FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : REZA ADE SANUR

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. PERMATA FARRELLEEKISS

dan atas nama

Alamat : Dusun III Rt. 003 Desa Kepur Kecamatan Muara Enim
Kabupaten Muara Enim

Telepon/Fax : +62 812-7202-281

Email : farrelleekiss@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akte Pendirian Notaris A. DESSI PUSPA ASNI No. 09 Tanggal
09 Juni 2015 yang beralamat di Jl. Jenderal Sudirman No. 164 B Muara Enim,
Sumatera Selatan.
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalamDaftar Hitam;
7. data-data badan usahayang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : CV. PERMATA FARRELLEEKISS

2. Status Perusahaan : PUSAT

3. Alamat (PT/CV/Firma) : Dusun III Rt. 003 Desa Kepur Kecamatan

Muara Enim Kabupaten Muara Enim
No. Telepon : 085290331904
No. Faks : +62 812-7202-281
Email : farrelleekiss@gmail.com

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian Perusahaan

Nomor : 09
Tanggal : 19 Juni 2015
Nama Notaris : A. DESSI PUSPA ASNI

2. Akte Perubahan Terakhir

Nomor :-
Tanggal :-
Nama Notaris :-

C. PENGURUS
1. Komisaris (untuk PT)

JABATAN DALAM
No. NAMA NO. KTP
PERUSAHAAN
1. - - -

2. - - -

2. Direksi/Penanggung-Jawab/Pengurus Perusahaan

JABATAN DALAM
No. NAMA NO. KTP
PERUSAHAAN
1. REZA ADE SANUR 1603022611750001 Direktur

2. DESIANA 1603026110820003 Wakil Direktur

D. IJIN USAHA

1. Nomor IUJK : 11-1603-2-00027-319694

Tanggal : 12 November 2016
Masa Berlaku : 12 November 2019
Instansi Pemberi Ijin : BPMPT Kabupaten Muara Enim
: 503/110/BPMPT-3/PK/2015
2. Nomor SIUP
: 03 Agustus 2015
Tanggal
: 03 Agustus 2020
Masa Berlaku
: BPMPT Kabupaten Muara Enim
Instansi Pemberi Ijin

3. Nomor TDP : 060834200090

Tanggal : 03 Agustus 2015
Masa Berlaku : 03 Agustus 2020
Instansi Pemberi Ijin : BPMPT Kabupaten Muara Enim

E. IJIN LAINNYA (Apabila dipersyaratkan)

1. Nomor SBU Gedung : 0584783

Tanggal : 24 April 2018
Masa Berlaku : 23 April 2021
Instansi Pemberi Ijin : LPJK Provinsi Sumatera Selatan
2. Nomor SBU Sipil : 0685732
Tanggal : 21 Februari 2019
Masa Berlaku : 20 Februari 2022
Instansi Pemberi Ijin : LPJK Provinsi Sumatera Selatan

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Modal
Lembar
No. Nama No. KTP Alamat
Saham

Dusun III, Rukun

REZA ADE tetangga 003, Desa
1. 1603022611750001 Kepur Kecamatan 80
SANUR
Muara Enim

Dusun III, Rukun

tetangga 003, Desa
2. DESIANA 1603026110820003 Kepur Kecamatan 20
Muara Enim
2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 73.263.534.7-313.000

2. Bukti Pelunasan Wajib Pajak
Tahun Terakhir
: 93699506488193715851
a. Nomor
: 19 Juli 2019
b. Tanggal

3. Laporan Bulanan PPH/PPN

: -
Tiga bulan terakhir
G. Data Personalia (Tenaga ahli/Teknis Badan Usaha)

Pengalama Tahun
Tingkat Profesi/
No Nama Tgl/bln/thn lahir Jabatan dalam pekerjaan n Kerja Sertifikat/
Pendidikan keahlian
(tahun) Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

SKA Ahli Teknik Bangunan

1 Rachardi 3 Juni 1975 S1 Manager Proyek 5 Ijazah
Gedung

2 Novita Eka Lestari 1 Mei 1978 S1 Manager Lapangan 3 SKA K3 Konstruksi Ijazah

3 Brando Farizon 2 Sep 1974 STM Tenaga Teknis 3 Tukang Cat Ijazah

Pelaksana Bangunan
4 Tri Afriadi 10 April 1987 S1 Tenaga Teknis 3 Ijazah
Gedung

5 Januar Saputra Bungsu 7 Sep 1984 SMA Tenaga Teknis 3 Tukang Pekerjaan Baja Ijazah

6 Idual Anton 17 Jan 1983 S1 Tenaga Administrasi Keuangan 3 Administrasi Ijazah

7 Adi Chandra 19 Nov 1977 SMA Tenaga Logistik 3 Logistik Ijazah

 H. Data fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

Jenis Kapasitas atau Status

Tahun Kondisi Lokasi
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output pada saat Merk dan tipe Kepemilikan/Duku
pembuatan (%) Sekarang
Perlengkapan ini ngan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mesin Genset 1unit 5 KVA Honda 2016 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
2 Welding Set 2 set - Lakoni 2013 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
3 Magnetic Core Drill 1unit 6028N Krisbow 2014 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
4 Tabung Gas 2 unit 12 kg - 2017 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
5 Tabung Oksigen 2 unit 2 m3 - 2017 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
6 Chain Block/Kotrek 1unit 2 ton Kondo 2013 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
Tiang Mas (Pipa Dia. 4 &
7 3 Inc)
1 set 3 ton Bracket 2013 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
8 Tali Tambang (Ijuk) 1 set 50 m - 2019 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
9 Tali Tambang Plastik 1 set 50 m Walrus 2019 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
10 Air Impact Wrench 1 set 0-3000 rpm Kirsbow 2014 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
11 Mesin Compressor Angin 1unit 7 bar – 110 psi Swan 2017 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
12 Gerobak Sorong 3 unit Sorong 2018 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
13 Gunting Besi 1 unit - 2019 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
14 Cangkul 3 bh - 2019 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
15 Sekop 3 bh - 2019 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
16 Centong Semen 5 bh Baik - 2019 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
17 Ember Adukan 20 bh Baik - 2019 Baik Muara Enim Kwitansi / Nota
I. Data Pengalaman Perusahaan ( Nilai paket tertinggi Pengalaman Sesuai Sub Bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 4
tahun terakhir )

Sub Pemberi Tugas /Pejabat Tanggal Selesai

Kontrak
N Bidang Pembuat Komitmen Menurut
Nama Paket Pekerjaan Lokasi
o Pekerjaa
Alamat / BA Serah
n Nama No. /Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
Telp Terima
Dinas
Canopi Kantor Dinas Muara 45/Dinkes/APBD/2016
1 BG008 KEsehatan Muara Enim 198.300.000,- 05 Juli 2016
Kesehatan Enim Tanggal 6 April 2016
Muara Enim
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pejabat

Kontrak Progres Terakhir
Sub Pembuat Komitmen
Nama Paket
No. Bidang Lokasi
Pekerjaan Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
K. MODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari Bank

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika di kemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Muara Enim, 13 Juli 2021

CV. PERMATA FARRELLEEKISS

REZA ADE SANUR

Direktur
 FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : REZA ADE SANUR

No. Identitas : 167114211780006

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. PERMATA FARRELLEEKISS

Dan atas Nama

Dalam Rangka pengadaan Pekerjaan Pembangunan Gedung Kantor Kepala Desa

Gunung Megang Luar Kecamatan Gunung Megang BLP Kabupaten Muara Enim
Tahun Anggaran 2021 dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN )

2. Akan Mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan professional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan

Apabila saya melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi, menerima sanksi pencatuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.

Muara Enim, 13 Juli 2021

CV. PERMATA FARRELLEEKISS

REZA ADE SANUR

Direktur