FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HASANDIN TUALEKA

Jabatan : Direktur CV. ALAKA SEMESTA

Bertindak : CV. ALAKA SEMESTA

untuk
dan atas nama

Alamat : Kebun Cengkeh RT.006/09 Bt.Merah Ambon

Telepon/Fax : 0911-354766 Hp.0811470492

Email : alakasemesta@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. ALAKA SEMESTA
berdasarkan Akta Pendirian No. 47 tanggal 21 Februari 2014 dari Notaris Abigael Agnes
Serworwora, SH.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : CV. ALAKA SEMESTA

2. S t a t u s √ : Pusat

3. Alamat Kantor Pusat : Kebun Cengkeh RT.006/09 Bt.Merah Ambon

Telp : 0911-354766 Hp.0811470492
Fax :
E-Mail : alakasemesta@gmail.com

B.l Ijin Usaha

SITU
Nomor : 503.511/0950/SITU/DPMPTSP/IV/2018
Tanggal :11 April 2018
Masa Berlaku : 24 Maret 2019
Instansi Pemberi Ijin : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu

SIUP
Nomor/Tanggal : 0271/25-05/PK/DPMPTSP/III/2017 tg.29 Maret 2017
Masa Berlaku : 29 Maret 2020
Instansi Pemberi Ijin : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu

TDP
Nomor/Tanggal : 250534600408 / 25 Maret 2014
Masa Berlaku : 25 Maret 2019
Instansi Pemberi Ijin : KPP Kota Ambon

C.l Landasan Hukum Pendirian

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 47
b. Tanggal : 21 Februari 2014
c. Nama Notaris : Abigael Agnes Serworwora, SH
D.l Pengurus

Direksi / Penanggung Jawab Pengurus Perusahaan

No Nama No.KTP Jabatan

1 Hasandin Tualeka, ST TERLAMPIR Direktur

2 Moh. Sadar Salampessy, SE TERLAMPIR Wkl.Direktur

E.l Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham Perusahaan

No Nama No. KTP Presentase

1 Hasandin Tualeka, ST TERLAMPIR 60%
2 Moh. Sadar Salampessy, SE TERLAMPIR 40%

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 66.557.790.4-941.000

b. No.Bukti Pelunasan Pajak Thn 2017 : 619044064891866268419
c. Tanggal Lapor Pajak Tahunan : 26 April 2018
d. No. Surat Keterangan Fiskal :-
F. DATA PERSONALIA

Jabatan dlm
No NAMA Tgl/bln/thn lahir Pendidikan pengalaman Profesi/keahlian Sertifikat/ijazah
proyek
1 Hasandin Tualeka, ST 10 Juni 1970 Sarjana Direktur 20 Thn Teknik Elektro Ijazah
2 Gani Tualeka 1 januari 1970 STM Mesin Teknisi 15 thn Mesin Ijazah/Srtifikat
3 Achsan HA Latuconsina 7 Sept 1991 SMA Administrasi 10 thn Logistik Ijazah

G. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN

JUMLA Thn Bukti

No JENIS PERALATAN Kapasitas Merk & Type Kondisi Sewa/Milik Lokasi
H Pembuatan Kepemilihan
1 Mini Bus 1bh 1300CC Toyota Avansa 2015 Baik Milik Ambon STNK
2 Notebook 2bh 500GB Acer/Toshiba 2014 Baik Milik Ambon Nota
3 Desktop All In One 1 bh 500GB Lenovo 2015 Baik Milik Ambon Nota
4 Printer 2 set Canon/Epson 2014/2018 Baik Milik Ambon Nota
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Pengguna Jasa Kontrak Tgl.selesai Menurut

Bidang
No NAMA PAKET Lokasi BA Serah
/SubBidang Nama Alamat No.Telp No / Tgl Nilai (Rp) Kontrak
terima
1 Pengadaan Bahan Praktek Pengadaan Kota Ambon Mahyudi Jl. M.Putuhena, Wailela - 04G/PB/PLIAMBON/BPJTE/S 445.337.200,- 21 20
Mahasiswa Jurusan Teknik Barang Honlissa, SE Rumahtiga Kota Ambon PK/VIII/2018 Septembe September
Elektro r 2018 2018
2 Penyediaan Peralatan dan Pengadaan Tersebar Suparno, SPd Jl. Putileihalat 420.21.2/SPK/P3-UNBK/DIK 1.348.600.000 02 Des 1 Des.
Perlengkapan UNBK Barang BUD-SBB/PPK/IX/2017 ,- 2017 2017
04 September 2017
3 Bantuan Pemberdayaan Pengadaan Kec. Manipa Yuliana Jl. Kabaressy - Kota Piru 46/72/PPTK/V/2017 200.000.000,- 7 Juni 5 Juni
Usaha Bagi KUBE Fakir Pocerattu 8 Mei 2017 2017 2017
Miskin

4 Belanja Bahan Bangunan Pengadaan Tersebar di Suhna Umayyah, Jl. Kabaressy Kota Piru 560/227.b/PPTK/X/2016 180.000.000,- 23 23
Pengembangan Pemukiman Barang Kecamatan Taniwel S.Sos 24 Oktober 2016 Desember Desember
Transmigrasi Swakarsa 2016 2016
Mandiri
5 Pengadaan Alat Pengadaan Ambon Y.E. Salampessy Jl. St.Hairun No. 1 Ambon 02/SPK-PPALP/KPPDSKBPP- 198.200.000,- 21 21
Laboratorium Pertanian Barang Telp (0911351772) DAK/DISTANHUT/VIII/2016 Septembe September
22 Agustus 2016 r 2016 2016

6 Pengadaan Peralatan Palang Pengadaan Kampus Poka - Frengky Polnaya Jl. Ir.M.Putuhena Kampus 11.189.1H/UN13-PPBJ/SPK 199.990.000,- 13 13
Pintu Otomatis Gedung B Alat Kontrol Ambon Unpatty - Poka Ambon /REKTORAT/2016 Desember Desember
Universitas Pattimura & Komputer (0911)322626 2016 2016
Tahun 2016
7 Pengadaan Alat Pasca Panen Sipil dan Kec. Ambalau dan L.Maitimu, Jl. W.R. Supratman Tanah 520/644/05/2015 165.614.000,- 28 20 Agustus
Tanaman Cengkeh (2KT) Pengadaan Kec. Namrole Kab. SP.M.Si Tinggi Ambon 04 Mei 2015 Agustus 2015
Barang Buru Selatan 2015
8 Belanja Modal Peralatan Pengadaan Kota Masohi Efendy Jl. Imam Bonjol Kota 094/06/SPK-PPK/PTSP/BKP 184.701.000,- 29 Juni 22 Juni
Mesin, Pengadaan Komputer Barang Latuconsina, Masohi, Telp 0914-22852 MPTSP/V/2015 2015 2015
Unit Jaringan S.Sos, M.Sc 30 Mei 2015
I. PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

BIDANG Bidang Pengguna Jasa Kontrak Progres

No PEKERJA /SubBid Lokasi Alamat Tangg Prestas
AN ang Nama No / Tanggal Nilai
No.Telp al i Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

J. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Ambon, 20 Nopember 2018

CV. ALAKA SEMESTA

HASANDIN TUALEKA, ST
Direktur