perlengkapan Ini

1 Dump truck 1 Unit 4 M3 Toyota 2004 80% Desa Bongganan

2 Alat Pertukangan 1 Set - - - 90% Desa Kombutokan

 DAFTAR UTAMA PERALATAN UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pekerjaan : Pembangunan Gapura Kantor Camat dan Paving Blok Rujab Camat

Kapasitas atau
Jenis Peralatan / Kondisi
No. Jumlah Output Pada Saat Merk dan Type Tahun Pembuatan Baik/Rusak Lokasi Sekarang
Perlengkapan Ini

1 Dump truck 1 Unit 4 M3 Toyota 2004 80% Desa Bongganan

2 Alat Pertukangan 1 Set - - - 90% Desa Kombutokan

Salakan, 06 April 2017

CV. IRAMA

WARNI LAAMINI
Direktris
 Bukti
Kepemilikan

Milik

Milik
JAAN
b Camat

Bukti
Kepemilikan

Milik

Milik
Patukuki - seasak
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal selesai menurut

No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat No,/Tgl Nilai Kontrak PHO / FHO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Kontrak *)
Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Progresif Terakhir
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan Alamat/ Nomor dan Tanggal Nilai Prestasi Kerja
Nama Tanggal
Telepon %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TIDAK ADA
PEKERJAAN
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa administrasi, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang
sersuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Salakan, 06 April 2017

CV. IRAMA

Meterai
Rp. 6000

WARNI LAAMINI
Direktris
 NERACA PERUSAHAAN
PER TANGGAL 31 DESEMBER 2009
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA

I. Aktiva Lancar : IV. Utang Jangka Pendek :

Kas dan Bank : Rp. 1,235,000 Utang Usaha : Rp. -
Piutang Proyek : Rp. Utang Pajak : Rp. -
Piutang Lain-lain : Rp. 6,553,000 Utang Lainnya : Rp. -
Persediaan Barang : Rp. Jumlah (d) Rp. -

Jumlah (a) Rp. 7,788,000

V. Utang Jangka Panjang ( e ) Rp.

II. Aktiva Tetap : VI. Kekayaan Bersih

Peralatan dan Mesin : Rp. 668,600,000 ( a+b+c ) - ( d+e ) Rp. 838,888,000
Inventaris : Rp. 12,500,000
Gedung - gedung : Rp. 150,000,000

Jumlah (b) Rp. 831,100,000

III. Aktiva Lainnya ( c ) Rp. -

Jumlah Rp. 838,888,000 Jumlah Rp. 838,888,000

*) Piutang Jangka Pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. -

Piutang Jangka Panjang (Lebih dari enam bulan) : Rp. -
Jumlah : Rp. -
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
 URAIAN PERHITUNGAN SKK
1. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)

SKK = KK - (NK-Prestasi)
= Rp. 1,509,998,400.00 - ( - - - ) = Rp. 1,509,998,400.00

Keterangan : KK = Kemampuan Keuangan

NK = Nilai Kontrak Dalam pelaksanaan
Prestasi = Nilai Pekerjaan yang sudah dilaksanakan

2. PERHITUNGAN KEMAMPUAN KEUANGAN (KK)

KK = Fp X MK = 6 X Rp. 251,666,400.00 = Rp. 1,509,998,400.00

Keterangan : MK = Modal Kerja

Fp. = Faktor Perputaran Modal
Fp. = 6 Untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
Fp. = 7 Untuk Penyedia Jasa Usaha Menengah
Fp. = 8 Untuk Penyedia Jasa Usaha Besar

3. PERHITUNGAN MODAK KERJA (MK)

MK = Fl X KB = 0.3 X Rp. 838,888,000 = Rp. 251,666,400.00

Keterangan : KB = Kekayaan Bersih

Fl = Faktor Likuiditas
Fl = 0.3 Untuk Penyedia Jasa Golongan Kecil
Fl = 0.6 Untuk Penyedia Jasa Golongan Menengah
Fl = 0.8 Untuk Penyedia Jasa Golongan Besar

4. PERHITUNGAN KEKAYAAN BERSIH (KB)

(dalam ribuan rupiah) diambil dari neraca

KB = (a+b+c) - (d+e) = Rp. 838,888,000

Keterangan : a = Aktiva Lancar = Rp. 7,788,000

b = Aktiva Tetap = Rp. 831,100,000
c = Aktiva Lainnya = Rp. -
d = Utang Jangka Pendek = Rp. -
e = Utang Jangka Panjang = Rp. -

5. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN MENANGANI PAKET (SKP)

SKP = KP - Paket yang sedang dikerjakan

= 3 - 0 = 3 Paket
Keterangan : KP = Kemampuan Menangani Paket
KP = 3 Untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
KP = 5 Untuk Penyedia Jasa Usaha Menengah

6. PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR (KD)

KD = 2 X Npt
= 2 X Rp. 355,730,000.00 = Rp. 711,460,000.00
 -
20%
-

-
90%
-

-
-
-

-
-
-
 URAIAN PERHITUNGAN SKK & SKP

KB = Diambil dari neraca = (a+b+c)-(d+e) Rp. 838,888,000

1. Perhitungan Modal Kerja ( MK )

MK = Fl X KB
0.3 X Rp. 838,888,000 = Rp. 251,666,400

KB = Kekayaan Bersih
Fl = Faktor Likuidasi ( 0,6 untuk usaha menengah )

2. Perhitungan Kemampuan Keuangan ( KK )

KK = Fp X MK
6 X Rp. 251,666,400 = Rp. 1,509,998,400

KB = Kekayaan Bersih
Fp = Faktor Perputaran Modal ( 7 untuk Usaha Menengah )

3. Perhitungan Sisa Kemampuan Keuangan ( SKK )

SKK = KK - ( NK - Prestasi )
Rp. 1,509,998,400 - ( - - - ) = Rp. 1,509,998,400

NK = Nilai Kontrak Dalam Pelaksanaan

Prestasi = Nilai Pekerjaan yang sudah dilaksanakan

4. Perhitungan Sisa Kemampuan Paket ( SKP )

SKP = KP - Jumlah Paket yang sedang ditandatangani

3 - 0 = 3 Paket

Untuk Penyedia Jasa Kualifikasi Gred 2, 3, 4 KP = 3

Untuk Penyedia Jasa Kualifikasi Gred 5 KP = 5

5. Perhitungan Kemampuan Dasar ( KD )

KD = 2 X Npt
2 X Rp. 355,730,000 = Rp. 711,460,000

Npt = Nilai Pengalaman tertinggi pada subbidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 7 ( tujuh )
tahun terakhir.
KB = Diambil dari Neraca
Rp. 838,888,000

251,666,400

1,509,998,400 1.509.989.940

1,509,998,400

251,666,400
DOKUMEN KUALIFIKASI

CV. INDAH LESTARI