FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Munazir
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Fajar Sumatera
Alamat : Jl. Belibis No. 6 Gp. Ateuk Banda Aceh
Telepon/Fax : 085261818142
Email :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

Akte Pendirian CV. Fajar Sumatera Nomor : 33 Tanggal 12 Juni 2014 Notaris Erlina, SH.
M. Kn Banda Aceh.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedan dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : CV. Fajar Sumatera

2. Status Perusahaan √Pusat Cabang

3. Alamat : Jl. Belibis No. 6 Gp. Ateuk Banda Aceh

No. Telpon :
No. Fax :
E-mail :

4. Alamat Kantor Cabang :

No. Telpon :
No. Fax :
E-mail :

B. Ijin Usaha

No. IUJK : 1-018325-1171-001092

Masa berlaku ijin usaha : 31 Desember 2017
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Banda Aceh

C. Setifikat Badan Usaha

No. Reg SBU : 0-1171-07-128-1-01-018325

Tanggal : 06/03/2015
Masa berlaku ijin usaha : 05/03/2018
Instansi pemberi ijin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
D. Izin Lainnya

No. SITU : 503/4344/KPPTSP/2014

Tanggal : 14/07/2014
Masa berlaku ijin usaha : 14/07/2015
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Banda Aceh

E. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian CV. Fajar Sumatera

a. Nomor Akte : 33
b. Tanggal : 12/06/2014
c. Nama Notaris : Erlina, SH., M. Kn

2. Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas ( PT )

No Nama No. KTP Jabatan Dalam

Perusahaan
 2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan Dalam

Perusahaan

1 Munazir 1108123103840001 Direktur

2 Ilyas Sardi 1108123103850008 Wakil Direktur

G. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No.KTP Alamat Persentasi

1 Munazir 1108123103840001 Banda Aceh 50 %

2 Ilyas Sardi 1108123103850008 Banda Aceh 50 %

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 706336773-101.000

2. Bukti Perlunasan Pajak Tahun Terakhir SPT TAHUN 2014

Nomor /Tanggal 101.1100000292
Tanggal 05 Februari 2015

3. Laporan Bulanan PPH/PPN Tiga Bulan Terlampir

Nomor /Tanggal
H. Data Personil Inti
Tenaga Ahli/teknis yang diperlukan
NO Nama
1 2
1 Wendi Leo Heriawan, ST
2 Teuku Sadli, ST
3 Imran, A. Md
4 Munawar, A. Md
5 Anita, SE
6 Ir. Togar Hutapea
Pengalaman
Tingkat No. & Tahun
Tgl/bln/thn lahir Jabatan dalam Pekerjaan Kerja Profesi / Keahlian
Pendidikan Sertifikat/Ijazah
(tahun)
3 4 5 6 7 8
Ahli Teknik No. Reg SKA :
Plaju, 26/07/1970 S-I Teknik Sipil Site Manager 7
Lingkungan Madya 1.5.501.057.05.1012501
Juru Gambar No. Reg SKT :
Medan, 05/10/1975 S-I Teknik Sipil Draftman 7
Arsitektur 2.1.003.1.75.01.012327
No. Reg. SKT :
Janarata, 01/07/1970 S-I Teknik Sipil Surveyor 7 Juru Ukur
2.2.004.1.75.010317
D-III Teknk Pelaksana Perpipaan No. Reg SKT :
Batuphat, 10/07/1983 Pelaksana Lapangan 5
Sipil Air Bersih 2.5.011.1.75.01.010697
No. Ijazah :
Nicah Awe, 29/011983 S-I Ekonomi Tenaga Administrasi 5 Administrasi Proyek 2149/1005/EKA-
E.456/2006
No. Reg. SKA :
Laguboti, 05/07/1962 S-I Teknik Sipil Petugas K3 8 Ahli K3 Konstruksi
1.6.500.3.41.09017436
I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Status
Kapasitas output Merk dan Tahun
NO. Jenis Peralatan / Perlengkapan Jumlah Kondisi (%) Lokasi Sekarang Kepemilikan/D.
pada saat ini tipe Pembuatan
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                   
1 Dump Truck 4 M3 1 Unit 4 M3 Mitsubishi 2009/2008 90 Lhokseumawe SEWA

2 Katrol 1 Unit 1 Ton Deck 2008 90 Lhokseumawe SEWA

3 Genset 1 Unit 5 Kva Yamamoto 2009 90 Lhokseumawe SEWA

4 Pompa Air 1 Unit 1 L/dt Fujitsu 2009 90 Lhokseumawe SEWA

5 Trafo Las 1 Unit 2000 Watt Pabrikasi 2008 90 Lhokseumawe SEWA

6 Test Pump 1 Unit T. 15 atm Et 2009 90 Lhokseumawe SEWA

7 Peralatan Pipa 1 Unit Pabrikasi Pabrikasi 2009 90 Lhokseumawe SEWA

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
J. Data Pengalaman Perusahaan

Pem tugas/ Pejabat Pemb Komitmen K o n t r a k *) Tanggal Selesai Menurut

Nama Paket Bidang/ Sub  Lokasi Nama Alamat/Telp No/Tanggal Nilai(RP) Kontrak BA. Serah BA. Serah
No.
Pekerjan Bidang Terima Terima
(PHO) Terakhir
(FHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                   

Pemasangan
Jl. Stadion Tunas
Jaringan Pipa Lhokseu 04-KONT/PJJI/DAK-
1 SI008 Safaruddin, ST Bangsa No. 1 1.477.939.000,- 17/12/2013 12/12/2013
Air Bersih ND mawe LSM/IX/2013
Lhokseumawe
Comunal

3                
K. Data Pengalaman Perusahaan dalam 4 tahun terakhir (digunakan untuk penilaian SKP = 6 atau SKP = 1,2 N bagi paket pekerjaan
non kecil)

Pem tugas/ Pejabat Pemb Komitmen K o n t r a k *) Tanggal Selesai Menurut

Nama Paket Bidang/ Sub BA. Serah BA. Serah
No.
Pekerjan Bidang Terima Terima
 Lokasi Nama Alamat/Telp No/Tanggal Nilai(RP) Kontrak
(PHO) Terakhir
(FHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                   

Pemasangan
Jl. Stadion Tunas
Jaringan Pipa Lhokseu 04-KONT/PJJI/DAK-
1 SI008 Safaruddin, ST Bangsa No. 1 1.477.939.000,- 17/12/2013 12/12/2013
Air Bersih ND mawe LSM/IX/2013
Lhokseumawe
Comunal

3                
L. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Banda Aceh, 21 Februari 2012

CV. Budi Prima Sentosa

Tidak Ada FAHMI, ST

Direktur
M. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan dari Bank:

Nomor : 1081/DB/610/IV/2015

Tanggal : 20/04/2015

Nama Bank : Bank Aceh Cabang Syariah Banda Aceh

Nilai Dukungan : Rp. 200,000,000,- (Dua ratus juta rupiah)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Banda Aceh, 21 april 2015

CV. FAJAR SUMATERA

MUNAZIR
Direktur