PEKERJAAN :

PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG PENGADILAN NEGERI

SUMBAWA BARAT TAHAP I

TA. 2023

DISAMPAIKAN OLEH :
 FAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asmara Zulfa.,ST

Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 5271040104850003
Bertindak untuk : CV. WAZU UTAMA Konsultan
dan atas nama
Alamat : Jl Towuti II No 3B Tanjung Karang Permai
Sekarbela, Kota Mataram NTB
Telepon/Fax : (0370) 7509702
Email : wazu.utama@gmail.com

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung

Pengadilan Negeri Sumbawa Barat Tahap I pada POKMIL 2 2023 BAGIAN
PENGADAAN BARANG DAN JASA SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2023 dengan ini menyatakan bahwa :

1 Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2 Akan melaporkan kepada APIP APIP Inspektorat Jederal Kementerian Pekerjaan
Umum] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses
pengadaan ini;
3 Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4 Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Mataram, 24 February 2023

CV. WAZU UTAMA Konsultan

Asmara Zulfa.,ST
Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN PEKERJAAN :

PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG PENGADILAN NEGERI SUMBAWA

BARAT TAHAP I
TA. 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asmara Zulfa.,ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : CV. WAZU UTAMA Konsultan
dan atas nama
Alamat : Jl Towuti II No 3B Tanjung Karang Permai Sekarbela,
Kota Mataram NTB
Telepon/Fax : (0370) 7509702
Email : wazu.utama@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1 Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. WAZU
UTAMA Konsultan berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan Nomor : 86 Tanggal 19
December 2017 Notaris MARIA HERLINA, SH., M.Kn Reg. AHU-0063017-AH.01.15
Tahun 2019 Tanggal 22 Agustus 2019 dan Akte Perubahan Terakhir Nomor 17
tanggal 14 April 2022 Notaris MARIA HERLINA, SH., M.Kn Reg. AHU-0021841-
AH.01.16 Tahun 2022 Tanggal 19 April 2022

2 Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan
K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I”

3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;

5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6 Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;

7 Data-data saya/badan usaha yang saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1 Nama Badan Usaha : CV. WAZU UTAMA Konsultan

2 Status : X Pusat Cabang

3 Alamat Kantor Pusat : Jl Towuti II No 3B Tanjung Karang Permai

Sekarbela, Kota Mataram NTB
No. Telepon : (0370) 7509702
No. Fax : -
E-Mail : wazu.utama@gmail.com

4 Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha Jasa : a. Nomor : '201912-3020-2031-8094-024

Konstruksi / No Peroyek b. Tanggal : 8 Mei 2019
2. Masa berlaku izin usaha : Selama Menjalankan Usaha
3. Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Republik Indonesia Lembaga
Pengelola dan Penyelenggara OSS
4. Kualifikasi Usaha (KBLI) : 71102 Aktivitas Keinsinyuran Dan Konsultasi Teknis
YBDI

C. Sertifikat Badan Usaha

1. No. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 912030453057900040002

Jasa (SBU) b. Tanggal : 16 Desember 2022
2. Masa berlaku : 3 (Tiga) Tahun s.d 15 December 2025
3. Instansi penerbit : Pemerintah Republik Indonesia Lembaga
Pengelola dan Penyelenggara OSS
4. Klasifikasi : Jasa Konsultansi Konstruksi
5. Sub Klasifikasi/ Layanan : Jasa Rekayasa Konstruksi Bangunan Gedung
Hunian dan Non Hunian (RK001)
D. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang
dilelangkan)

1. Surat Izin TDP : a. Nomor : 23.07.3.71.03164

b. Tanggal : 27 Februari 2018
2. Masa berlaku : 27 Februari 2023
3. Instansi pemberi : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Mataram

1. Nomor Induk Berusaha (NIB) : a. Nomor : 9120304530579

b. Tanggal : 7 Mei 2019
2. Masa berlaku : Selama Menjalankan Usaha
3. Instansi pemberi : Pemerintah Republik Indonesia Lembaga
Pengelola dan Penyelenggara OSS

1. Izin Lokasi : a. Nomor : 9120304530579

b. Tanggal : 7 Mei 2019
2. Masa berlaku : Selama Menjalankan Usaha
3. Instansi pemberi : Pemerintah Republik Indonesia Lembaga
Pengelola dan Penyelenggara OSS

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 86
b. Tanggal : 19 Desember 2017
c. Nama Notaris : MARIA HERLINA, SH., M.Kn
d. Nomor Pengesahan : AHU-0063017-AH.01.15 Tahun 2019
Pengadilan
Tanggal : 22 Agustus 2019

2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir

a. Nomor : 17
b. Tanggal : 14 April 2022
c. Nama Notaris : MARIA HERLINA, SH., M.Kn
d. Nomor Pengesahan : AHU-0021841-AH.01.16 Tahun 2022
Pengadilan
Tanggal : 19 April 2022
F. Pengelola Badan Usaha
1. Komanditer
Jabatan dalam Badan
No Nama No. Identitas KTP
Usaha
1 M. Zainuddin 5201086102820001 Pesero Komanditer

2. 2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam Badan
No Nama No. Identitas KTP
Usaha

1 Asmara Zulfa.,ST 5271040104850003 Direktur Utama

2 M Ridho Islami,ST 5202031610890001 Direktur I

3 Ermayani,ST 5202026710900001 Direktur II

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No Nama No. Identitas Alamat Persentase

1 M. Zainuddin 5271040112580000 Jl Towuti II No 3 10%

Tanjung Karang
Permai
Sekarbela, Kota
Mataram NTB
2 Asmara Zulfa.,ST 5271040112580000 Jl Towuti II No 3B 80%
Tanjung Karang
Permai
Sekarbela, Kota
Mataram NTB
3 M Ridho Islami,ST 5202031610890001 Lendang Tengak 5%
Dusun Tampeng
Desa Mantang
Batukliang
Lombok Tengah
4 Ermayani,ST 5202026710900001 Bat Rurung Desa 5%
Barejulat
Kecamatan
Jonggat Lombok
Tengah
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 83.655.095.4-911.000 (Pusat)

: -
b. Bukti Laporan Pajak Tahun : Nomor : 22954406548223807221
Terakhir 2021 Tanggal : 07 April 2022
C. Bukti Laporan Pajak Tahun : Nomor : 75954406546213824311
Terakhir 2020 Tanggal : 24 April 2021
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Yang Mendukung

Kapasitas Tahun
Jenis Fasilitas / Peralatan / Lokasi Kepemilikan /
No. Jumlah atau Output Merk dan Tipe Pembuatan Kondisi
Perlengkapan Sekarang Dukungan Sewa
pada saat ini / Pembelian
1 2 3 4 5 7 8 9
I. Peralatan Kantor
1 Kantor 179 M2 Baik - 1984 Baik Mataram Milik Sendiri
2 Meja dan Kursi Tamu 1 Set Baik - 2019 Baik Mataram Milik Sendiri
3 Meja dan Kursi Kerja 3 Set Baik Olimpic, Chitose 2016 Baik Mataram Milik Sendiri
4 Meja dan Kursi Kerja 2 Set Baik Big Panel Furniture 2022 Baik Mataram Milik Sendiri
5 Meja Rapat 1 Set Baik - 2020 Baik Mataram Milik Sendiri
6 Kursi Kerja 10 Unit Baik Nappolly 2020 Baik Mataram Milik Sendiri
7 Filling Cabinet 1 Buah Baik Olimpic 2016 Baik Mataram Milik Sendiri
8 Rak Besi Arsip 1 Buah Baik - 2020 Baik Mataram Milik Sendiri
9 Jilid Spiral 1 Unit Baik Origin 2020 Baik Mataram Milik Sendiri

II. Peralatan Kerja

1 Telepon 1 Unit Baik Sahltel 2018 Baik Mataram Milik Sendiri
2 Wifi Telkom 1 Unit Baik Indihome 2018 Baik Mataram Milik Sendiri
3 Komputer PC 1 Unit Baik Intel Core i7-3770 CPU 340 Ghz 2020 Baik Mataram Milik Sendiri
4 Laptop Lenovo 1 Unit Baik Lenovo Ideapad 310 Core i5 2019 Baik Mataram Milik Sendiri
5 Laptop Asus 1 Unit Baik Laptop asus x200MA 2015 Baik Mataram Milik Sendiri
Laptop Asus VivoBook S14
6 Laptop Asus 1 Unit Baik 2022 Baik Mataram Milik Sendiri
X411UF
7 Laptop Thosiba 1 Unit Baik Thosiba Satelite K31 240E 2010 Baik Mataram Milik Sendiri
8 External Hardisk 1 Unit Baik Sagate HDD 1 TB 2019 Baik Mataram Milik Sendiri
9 External Hardisk 1 Unit Baik Samsung HDD 1 TB 2018 Baik Mataram Milik Sendiri
10 Printer A3 2 Unit Baik Canon PIXMA iX6770 2017 Baik Mataram Milik Sendiri
11 Printer A3 1 Unit Baik Canon PIXMA iX6770 2022 Baik Mataram Milik Sendiri
12 Printer A4 1 Unit Baik Canon IP 2770 2022 Baik Mataram Milik Sendiri
13 Printer Scanner 1 Unit Baik Canon PIXMA MX497 2017 Baik Mataram Milik Sendiri
 Kapasitas Tahun
Jenis Fasilitas / Peralatan / Lokasi Kepemilikan /
No. Jumlah atau Output Merk dan Tipe Pembuatan Kondisi
Perlengkapan Sekarang Dukungan Sewa
pada saat ini / Pembelian
1 2 3 4 5 7 8 9
III. Peralatan Lapangan
1 Kendaraan Roda 2 (Honda Blade) 1 Buah Baik Honda Blade 2008 Baik Mataram Milik Sendiri
2 Kendaraan Roda 2 (Honda Bead) 1 Buah Baik Honda Bead 2012 Baik Mataram Milik Sendiri
3 Kendaraan Roda 4 (Toyota Avanza) 1 Buah Baik Avanza 1300 G 2007 Baik Mataram Milik Sendiri
4 Roll Meter 1 Unit Baik - 2017 Baik Mataram Milik Sendiri
5 Meteran Laser 100 m 1 Unit Baik Deli DL4171 2022 Baik Mataram Milik Sendiri
6 Roll Meter Wi-Pro 1 Unit Baik Wi-Pro 2020 Baik Mataram Milik Sendiri
7 Meteran Dorong 1 Unit Baik Wi-Pro 2020 Baik Mataram Milik Sendiri
8 GPS 1 Unit Baik Garmin 2017 Baik Mataram Milik Sendiri
I. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

Pengalaman No Tahun
No. Nama Tgl/Bln/Thn Pendidikan Keahlian/Spesifikasi Kerja Ijazah Sertifikat/Ijazah
Lahir (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

A AHLI LINGKUNGAN
1 Asmara Zulfa.,ST 01 April 1985 S1 T. Lingkungan, Sekolah Tinggi Teknik Lingkungan Ahli T. Lingkungan 8 0102/2013 2013
Mataram

2 Ermayani.,ST 27 Oktober 1990 S1 T. Lingkungan, Sekolah Tinggi Teknik Lingkungan Ahli T. Lingkungan 7 0122/2014 2014
Mataram
B AHLI SIPIL

3 Asmadi Janwarman.,ST 01 Januari 1992 S1 T. Sipil, Universitas Cordova Indonesia, Sumbawa Ahli T. Sipil 4 08.02.02.IJ.2016025 2016

4 Heri Kurniawan,ST 21 April 1985 S1 T. Sipil Universitas Mataram , Mataram Ahli T. Sipil 10 28089/UN18/6/S1/2011 2011

D AHLI GEODESI
5 Rara Taranita.,ST 16/12/1991 S1 Teknik Geodesi, Institut Teknologi Nasional Malang Surveyor / Ahli T. 6 ITN-09046/T.G/S.1/II'14 2014
Geodesi
E TENAGA PENDUKUNG
6 Yunita Muliana.,SE 25 Juni 1994 S1 Akutansi, Universitas Mataram, Mataram Administrasi 5 41389/UN18/1/S1/2016 2016

7 Lini Supiani.,S.Si 04 Agustus 1994 S1 Kimia, Universitas Mataram, Mataram Surveyor / Administrasi 5 41281/UN18/7/S1/2016 2016

8 Taufikurahman 25 Juni 1986 SMK Negri Mataram, Mataram Surveyor / Administrasi 17 DN-23 Mk 0667505 2004
Data Pengalaman Perusahaan

Lokasi Pengguna Jasa Kontrak Nilai Sharing Tanggal Selesai Pekerjaan

No. Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / No. Nilai Kontrak BA. Serah Terima
No. Telp. Tanggal (Rp) % (Rp) Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

PEKERJAAN 2022
PERENCANAAN
1 Biaya Feasibility Study (FS) Kawasan Industri Hasil Lombok Dinas Perindustriaan dan Jalan Raden Puguh 027/61/ind/2022 99.779.000 99.779.000 06 Juni 2022 06 Juni 2022
Tembakau (KIHT) (DBHCHT) Tengah Perdagangan Kabupaten Komplek Kantor 22 April 2022
Lombok Tengah Bupati Gedung A
Lantai 2 Puyung

2 Biaya Roadmap Kawasan Industri Hasil Tembakau (KIHT) Lombok Dinas Perindustriaan dan Jalan Raden Puguh 027/64/ind/2022 99.996.500 99.996.500 06 Juni 2022 06 Juni 2022
(DBHCHT) Tengah Perdagangan Kabupaten Komplek Kantor 22 April 2022
Lombok Tengah Bupati Gedung A
Lantai 2 Puyung

3 Biaya Master Plan Kawasan Industri Hasil Tembakau Lombok Dinas Perindustriaan dan Jalan Raden Puguh 027/58/ind/Perindag 99.996.500 99.996.500 26 September 2022 26 September 2022
(KIHT) (DBHCHT) Tengah Perdagangan Kabupaten Komplek Kantor 28 Juli 2022
Lombok Tengah Bupati Gedung A
Lantai 2 Puyung

4 Jasa Konsultan Perencanaan (Paket VIII) Lombok Timur Dinas Pendidikan dan Jalan Profesor moh. 48/PPK/4.01.09/008/Perc.DAK-SMP/2022 64.900.000 64.900.000 10 Maret 2022 10 Maret 2022
Kebudayaan Kabupaten Yamin SH no 65 07 Januari 2022
Lombok Timur Selong

5 Jasa Konsultan Perencanaan (Paket XV) Lombok Timur Dinas Pendidikan dan Jalan Profesor moh. 90/PPK/4.01.09/015/Perc.DAK-SMP/2022 51.900.000 51.900.000 10 Maret 2022 10 Maret 2022
Kebudayaan Kabupaten Yamin SH no 65 07 Januari 2022
Lombok Timur Selong

6 DED Penataan Bangunan dan Lingkungan Kab Sumbawa Dinas Pekerjaan Umum dan 601/039/SPK/CK/DPUPR/2022 99.450.000 99.450.000 21 April 2022 21 April 2022
dan Sumbawa Penataan Ruang Provinsi Jalan Majapahit no
21 Februari 2022
Barat Nusa Tenggara Barat 8 Mataram

PENGAWASAN
1 Pengawasan Penambahan Ruang Kuliah Fusa Mataram Kementrian Agama 759.E/Un.12/DIPA.PPK/07/2022 5.950.000 5.950.000 16 Agustus 2022 16 Agustus 2022
Jalan Gajah Mada
Universitas Islam Negeri (UIN) 18 Juli 2022
No.100 Mataram
Mataram

2 Pengawasan Pembuatan Interior Ruang Dekan FTK Mataram Kementrian Agama 2048/Un.12/DIPA.PPK/11/2022 11.200.000 11.200.000 06 Desember 2022 06 Desember 2022
Jalan Gajah Mada
Universitas Islam Negeri (UIN) 07 November 2022
No.100 Mataram
Mataram

3 Pengawasan Renovasi Pasad Depan Gedung Layanan Mataram Kementrian Agama 1197/Un.12/DIPA.PPK/10/2022 14.950.000 14.950.000 09 Desember 2022 09 Desember 2022
Jalan Pendidikan
Pascasarjana Universitas Islam Negeri (UIN) 26 Oktober 2022
No.35 Mataram
Mataram

4 Pengawasan Pembuatan Interior Ruang Ujian Disertasi S3 Mataram Kementrian Agama 673.B/Un.12/DIPA.PPK/06/2022 14.950.000 14.950.000 11 Agustus 2022 11 Agustus 2022
Jalan Pendidikan
Universitas Islam Negeri (UIN) 28 Juni 2022
No.35 Mataram
Mataram
 Lokasi Pengguna Jasa Kontrak Nilai Sharing Tanggal Selesai Pekerjaan
No. Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / No. Nilai Kontrak BA. Serah Terima
No. Telp. Tanggal (Rp) % (Rp) Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5 Pengawasan Pembuatan Loket dan Penataan Ruang Mataram Kementrian Agama 2048.B/Un.12/DIPA.PPK/11/2022 13.200.000 13.200.000 06 Desember 2022 06 Desember 2022
Jalan Gajah Mada
Kelas Gedung B dan FTK Universitas Islam Negeri (UIN) 07 November 2022
No.100 Mataram
Mataram

6 Pengawasan Penataan Tempat Parkir Fusa Mataram Kementrian Agama 2079/Un.12/DIPA.PPK/11/2022 17.950.000 17.950.000 13 Desember 2022 13 Desember 2022
Jalan Gajah Mada
Universitas Islam Negeri (UIN) 14 November 2022
No.100 Mataram
Mataram

7 Pengawasan Pembuatan Interior Ruang Kelas S3 Mataram Kementrian Agama 980/Un.12/DIPA.PPK/09/2022 7.464.000 7.464.000 06 Oktober 2022 06 Oktober 2022
Jalan Pendidikan
Universitas Islam Negeri (UIN) 07 September 2022
No.35 Mataram
Mataram

PEKERJAAN 2021
PERENCANAAN
1 Perencanaan Standarisasi Outlet (STO) Interior dan Lombok, Bali PT. Pegadaiaan (Persero) Jl Kramat Raya 162 200/00048.02/2021 94.722.000 94.722.000 20 Agustus 2021 20 Agustus 2021
Exterior Kantor Vabang dan UPC Kamwil VII Denpasar PT dan NTT Jakarta Pusat 07 Juli 2021
Pegadaiaan (Persero)

2 Paket 1 Penyusunan UKL-UPL Lombok Timur Dinas Pekerjaan Umum dan Jalan TGH Zainuddin 908/613.a/KPA/Pb-JI/PU-AIR/2021 89.540.000 100% 89.540.000 25 November 2021 25 November 2021
Penataan Ruang Kabupaten Abdul Majid No 110 27 Oktober 2021
Lombok Timur Selong

3 Pekerjaan Jasa Konsultan Perencana Pembangunan Kota Mataram Kementerian Kelautan dan Jalan Medan 1817/DJPDSPKP.0/PL.420/IV/2021 74.888.000 100% 74.888.000 12 Mei 2021 12 Mei 2021
Sentra Kuliner di Kota Mataram Perikanan Dorektorat Merdeka Timur 16 13 April 2021
Jenderal Penguatan Daya Jakarta
Saing Produk Kelautan Dan
Perikanan

4 Pembuatan Gambar Kerja (DED) Bangunan Pusat Lombok Dinas Koperasi dan UKM 027/73/SPK/X/2021 50.000.000 100% 50.000.000 15 Desember 2021 15 Desember 2021
Layanan Usaha Terpadu (Neo-Plut) Tematik Pariwisata Tengah Kabupaten Lombok Tengah Jalan Raden Puguh
25 Oktober 2021
Lombok Tengah Puyung

5 Konsultan Perencanaan Pembangunan Rumah Dinas Lombok Dinas Kesehatan Kabupaten Jalan Basuki V.2/PPK-SEK/FSK/DIKES/2021 20.000.000 100% 20.000.000 25 Mei 2021 25 Mei 2021
Puskesmas Pringgarata Tengah Lombok Tengah Rahmat No.11 26 April 2021
Praya

6 Perencanaan Rehab Gedung dan Bangunan Rumah Kota Mataram Pemerintah Kota Mataram Jl. Pejanggik No.16 04/Renc.Rhb-RJ.Wk/PPK-UM/I/2021 10.440.000 100% 13.950.000 10 Februari 2021 10 Februari 2021
Jabatan Wakil Walikota Mataram Sekretariat Daerah 27 Januari 2021

7 Perencanaan Pembangunan Pagar dan Selasar Kota Mataram Pemerintah Kota Mataram Jl. Pejanggik No.16 04/Renc.PS-RJ.Wk/PPK-UM/I/2021 10.440.000 100% 10.440.000 10 Februari 2021 10 Februari 2021
Penghubung Rumah Jabatan Wakil Walikota Mataram Sekretariat Daerah 27 Januari 2021

8 Belanja jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur-Jasa Lombok Barat Badan Layanan Umum Jalan Ahmad Yani 5.7/KPA-RSUDAMN/PL/II/2021 3.900.000 100% 3.900.000 25 Februari 2021 25 Februari 2021
Arsitektur Lainnya-Konsultan Perencana TPS Domestik Daerah Lombok Barat RSUD No. 69 Narmada 11 Februari 2021
Awet Muda Narmada

9 Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur-Jasa Lombok Barat Badan Layanan Umum Jalan Ahmad Yani 8.7/KPA-RSUDAMN/PL/III/2021 4.100.000 100% 4.100.000 01 April 2021 01 April 2021
Arsitektur Lainnya-Konsultan Perencana TPS B3 Daerah Lombok Barat RSUD No. 69 Narmada 18 Maret 2021
Awet Muda Narmada

10 Perencanaan Penataan Interior dan Pengecatan Kota Mataram Pemerintah Kota Mataram Jl. Pejanggik No.16 04/Renc.Intr-RJ.Wk/PPK-UM/I/2021 10.440.000 100% 10.440.000 10 Februari 2021 10 Februari 2021
Rumah Jabatan Wakil Walikota Mataram Sekretariat Daerah
 Lokasi Pengguna Jasa Kontrak Nilai Sharing Tanggal Selesai Pekerjaan
No. Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / No. Nilai Kontrak BA. Serah Terima
No. Telp. Tanggal (Rp) % (Rp) Pekerjaan
1 2
Perencanaan Penataan Interior dan Pengecatan 3
Kota Mataram 4
Pemerintah Kota Mataram 5
Jl. Pejanggik No.16 6 7 8 9 10 11
Rumah Jabatan Wakil Walikota Mataram Sekretariat Daerah 27 Januari 2021

11 Stage Floor Podium Lombok PT. MGPA Nusantara Jaya LOT WG-4 Kawasan 005/PO/DIR/MGPANJ/X/2021 126.060.000 100% 126.060.000 24 Oktober 2021 24 Oktober 2021
Tengah Ekonomi Khusus 22 Oktober 2021
Mandalika Kuta
Pujut
12 Jasa Konsultansi Perencanaan Renovasi Gedung Denpasar, Bali Pangkalan TNI AU I Gusti Denpasar, Bali SPK/1/VIII/2021 6.534.000 100% 6.534.000 24 Agustus 2021 24 Agustus 2021
Ngurah Rai 18 Agustus 2021

13 Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor Kota Mataram Badan Perencanaan Jl. Flamboyan No.2 027/1329/01-Bappeda 36.110.000 100% 36.110.000 23 Februari 2021 23 Februari 2021
Pembangunan, Penelitian 25 Januari 2021
dan Pengembangan Daerah

14 Perencanaan Penataan Ruang Kajian Keagamaan Kampus 2 UIN Kementrian Agama Republik Jl. Pendidikan No.35 674/Un.12/DIPA/05/2021 5.955.000 100% 5.955.000 04 Juni 2021 04 Juni 2021
Mataram Indonesia Universitas Islam 06 Mei 2021
Negeri Mataram (UIN)
Mataram

15 Perencanaan Pembuatan Ruang Kepala Biro Kampus 2 UIN Kementrian Agama Republik Jl. Pendidikan No.35 629/Un.12/DIPA/04/2021 14.945.000 100% 14.945.000 25 Mei 2021 25 Mei 2021
Mataram Indonesia Universitas Islam 26 April 2021
Negeri Mataram (UIN)
Mataram

16 Konsultasi Penyusunan Rencana Pengaturan Rute Kota Mataram Dinas Lingkungan Hidup Kota Jalan Sandubaya 025/PPK-KPRPRPS/DLH/V/2021 97.955.000 100% 97.955.000 24 Agustus 2021 24 Agustus 2021
Pengangkutan Sampah Mataram No.86 27 Mei 2021

17 Pembuatan Dokumen Studi Kelayakan Rancangan Lombok Dinas Koperasi dan UKM 027/76/SPK/X/2021 50.000.000 100% 50.000.000 15 Desember 2021 15 Desember 2021
Pusat Layanan Usaha Terpadu (Neo-Plut) Tematik Tengah Kabupaten Lombok Tengah Jalan Raden Puguh
25 Oktober 2021
Pariwisata Lombok Tengah Puyung

18 Perencanaan Penyediaan Prasarana Air Bersih Dan IPAL Kota Mataram Dinas Kesehatan Rumah Sakit 027/30/SPK/RSM/IV/2021 99.817.750 100% 99.817.750 20 Mei 2021 20 Mei 2021
(DID) Mata Nusa Tenggara Barat Jalan Harimau No.
05 April 2021
01 Mataram

19 Konsultan Review Perencanaan Kegiatan Air Minum DID Lombok Barat Dinas Pekerjaan Umum dan Jl. Soekarno-Hatta 027/10/PPK-PRC. AIR MINUM DID/PUTR-LB/04/2021 9.985.000 100% 9.985.000 01 April 2021 01 April 2021
Penataan Ruang Kabupaten Giri Menang 18 Maret 2021
Lombok Barat

20 Perencanaan Air Minum Lombok Barat Dinas Pekerjaan Umum dan Jl. Soekarno-Hatta027/06/PPK-PRC. AIR MINUM/APBD-P/PUTR-LB/04/2021 24.890.000 100% 24.890.000 11 November 2021 11 November 2021
Penataan Ruang Kabupaten Giri Menang 02 November 2021
Lombok Barat

PENGAWASAN
1 Belanja jasa Konsultansi Pengawasan Arsitektur-Jasa Lombok Barat Badan Layanan Umum Jalan Ahmad Yani 10.7/KPA-RSUDAMN/PL/IV/2021 2.900.000 100% 2.900.000 09 Mei 2021 09 Mei 2021
Arsitektur Lainnya-Konsultan Pengawasan TPS B3 Daerah Lombok Barat RSUD No. 69 Narmada 10 April 2021
Awet Muda Narmada

2 Belanja jasa Konsultansi Pengawasan Arsitektur- Lombok Barat Badan Layanan Umum Jalan Ahmad Yani 7.7/KPA-RSUDAMN/PL/III/2021 2.400.000 100% 2.400.000 14 April 2021 14 April 2021
Konsultan Pengawas TPS Domestik Daerah Lombok Barat RSUD No. 69 Narmada 18 Maret 2021
Awet Muda Narmada

3 Jasa Konsultan Pengawasan Kegiatan Kontraktural Kabupaten Dinas Kesehatan Pemerintah Jalan Soekarno 04.02/sok.Kons-DAK/DIKESIV/2021 89.555.000 100% 89.555.000 22 Desember 2021 22 Desember 2021
Bima Kabupaten Bima Hatta Komplek
Pemda Kab. Bima
 Lokasi Pengguna Jasa Kontrak Nilai Sharing Tanggal Selesai Pekerjaan
No. Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / No. Nilai Kontrak BA. Serah Terima
No. Telp. Tanggal (Rp) % (Rp) Pekerjaan
1 Jasa Konsultan Pengawasan2 Kegiatan Kontraktural 3
Kabupaten 4 Pemerintah
Dinas Kesehatan Jalan Soekarno
5 6 7 8 9 10 11
Bima Kabupaten Bima Hatta Komplek 11 Juni 2021
Pemda Kab. Bima

4 Jasa Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Gedung Kota Mataram Kepolisian Negara Republik Jl Langko 64 SPK/450/VII/LPG 4/2021 77.737.000 100% 77.737.000 01 Desember 2021 01 Desember 2021
Rumah Sakit 3 Lantai Tahap III Ruang Spesialis, Medical Indonesia Daerah Nusa Mataram 15 Juli 2021
Check UP, dan Ruang Perawatan VIP Rumkit Tenggara Barat
Bhayangkara Mataram Anggaran BLU TA 2021

5 Pengawasan Penataan Interior dan Pengecatan Rumah Kota Mataram Pemerintah Kota Mataram Jl. Pejanggik No.16 04/Was.Intr-RJ.Wk/PPK-UM/III/2021 7.450.000 100% 7.450.000 14 April 2021 14 April 2021
Jabatan Wakil Walikota Mataram Sekretariat Daerah 01 Maret 2021

6 Pengawasan Pembangunan Pagar dan Selasar Kota Mataram Pemerintah Kota Mataram Jl. Pejanggik No.16 04/Was.PS-RJ.Wk/PPK-UM/III/2021 7.450.000 100% 7.450.000 29 April 2021 29 April 2021
Penghubung Rumah Jabatan Wakil Walikota Mataram Sekretariat Daerah 01 Maret 2021

7 Pengawasan Rehab Gedung dan Bangunan Rumah Kota Mataram Pemerintah Kota Mataram Jl. Pejanggik No.16 04/Was.Rhb-RJ.Wk/PPK-UM/III/2021 9.950.000 100% 9.950.000 29 April 2021 29 April 2021
Jabatan Wakil Walikota Mataram Sekretariat Daerah 01 Maret 2021

8 Pengawasan Rehabilitasi Gedung Kantor Kota Mataram Badan Perencanaan Jl. Flamboyan No.2 027/1344/01-Bappeda 21.070.000 100% 21.070.000 21 April 2021 21 April 2021
Pembangunan, Penelitian 08 Maret 2021
dan Pengembangan Daerah

9 Pengawasan Penembokan Pustu Bajur Lombok Barat Dinas Kesehatan Kabupaten Jl. Gatot Subroto 9.6/KPA-SDK/DID/P2/V/2021 17.330.000 100% 17.330.000 02 Juli 2021 02 Juli 2021
Lombok Barat Gerung 20 Mei 2021

10 Pengawasan Pembuatan Sentra Ekonomi UIN Mataram Kampus 2 UIN Kementrian Agama Republik Jl. Gajah Mada 1073/Un.12/DPA/08/2021. 74.890.000 100% 74.890.000 27 November 2021 27 November 2021
Mataram Indonesia Universitas Islam No100 Mataram 20 Agustus 2021
Negeri Mataram (UIN)
Mataram

11 Jasa Konsultan Pengawasan Paket VI (DAK Penugasan) Lombok Barat Dinas Pekerjaan Umum dan Jalan Soekarno 027/10/P2.15/PPK.PL.KONS.DAK/PUTR.SDA.LB/2021 99.233.000 100% 99.233.000 19 Oktober 2021 19 Oktober 2021
Penataan Ruang Kabupaten Hatta Giri Menang 24 Maret 2021
Lombok Barat

12 Jasa Konsultan Pengawasan Paket II (DAK TRANSDES) Lombok Barat Dinas Pekerjaan Umum dan Jalan Soekarno- 027/66/ppk-pemb.jln/bm/03/2021 99.190.000 100% 99.190.000 14 Juli 2021 14 Juli 2021
Penataan Ruang Kabupaten Hatta Giri Menang 17 Maret 2021
Lombok Barat

13 Konsultan Pengawasan Paket 1 Lombok Barat Dinas Pekerjaan Umum dan Jalan Soekarno-027/10/PPK-KSLT PENGAWASAN PAKET I/PUTR/LB/ 04/2021 7.490.000 100% 7.490.000 20 Agustus 2021 20 Agustus 2021
Penataan Ruang Kabupaten Hatta Giri Menang 22 Juli 2021
Lombok Barat

PEKERJAAN 2020
PERENCANAAN

1 Pembuatan Master Plan RSI "Siti Hajar" Mataram Kota Mataram Rumah Sakit Siti Hajar YI/IA/XII/2020 29.000.000 100% 29.000.000 04 Januari 2021 04 Januari 2021
Jl Catur Warga
Mataram 21 Desember 2020
Mataram

2 Perencanaan Pembangunan Puskesmas Banyumulek Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Jl Gatot Subroto, 01.6/PPK-DAK.AFIRM/DIKES/P1/III/2020 99.780.000 100% 99.780.000 07 Mei 2020 07 Mei 2020
(DAK AFIRMASI) Lombok Barat Lombok Barat Gerung, Kabupaten 09 Maret 2020
lombok Barat

3 Konsultan Perencanaan Pemagaran UPT Unit Tranfusi Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Jl Basuki Rahmat 14.1/PPK/PRC-UTD/DIKES/2020 7.000.000 100% 7.000.000 09 Juni 2020 09 Juni 2020
Darah (UTD) Lombok Lombok Tengah Praya Kabupaten 04 Mei 2020
Tengah lombok Tengah
 Lokasi Pengguna Jasa Kontrak Nilai Sharing Tanggal Selesai Pekerjaan
No. Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / No. Nilai Kontrak BA. Serah Terima
Konsultan Perencanaan Pemagaran UPT Unit Tranfusi Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Jl Basuki Rahmat
No. Telp. Tanggal (Rp) % (Rp) Pekerjaan
1 Darah (UTD) 2 Lombok
3 Lombok4Tengah Praya Kabupaten
5 6 7 8 9 10 11
Tengah lombok Tengah

4 Konsultan Perencanaan Rehabilitasi Ringan Pustu Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Jl Basuki Rahmat 15.1/PPK/PRC-PUSTU/DIKES/2020 3.500.000 100% 3.500.000 18 Mei 2020 18 Mei 2020
Bilabante Lombok Lombok Tengah Praya Kabupaten 28 April 2020
Tengah lombok Tengah

5 Konsultan Perencanaan Rehabilitasi Polindes Peresak Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Jl Basuki Rahmat 17.1/PPK/PRC-POLINDES/DIKES/2020 3.600.000 100% 3.600.000 18 Mei 2020 18 Mei 2020
Lombok Lombok Tengah Praya Kabupaten 28 April 2020
Tengah lombok Tengah

6 Konsultan Perencanaan Rehabilitasi Ringan Pustu Lantan Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Jl Basuki Rahmat 16.1/PPK/PRC-PUSTU/DIKES/2020 4.400.000 100% 4.400.000 18 Mei 2020 18 Mei 2020
Lombok Lombok Tengah Praya Kabupaten 28 April 2020
Tengah lombok Tengah

7 Peningkatan Pembangunan Sarana dan Prasana Kabupaten Dinas Pemuda Dan Olahraga Jl Penas IX Dasan 560/048/PA-SPK/DISPORA/IV/2020 10.000.000 100% 10.000.000 21 April 2020 21 April 2020
Olahraga Lombok Barat Kabupaten Lombok Barat Geres Gerung, 06 April 2020
Kabupaten Barat

8 Belanja jasa Konsultasi Pendataan KARHUTLA Kabupaten Dinas Lingkungan Hidup Jl Lingkar Gondang 027/104/SPK/PPK-DLH-PKP/16.03/2020 29.900.000 100% 29.900.000 29 September 2020 29 September 2020
Lombok Utara Perumahan dan Kawasan Timur, Kabupaten 01 Juli 2020
Permukiman Kabupaten lombok Utara
Lombok Utara

9 Penyusunan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Kabupaten CV Alam Megah Jaya Jl Suranadi No 45 05/SPK/UKL-UPL/VIII/2020 25.000.000 100% 25.000.000 17 September 2020 17 September 2020
Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL- Lombok Barat Desa Selat Kec. 19 Agustus 2020
UPL) Kegiatan Gudang Produksi Air Minum Dalam Narmada,
Kemasan Kabupaten Barat

10 Jasa Penelitiaan Kualitas Lingkungan (Kualitas Tanah) Dinas Lingkungan Hidup Jl Lingkar Gondang 027/24/SPK/PPK-DLH-PKP/19.03/2020 29.900.000 100% 29.900.000 27 April 2020 27 April 2020
Kabupaten
Perumahan dan Kawasan Timur, Kabupaten 13 Februari 2020
Lombok Utara
Permukiman Kabupaten lombok Utara
Lombok Utara

11 Jasa Penelitiaan Kualitas Lingkungan (Kualitas Air) Dinas Lingkungan Hidup Jl Lingkar Gondang 027/23/SPK/PPK-DLH-PKP/19.03/2020 29.900.000 100% 29.900.000 27 April 2020 27 April 2020
Kabupaten
Perumahan dan Kawasan Timur, Kabupaten 13 Februari 2020
Lombok Utara
Permukiman Kabupaten lombok Utara
Lombok Utara

12 Jasa Penelitiaan Kualitas Lingkungan (Kualitas Udara) Dinas Lingkungan Hidup Jl Lingkar Gondang 027/25/SPK/PPK-DLH-PKP/19.03/2020 29.900.000 100% 29.900.000 27 April 2020 27 April 2020
Kabupaten Perumahan dan Kawasan Timur, Kabupaten 13 Februari 2020
Lombok Utara Permukiman Kabupaten lombok Utara
Lombok Utara

13 Jasa Konsultasi Pendataan dan Penyusunan Indeks Kota Mataram Dinas Pemberdayaan Jl Pejanggik No 16 027/201.b/DP3A/X/2020 24.924.000 100% 24.924.000 11 Desember 2020 11 Desember 2020
Pembangunan Gender (IPG) Perempuan Dan Anak (DP3A Mataram Gedung 15 Oktober 2020
Utara Lantai 2

14 Jasa Konsultasi Pendataan dan Penyusunan Indeks Kota Mataram Dinas Pemberdayaan Jl Pejanggik No 16 027/201.b/DP3A/X/2020 24.924.000 100% 24.924.000 11 Desember 2020 11 Desember 2020
Pemberdayaan Gender Perempuan Dan Anak (DP3A Mataram Gedung 15 Oktober 2020
Utara Lantai 2
 Lokasi Pengguna Jasa Kontrak Nilai Sharing Tanggal Selesai Pekerjaan
No. Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Dinas Pemberdayaan
Nama Alamat / No. Nilai Kontrak BA. Serah Terima
Perempuan Dan Anak (DP3A No. Telp. Tanggal (Rp) % (Rp) Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

15 Pengukuran dan Pengembangan Embung Lokasi Kab. Kab Lombok Dinas Pekerjaan Umum dan Jl Majapahit No 8 250/SPK/BSDA.P.LBK/DPUR/2020 99.990.000 100% 99.990.000 19 November 2020 19 November 2020
Lobar dan KLU Barat dan Penataan Ruang Balai Mataram Tlp 0370 21 Oktober 2020
Kab.Lombok Pengelolaan Sumber Daya Air 634479
Uutara Pulau Lombok

16 Pengukuran dan Pengembangan Embung Lokasi Kab. Kab Lombok Dinas Pekerjaan Umum dan Jl Majapahit No 8 410/SPK/BSDA.P.LBK/DPUR/2020 99.990.000 100% 99.990.000 24 November 2020 24 November 2020
Lotim 2 Timur Penataan Ruang Balai Mataram Tlp 0370 26 Oktober 2020
Pengelolaan Sumber Daya Air 634479
Pulau Lombok

PENGAWASAN

1 Pengawasan Pembangunan Puskesmas Dasan Tapen Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Jl Gatot Subroto, 02.6/PPK-DAK.AFIRM/DIKES/P2/VII/2020 98.000.000 100% 98.000.000 16 Desember 2020 16 Desember 2020
(DAK AFIRMASI) Lombok Barat Lombok Barat Gerung, Kabupaten 20 Juli 2020
lombok Barat

2 Pengawasan Rehabilitasi Rumah Dinas dan Gudang Komplek Polda 54.c /KONTRAK/PPK-15.09/PRM/IX/2020 74.580.000 100% 74.580.000 31 Desember 2020 31 Desember 2020
Logistik Polda NTB NTB Dinas Perumahan Dan Jl Majapahit No 16
03 September 2020
Permukiman Provinsi Nusa Mataram
Tenggara Barat

3 Pengawasan Rehab Gedung Kantor Dinas Tenaga Kerja Kota Mataram Pemerintah Kota Mataram Jl. Gajah Mada 02/SPK-PENGAWASAN/Disnaker/XI/2020 2.950.000 100% 2.950.000 10 Desember 2020 10 Desember 2020
Kota Mataram Sekretariat Daerah 11 November 2020

4 Pengawasan Pembuatan Pagar Keliling Rektorat Kampus 2 UIN Kementrian Agama Republik Jl.Pendidikan No.35 1990.D/Un.12/DIPA/10/2020 9.955.000 100% 9.955.000 10 Desember 2020 10 Desember 2020
Mataram Indonesia Universitas Islam 12 Oktober 2020
Negeri Mataram (UIN)
Mataram

5 Pengawasan Pembangunan Gudang Kampus 2 UIN Kementrian Agama Republik Jl.Pendidikan No.35 1990.BUn.12/DIPA/10/2020 7.945.000 100% 7.945.000 25 November 2020 25 November 2020
Mataram Indonesia Universitas Islam 12 Oktober 2020
Negeri Mataram (UIN)
Mataram

PEKERJAAN 2019
PERENCANAAN
Konsultan Perencanaan Penataan Halaman Puskesmas Desa Mujur 10 Oktober 2019
1 Jl Basuki Rahmat 33.1/PPK/APBDP/DIKES/2019 4.988.000 100% 4.988.000 10 Oktober 2019
Mujur kec. Praya Dinas Kesehatan Kabupaten
Praya Kabupaten 25 September 2019
Timur Lombok Lombok Tengah
lombok Tengah
Tengah

Konsultan Perencanaan Penataan Halaman Puskesmas Desa Batujai

2 Jl Basuki Rahmat 31.1/PPK/APBDP/DIKES/2019 4.500.000 100% 4.500.000 10 Oktober 2019
kec. Praya Dinas Kesehatan Kabupaten 10 Oktober 2019
Batujai Praya Kabupaten 25 September 2019
Barat Lombok Lombok Tengah
lombok Tengah
Tengah

Konsultan Perencanaan Penembokan/Pemagaran Desa Bagu

3 Jl Basuki Rahmat 26.1/PPK/APBDP/DIKES/2019 4.500.000 100% 4.500.000 19 Agustus 2019
kec. Dinas Kesehatan Kabupaten 19 Agustus 2019
Puskesmas Bagu Praya Kabupaten 5 Agustus 2019
Pringgarata Lombok Tengah
lombok Tengah
Lombok

4 Konsultan Perencanaan Pembangunan Ruang bersalin Jl Basuki Rahmat 08.1/PPK/DIKES/2019 8.717.000 100% 8.717.000 24 April 2019 24 April 2019
Puskesmas Teruwai (DAK DASAR) Desa Truwai Dinas Kesehatan Kabupaten
Praya Kabupaten 17 April 2019
kec.Pujut Lombok Tengah
lombok Tengah
 Lokasi Pengguna Jasa Kontrak Nilai Sharing Tanggal Selesai Pekerjaan
No. Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / No. Nilai Kontrak BA. Serah Terima
No. Telp. Tanggal (Rp) % (Rp) Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5 Perencanaan Rehab Sedang Puskesmas Tanak Beak Jl Basuki Rahmat 007.3/PPK-SEK/DAK/DIKES/2019 18.700.000 100% 18.700.000 16 Mei 2019 16 Mei 2019
(DAK DASAR) Lombok Dinas Kesehatan Kabupaten
Praya Kabupaten 11 Maret 2019
Tengah Lombok Tengah
lombok Tengah

6 Perencanaan Rekonstruksi Pustu Labuhan POH Jl Gatot Subroto 07.6/PPK-DBHCHT/DIKES/P1/II/2019 32.240.000 100% 32.240.000 28 Maret 2019 28 Maret 2019
Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten
Gerung Kabupate 28 Februari 2019
Lombok Barat Lombok Barat
Lombok Barat

7 Perencanaan Rehabilitasi Sedang Pustu Jagaraga Jl Gatot Subroto 10.6/PPK-DBHCHT/DIKES/P1/III/2019 13.880.000 100% 13.880.000 28 Maret 2019 28 Maret 2019
Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten
Gerung Kabupate 15 Maret 2019
Lombok Barat Lombok Barat
Lombok Barat

8 Perencanaan Rehabilitasi Sedang Pustu Gegerung Jl Gatot Subroto 09.6/PPK-DBHCHT/DIKES/P1/III/2019 13.930.000 100% 13.930.000 28 Maret 2019 28 Maret 2019
Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten
Gerung Kabupate 15 Maret 2019
Lombok Barat Lombok Barat
Lombok Barat

9 Pengadaan Jasa Konsultasi Perencanaan Penataan Lombok Barat Dinas Kependudukan dan Jl. Jenderal 027/07/Kons.Perenc/Dukcapil/2019 7.300.000 100% 7.300.000 27 Februari 2019 27 Februari 2019
Halaman Kantor ( Pemasangan Paping Blockdan Pencatatan Sipil Kabupaten Sudirman Dasan 29 Januari 2019
Penembokan) Lombok Barat Geres (0370)681097

10 Perencanaan Pembangunan Kuliner Pusuk, Desa Pusuk Lombok Barat Dinas Perindustrian dan Jl. Jenderal 027/04/PPK/Pernc.Kuliner Pusuk/Perindag/I/2019 19.300.000 100% 19.300.000 26 Februari 2019 26 Februari 2019
Lestari kec. Batulayar Perdagangan Kabupaten Sudirman Dasan 29 Januari 2019
Lombok Barat Geres (0370)681158

11 Perencanaan Pembangunan Sumur Bor Puskesmas Batu Desa Batu Jl Basuki Rahmat 09.1/PPK/DIKES/2019 9.999.000 100% 9.999.000 16 Mei 2019 16 Mei 2019
Nyala (DAK DASAR) Dinas Kesehatan Kabupaten 17 April 2019
Nyala kec. Praya Kabupaten
Lombok Tengah
Praya Tengah lombok Tengah

Jl Pejangik No 16
12 Konsultansi Pendataan dan Penyusunan Indeks Dinas Pemberdayaan 027/176/DP3A/X/2019 24.975.000 100% 24.975.000 11 Desember 2019
Mataram Gedung 11 Desember 2019
Pembangunan Gender (IPG) Kota Mataram Perempuan dan Perlindungan 16 Oktober 2019
Utara Lantai II
Anak (DP3A)
Walikota

Jl Pejangik No 16
13 Konsultansi Pendataan dan Penyusunan Indeks Dinas Pemberdayaan 027/176/DP3A/X/2019 34.434.000 100% 34.434.000 11 Desember 2019
Mataram Gedung 11 Desember 2019
Deplopmen Gender (IDG) Kota Mataram Perempuan dan Perlindungan 16 Oktober 2019
Utara Lantai II
Anak (DP3A)
Walikota

14 Konsultansi Perencanaan Paket IV Tahun 2019 Lombok Timur Dinas Perumahan dan Jl Prof Moh Yamin, 908/PPK/Perencanaan_PRD/Perkim/01.d/2019 49.880.000 100% 49.880.000 10 Oktober 2019 10 Oktober 2019
Kawasan Permukiman SH Komplek Kantor 25 September 2019
Kabupaten Lombok Timur Bupati Blok E Lantai
IV Selong

PENGAWASAN

1 Konsultan Pengawasan Penataan Halaman Puskesmas Desa Mujur Jl Basuki Rahmat 41.1/PPK/APBDP/DIKES/2019 3.900.000 100% 3.900.000 21 Desember 2019
Dinas Kesehatan Kabupaten 21 Desember 2019
Mujur kec. Praya Praya Kabupaten 4 November 2019
Lombok Tengah
Timur Lombok lombok Tengah

Konsultan Pengawasan Penataan Halaman Puskesmas Desa Batujai

2 Jl Basuki Rahmat 39.1/PPK/APBDP/DIKES/2019 3.500.000 100% 3.500.000 21 Desember 2019
kec. Praya Dinas Kesehatan Kabupaten 21 Desember 2019
Batujai Praya Kabupaten 4 November 2019
Barat Lombok Lombok Tengah
lombok Tengah
Tengah

Konsultan Pengawasan Penembokan/Pemagaran Desa Bagu

3 Jl Basuki Rahmat 28.1/PPK/DIKES/2019 4.500.000 100% 4.500.000 06 Desember 2019
kec. Dinas Kesehatan Kabupaten 06 Desember 2019
Puskesmas Bagu Praya Kabupaten 19 September 2019
Pringgarata Lombok Tengah
lombok Tengah
Lombok
 Lokasi Pengguna Jasa Kontrak Nilai Sharing Tanggal Selesai Pekerjaan
No. Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / No. Nilai Kontrak BA. Serah Terima
No. Telp. Tanggal (Rp) % (Rp) Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

PEKERJAAN 2018

1 Belanja Modal Gedung dan Bangunan Pemasangan Kota Mataram Pemerintah Provinsi Nusa Jl Pejanggik No 12 027.2/02.-SPK/BPKAD/2018 11.968.000 100% 11.968.000 23 Januari 2018 1 Februari 2018
Paving Block : Biaya Perencanaan Tenggara Barat Badan Telp (070) 23 Januari 2018
Pengelolaan Keuangan dan 627689,625345
Aset Daerah (BPKAD) Kota Mataram

2 Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Rehab Ringan Kota Mataram Pemerintah Provinsi Nusa Jl Pejanggik No 12 12.480.000 100% 12.480.000 Agustus 2018 Agustus 2018
Plat Dak Gedung BPKAD (Waterproofing) - Biaya Tenggara Barat Badan Telp (070)
Agustus 2018
Perencanaan Pengelolaan Keuangan dan 627689,625345
Aset Daerah (BPKAD) Kota Mataram

Jl Selaparang No 40
3 Perencanaan Pembangunan TPS Sementara Limbah B3 Kota Mataram 027/41/RSCM.NTB/X/2018 7.500.000 100% 7.500.000 8 Oktober 2018 Oktober 2018
Dinas Kesehatan Rumah Sakit Telp (070) 629388
Rumah Sakit Mata NTB 8 Oktober 2018
Mata Nusa Tenggara Barat Cakranegara
Mataram

4 Perencanaan Halaman Rumah Sakit Mata NTB Kota Mataram Jl Selaparang No 40 027/41/RSCM.NTB/X/2018 25.000.000 100% 25.000.000 8 Oktober 2018 Oktober 2018
Dinas Kesehatan Rumah Sakit Telp (070) 629388
8 Oktober 2018
Mata Nusa Tenggara Barat Cakranegara
Mataram
5 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Sumbawa (Pustu Merante Kec. Sumbawa Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/43/PPK/X/018 9.000.000 100% 9.000.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Alas dan Pustu Mapin Kebak Kec Alas Barat) Pada Dikes 621786 Kota 17 Oktober 2018
Mataram
6 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah 020/47/PPK/X/018
Gempa Bumi di Kab. Lombok Utara (Pustu Pendua Kec. Lombok Utara Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 17 Oktober 2018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Kayangan dan Pustu Batu Koq Kec Bayan) Pada Dikes 621786 Kota
Prov NTB TA 2018 (DBHCHT) Mataram

7 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Lombok Utara Pustu Salut Kec. Lombok Utara Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/45/PPK/X/018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Kayangan dan Pustu Rempek Kec Gangga) Pada Dikes 621786 Kota 17 Oktober 2018
Prov NTB TA 2018 (DBHCHT) Mataram

8 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Lombok Utara Pustu Loloan dan Lombok Utara Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/44/PPK/X/018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Pustu Pawang Kunyit Kec. Bayan) Pada Dikes Prov NTB 621786 Kota 17 Oktober 2018
TA 2018 (DBHCHT) Mataram

9 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Lombok Utara Pustu Selelos Kec. Lombok Utara Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/46/PPK/X/018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Gangga dan Pustu Terengan Kec Pemenang) Pada 621786 Kota 17 Oktober 2018
Dikes Prov NTB TA 2018 (DBHCHT) Mataram

10 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Sumbawa Barat Pustu Senayan, Sumbawa Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/52/PPK/X/018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Poto Tano dan Pustu rempe Seteluk) Pada Dikes Prov 621786 Kota 17 Oktober 2018
NTB TA 2018 (DBHCHT) Mataram

11 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Lombok Barat Pustu Labuan Poh Lombok Barat Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/51/PPK/X/018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Kec.Sekotong dan Pustu Dopang Kec. Gunung Sari 621786 Kota 17 Oktober 2018
Pada Dikes Prov NTB TA 2018 (DBHCHT) Mataram

12 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Lombok Barat (Pustu Kuripan Kec. Lombok Barat Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/50/PPK/X/018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Kuripan dan Pustu Kekait Gunung Sari) Pada Dikes Prov 621786 Kota 17 Oktober 2018
NTB TA 2018 (DBHCHT) Mataram
 Lokasi Pengguna Jasa Kontrak Nilai Sharing Tanggal Selesai Pekerjaan
No. Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / No. Nilai Kontrak BA. Serah Terima
No. Telp. Tanggal (Rp) % (Rp) Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
13 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Lombok Timur ( Pustu Obel - Obel, Lombok Timur Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/48/PPK/X/018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Belanting dan Pustu Pengoros atau Sekaroh Jerowaru) 621786 Kota 17 Oktober 2018
Pada Dikes Prov NTB TA 2018 (DBHCHT) Mataram

14 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Lombok Tengah (Pustu Sabe dan Lombok Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/49/PPK/X/018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Pustu Loangmaka Kec Janapria) Pada Dikes Prov NTB TA 621786 Kota 17 Oktober 2018
2018 (DBHCHT) Mataram
K. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir Sejenis
(digunakan untuk penilaian SKP = 6 atau SKP = 1,2 N bagi paket pekerjaan non kecil)

Lokasi Pengguna Jasa Kontrak Nilai Sharing Tanggal Selesai Pekerjaan

No. Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / No. Nilai Kontrak BA. Serah Terima
No. Telp. Tanggal (Rp) % (Rp) Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

PEKERJAAN 2022
PERENCANAAN
1 Biaya Feasibility Study (FS) Kawasan Industri Hasil Lombok Dinas Perindustriaan dan Jalan Raden Puguh 027/61/ind/2022 99.779.000 99.779.000 06 Juni 2022 06 Juni 2022
Tembakau (KIHT) (DBHCHT) Tengah Perdagangan Kabupaten Komplek Kantor 22 April 2022
Lombok Tengah Bupati Gedung A
Lantai 2 Puyung

2 Biaya Roadmap Kawasan Industri Hasil Tembakau (KIHT) Lombok Dinas Perindustriaan dan Jalan Raden Puguh 027/64/ind/2022 99.996.500 99.996.500 06 Juni 2022 06 Juni 2022
(DBHCHT) Tengah Perdagangan Kabupaten Komplek Kantor 22 April 2022
Lombok Tengah Bupati Gedung A
Lantai 2 Puyung

3 Biaya Master Plan Kawasan Industri Hasil Tembakau Lombok Dinas Perindustriaan dan Jalan Raden Puguh 027/58/ind/Perindag 99.996.500 99.996.500 26 September 2022 26 September 2022
(KIHT) (DBHCHT) Tengah Perdagangan Kabupaten Komplek Kantor 28 Juli 2022
Lombok Tengah Bupati Gedung A
Lantai 2 Puyung

4 Jasa Konsultan Perencanaan (Paket VIII) Lombok Timur Dinas Pendidikan dan Jalan Profesor moh. 48/PPK/4.01.09/008/Perc.DAK-SMP/2022 64.900.000 64.900.000 10 Maret 2022 10 Maret 2022
Kebudayaan Kabupaten Yamin SH no 65 07 Januari 2022
Lombok Timur Selong

5 Jasa Konsultan Perencanaan (Paket XV) Lombok Timur Dinas Pendidikan dan Jalan Profesor moh. 90/PPK/4.01.09/015/Perc.DAK-SMP/2022 51.900.000 51.900.000 10 Maret 2022 10 Maret 2022
Kebudayaan Kabupaten Yamin SH no 65 07 Januari 2022
Lombok Timur Selong

6 DED Penataan Bangunan dan Lingkungan Kab Sumbawa Dinas Pekerjaan Umum dan 601/039/SPK/CK/DPUPR/2022 99.450.000 99.450.000 21 April 2022 21 April 2022
dan Sumbawa Penataan Ruang Provinsi Jalan Majapahit no
21 Februari 2022
Barat Nusa Tenggara Barat 8 Mataram

PEKERJAAN 2021
PERENCANAAN
1 Perencanaan Standarisasi Outlet (STO) Interior dan Lombok, Bali PT. Pegadaiaan (Persero) Jl Kramat Raya 162 200/00048.02/2021 94.722.000 94.722.000 20 Agustus 2021 20 Agustus 2021
Exterior Kantor Vabang dan UPC Kamwil VII Denpasar PT dan NTT Jakarta Pusat 07 Juli 2021
Pegadaiaan (Persero)

2 Paket 1 Penyusunan UKL-UPL Lombok Timur Dinas Pekerjaan Umum dan Jalan TGH Zainuddin 908/613.a/KPA/Pb-JI/PU-AIR/2021 89.540.000 100% 89.540.000 25 November 2021 25 November 2021
Penataan Ruang Kabupaten Abdul Majid No 110 27 Oktober 2021
Lombok Timur Selong

3 Pekerjaan Jasa Konsultan Perencana Pembangunan Kota Mataram Kementerian Kelautan dan Jalan Medan 1817/DJPDSPKP.0/PL.420/IV/2021 74.888.000 100% 74.888.000 12 Mei 2021 12 Mei 2021
Sentra Kuliner di Kota Mataram Perikanan Dorektorat Merdeka Timur 16 13 April 2021
Jenderal Penguatan Daya Jakarta
Saing Produk Kelautan Dan
Perikanan

4 Pembuatan Gambar Kerja (DED) Bangunan Pusat Lombok Dinas Koperasi dan UKM 027/73/SPK/X/2021 50.000.000 100% 50.000.000 15 Desember 2021 15 Desember 2021
Layanan Usaha Terpadu (Neo-Plut) Tematik Pariwisata Tengah Kabupaten Lombok Tengah Jalan Raden Puguh
25 Oktober 2021
Lombok Tengah Puyung
 Lokasi Pengguna Jasa Kontrak Nilai Sharing Tanggal Selesai Pekerjaan
No. Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / No. Nilai Kontrak BA. Serah Terima
No. Telp. Tanggal (Rp) % (Rp) Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

5 Konsultan Perencanaan Pembangunan Rumah Dinas Lombok Dinas Kesehatan Kabupaten Jalan Basuki V.2/PPK-SEK/FSK/DIKES/2021 20.000.000 100% 20.000.000 25 Mei 2021 25 Mei 2021
Puskesmas Pringgarata Tengah Lombok Tengah Rahmat No.11 26 April 2021
Praya

6 Perencanaan Rehab Gedung dan Bangunan Rumah Kota Mataram Pemerintah Kota Mataram Jl. Pejanggik No.16 04/Renc.Rhb-RJ.Wk/PPK-UM/I/2021 10.440.000 100% 13.950.000 10 Februari 2021 10 Februari 2021
Jabatan Wakil Walikota Mataram Sekretariat Daerah 27 Januari 2021

7 Perencanaan Pembangunan Pagar dan Selasar Kota Mataram Pemerintah Kota Mataram Jl. Pejanggik No.16 04/Renc.PS-RJ.Wk/PPK-UM/I/2021 10.440.000 100% 10.440.000 10 Februari 2021 10 Februari 2021
Penghubung Rumah Jabatan Wakil Walikota Mataram Sekretariat Daerah 27 Januari 2021

8 Belanja jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur-Jasa Lombok Barat Badan Layanan Umum Jalan Ahmad Yani 5.7/KPA-RSUDAMN/PL/II/2021 3.900.000 100% 3.900.000 25 Februari 2021 25 Februari 2021
Arsitektur Lainnya-Konsultan Perencana TPS Domestik Daerah Lombok Barat RSUD No. 69 Narmada 11 Februari 2021
Awet Muda Narmada

9 Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur-Jasa Lombok Barat Badan Layanan Umum Jalan Ahmad Yani 8.7/KPA-RSUDAMN/PL/III/2021 4.100.000 100% 4.100.000 01 April 2021 01 April 2021
Arsitektur Lainnya-Konsultan Perencana TPS B3 Daerah Lombok Barat RSUD No. 69 Narmada 18 Maret 2021
Awet Muda Narmada

10 Perencanaan Penataan Interior dan Pengecatan Kota Mataram Pemerintah Kota Mataram Jl. Pejanggik No.16 04/Renc.Intr-RJ.Wk/PPK-UM/I/2021 10.440.000 100% 10.440.000 10 Februari 2021 10 Februari 2021
Rumah Jabatan Wakil Walikota Mataram Sekretariat Daerah 27 Januari 2021

11 Stage Floor Podium Lombok PT. MGPA Nusantara Jaya LOT WG-4 Kawasan 005/PO/DIR/MGPANJ/X/2021 126.060.000 100% 126.060.000 24 Oktober 2021 24 Oktober 2021
Tengah Ekonomi Khusus 22 Oktober 2021
Mandalika Kuta
Pujut
12 Jasa Konsultansi Perencanaan Renovasi Gedung Denpasar, Bali Pangkalan TNI AU I Gusti Denpasar, Bali SPK/1/VIII/2021 6.534.000 100% 6.534.000 24 Agustus 2021 24 Agustus 2021
Ngurah Rai 18 Agustus 2021

13 Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor Kota Mataram Badan Perencanaan Jl. Flamboyan No.2 027/1329/01-Bappeda 36.110.000 100% 36.110.000 23 Februari 2021 23 Februari 2021
Pembangunan, Penelitian 25 Januari 2021
dan Pengembangan Daerah

14 Perencanaan Penataan Ruang Kajian Keagamaan Kampus 2 UIN Kementrian Agama Republik Jl. Pendidikan No.35 674/Un.12/DIPA/05/2021 5.955.000 100% 5.955.000 04 Juni 2021 04 Juni 2021
Mataram Indonesia Universitas Islam 06 Mei 2021
Negeri Mataram (UIN)
Mataram

15 Perencanaan Pembuatan Ruang Kepala Biro Kampus 2 UIN Kementrian Agama Republik Jl. Pendidikan No.35 629/Un.12/DIPA/04/2021 14.945.000 100% 14.945.000 25 Mei 2021 25 Mei 2021
Mataram Indonesia Universitas Islam 26 April 2021
Negeri Mataram (UIN)
Mataram

16 Konsultasi Penyusunan Rencana Pengaturan Rute Kota Mataram Dinas Lingkungan Hidup Kota Jalan Sandubaya 025/PPK-KPRPRPS/DLH/V/2021 97.955.000 100% 97.955.000 24 Agustus 2021 24 Agustus 2021
Pengangkutan Sampah Mataram No.86 27 Mei 2021

17 Pembuatan Dokumen Studi Kelayakan Rancangan Lombok Dinas Koperasi dan UKM 027/76/SPK/X/2021 50.000.000 100% 50.000.000 15 Desember 2021 15 Desember 2021
Pusat Layanan Usaha Terpadu (Neo-Plut) Tematik Tengah Kabupaten Lombok Tengah Jalan Raden Puguh
25 Oktober 2021
Pariwisata Lombok Tengah Puyung

18 Perencanaan Penyediaan Prasarana Air Bersih Dan IPAL Kota Mataram Dinas Kesehatan Rumah Sakit 027/30/SPK/RSM/IV/2021 99.817.750 100% 99.817.750 20 Mei 2021 20 Mei 2021
(DID) Mata Nusa Tenggara Barat Jalan Harimau No.
05 April 2021
01 Mataram
 Lokasi Pengguna Jasa Kontrak Nilai Sharing Tanggal Selesai Pekerjaan
No. Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / No. Nilai Kontrak BA. Serah Terima
No. Telp. Tanggal (Rp) % (Rp) Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

19 Konsultan Review Perencanaan Kegiatan Air Minum DID Lombok Barat Dinas Pekerjaan Umum dan Jl. Soekarno-Hatta 027/10/PPK-PRC. AIR MINUM DID/PUTR-LB/04/2021 9.985.000 100% 9.985.000 01 April 2021 01 April 2021
Penataan Ruang Kabupaten Giri Menang 18 Maret 2021
Lombok Barat

20 Perencanaan Air Minum Lombok Barat Dinas Pekerjaan Umum dan Jl. Soekarno-Hatta027/06/PPK-PRC. AIR MINUM/APBD-P/PUTR-LB/04/2021 24.890.000 100% 24.890.000 11 November 2021 11 November 2021
Penataan Ruang Kabupaten Giri Menang 02 November 2021
Lombok Barat

PEKERJAAN 2020
PERENCANAAN

1 Pembuatan Master Plan RSI "Siti Hajar" Mataram Kota Mataram Rumah Sakit Siti Hajar YI/IA/XII/2020 29.000.000 100% 29.000.000 04 Januari 2021 04 Januari 2021
Jl Catur Warga
Mataram 21 Desember 2020
Mataram

2 Perencanaan Pembangunan Puskesmas Banyumulek Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Jl Gatot Subroto, 01.6/PPK-DAK.AFIRM/DIKES/P1/III/2020 99.780.000 100% 99.780.000 07 Mei 2020 07 Mei 2020
(DAK AFIRMASI) Lombok Barat Lombok Barat Gerung, Kabupaten 09 Maret 2020
lombok Barat

3 Konsultan Perencanaan Pemagaran UPT Unit Tranfusi Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Jl Basuki Rahmat 14.1/PPK/PRC-UTD/DIKES/2020 7.000.000 100% 7.000.000 09 Juni 2020 09 Juni 2020
Darah (UTD) Lombok Lombok Tengah Praya Kabupaten 04 Mei 2020
Tengah lombok Tengah

4 Konsultan Perencanaan Rehabilitasi Ringan Pustu Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Jl Basuki Rahmat 15.1/PPK/PRC-PUSTU/DIKES/2020 3.500.000 100% 3.500.000 18 Mei 2020 18 Mei 2020
Bilabante Lombok Lombok Tengah Praya Kabupaten 28 April 2020
Tengah lombok Tengah

5 Konsultan Perencanaan Rehabilitasi Polindes Peresak Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Jl Basuki Rahmat 17.1/PPK/PRC-POLINDES/DIKES/2020 3.600.000 100% 3.600.000 18 Mei 2020 18 Mei 2020
Lombok Lombok Tengah Praya Kabupaten 28 April 2020
Tengah lombok Tengah

6 Konsultan Perencanaan Rehabilitasi Ringan Pustu Lantan Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Jl Basuki Rahmat 16.1/PPK/PRC-PUSTU/DIKES/2020 4.400.000 100% 4.400.000 18 Mei 2020 18 Mei 2020
Lombok Lombok Tengah Praya Kabupaten 28 April 2020
Tengah lombok Tengah

7 Peningkatan Pembangunan Sarana dan Prasana Kabupaten Dinas Pemuda Dan Olahraga Jl Penas IX Dasan 560/048/PA-SPK/DISPORA/IV/2020 10.000.000 100% 10.000.000 21 April 2020 21 April 2020
Olahraga Lombok Barat Kabupaten Lombok Barat Geres Gerung, 06 April 2020
Kabupaten Barat

8 Belanja jasa Konsultasi Pendataan KARHUTLA Kabupaten Dinas Lingkungan Hidup Jl Lingkar Gondang 027/104/SPK/PPK-DLH-PKP/16.03/2020 29.900.000 100% 29.900.000 29 September 2020 29 September 2020
Lombok Utara Perumahan dan Kawasan Timur, Kabupaten 01 Juli 2020
Permukiman Kabupaten lombok Utara
Lombok Utara

9 Penyusunan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Kabupaten CV Alam Megah Jaya Jl Suranadi No 45 05/SPK/UKL-UPL/VIII/2020 25.000.000 100% 25.000.000 17 September 2020 17 September 2020
Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL- Lombok Barat Desa Selat Kec. 19 Agustus 2020
UPL) Kegiatan Gudang Produksi Air Minum Dalam Narmada,
Kemasan Kabupaten Barat
 Lokasi Pengguna Jasa Kontrak Nilai Sharing Tanggal Selesai Pekerjaan
No. Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / No. Nilai Kontrak BA. Serah Terima
No. Telp. Tanggal (Rp) % (Rp) Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

10 Jasa Penelitiaan Kualitas Lingkungan (Kualitas Tanah) Dinas Lingkungan Hidup Jl Lingkar Gondang 027/24/SPK/PPK-DLH-PKP/19.03/2020 29.900.000 100% 29.900.000 27 April 2020 27 April 2020
Kabupaten
Perumahan dan Kawasan Timur, Kabupaten 13 Februari 2020
Lombok Utara
Permukiman Kabupaten lombok Utara
Lombok Utara

11 Jasa Penelitiaan Kualitas Lingkungan (Kualitas Air) Dinas Lingkungan Hidup Jl Lingkar Gondang 027/23/SPK/PPK-DLH-PKP/19.03/2020 29.900.000 100% 29.900.000 27 April 2020 27 April 2020
Kabupaten
Perumahan dan Kawasan Timur, Kabupaten 13 Februari 2020
Lombok Utara
Permukiman Kabupaten lombok Utara
Lombok Utara

12 Jasa Penelitiaan Kualitas Lingkungan (Kualitas Udara) Dinas Lingkungan Hidup Jl Lingkar Gondang 027/25/SPK/PPK-DLH-PKP/19.03/2020 29.900.000 100% 29.900.000 27 April 2020 27 April 2020
Kabupaten Perumahan dan Kawasan Timur, Kabupaten 13 Februari 2020
Lombok Utara Permukiman Kabupaten lombok Utara
Lombok Utara

13 Jasa Konsultasi Pendataan dan Penyusunan Indeks Kota Mataram Dinas Pemberdayaan Jl Pejanggik No 16 027/201.b/DP3A/X/2020 24.924.000 100% 24.924.000 11 Desember 2020 11 Desember 2020
Pembangunan Gender (IPG) Perempuan Dan Anak (DP3A Mataram Gedung 15 Oktober 2020
Utara Lantai 2

14 Jasa Konsultasi Pendataan dan Penyusunan Indeks Kota Mataram Dinas Pemberdayaan Jl Pejanggik No 16 027/201.b/DP3A/X/2020 24.924.000 100% 24.924.000 11 Desember 2020 11 Desember 2020
Pemberdayaan Gender Perempuan Dan Anak (DP3A Mataram Gedung 15 Oktober 2020
Utara Lantai 2

15 Pengukuran dan Pengembangan Embung Lokasi Kab. Kab Lombok Dinas Pekerjaan Umum dan Jl Majapahit No 8 250/SPK/BSDA.P.LBK/DPUR/2020 99.990.000 100% 99.990.000 19 November 2020 19 November 2020
Lobar dan KLU Barat dan Penataan Ruang Balai Mataram Tlp 0370 21 Oktober 2020
Kab.Lombok Pengelolaan Sumber Daya Air 634479
Uutara Pulau Lombok

16 Pengukuran dan Pengembangan Embung Lokasi Kab. Kab Lombok Dinas Pekerjaan Umum dan Jl Majapahit No 8 410/SPK/BSDA.P.LBK/DPUR/2020 99.990.000 100% 99.990.000 24 November 2020 24 November 2020
Lotim 2 Timur Penataan Ruang Balai Mataram Tlp 0370 26 Oktober 2020
Pengelolaan Sumber Daya Air 634479
Pulau Lombok

PEKERJAAN 2019
PERENCANAAN
1 Konsultan Perencanaan Penataan Halaman Puskesmas Desa Mujur 33.1/PPK/APBDP/DIKES/2019 4.988.000 100% 4.988.000 10 Oktober 2019 10 Oktober 2019
Jl Basuki Rahmat
Mujur kec. Praya Dinas Kesehatan Kabupaten 25 September 2019
Praya Kabupaten
Timur Lombok Lombok Tengah
lombok Tengah
Tengah

2 Konsultan Perencanaan Penataan Halaman Puskesmas Desa Batujai 31.1/PPK/APBDP/DIKES/2019 4.500.000 100% 4.500.000 10 Oktober 2019
Jl Basuki Rahmat 10 Oktober 2019
Batujai kec. Praya Dinas Kesehatan Kabupaten 25 September 2019
Praya Kabupaten
Barat Lombok Lombok Tengah
lombok Tengah
Tengah

Konsultan Perencanaan Penembokan/Pemagaran Desa Bagu

3 Jl Basuki Rahmat 26.1/PPK/APBDP/DIKES/2019 4.500.000 100% 4.500.000 19 Agustus 2019
kec. Dinas Kesehatan Kabupaten 19 Agustus 2019
Puskesmas Bagu Praya Kabupaten 5 Agustus 2019
Pringgarata Lombok Tengah
lombok Tengah
Lombok

4 Konsultan Perencanaan Pembangunan Ruang bersalin Jl Basuki Rahmat 08.1/PPK/DIKES/2019 8.717.000 100% 8.717.000 24 April 2019 24 April 2019
Puskesmas Teruwai (DAK DASAR) Desa Truwai Dinas Kesehatan Kabupaten
Praya Kabupaten 17 April 2019
kec.Pujut Lombok Tengah
lombok Tengah
 Lokasi Pengguna Jasa Kontrak Nilai Sharing Tanggal Selesai Pekerjaan
No. Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / No. Nilai Kontrak BA. Serah Terima
No. Telp. Tanggal (Rp) % (Rp) Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5 Perencanaan Rehab Sedang Puskesmas Tanak Beak Jl Basuki Rahmat 007.3/PPK-SEK/DAK/DIKES/2019 18.700.000 100% 18.700.000 16 Mei 2019 16 Mei 2019
(DAK DASAR) Lombok Dinas Kesehatan Kabupaten
Praya Kabupaten 11 Maret 2019
Tengah Lombok Tengah
lombok Tengah

6 Perencanaan Rekonstruksi Pustu Labuhan POH Jl Gatot Subroto 07.6/PPK-DBHCHT/DIKES/P1/II/2019 32.240.000 100% 32.240.000 28 Maret 2019 28 Maret 2019
Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten
Gerung Kabupate 28 Februari 2019
Lombok Barat Lombok Barat
Lombok Barat

7 Perencanaan Rehabilitasi Sedang Pustu Jagaraga Jl Gatot Subroto 10.6/PPK-DBHCHT/DIKES/P1/III/2019 13.880.000 100% 13.880.000 28 Maret 2019 28 Maret 2019
Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten
Gerung Kabupate 15 Maret 2019
Lombok Barat Lombok Barat
Lombok Barat

8 Perencanaan Rehabilitasi Sedang Pustu Gegerung Jl Gatot Subroto 09.6/PPK-DBHCHT/DIKES/P1/III/2019 13.930.000 100% 13.930.000 28 Maret 2019 28 Maret 2019
Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten
Gerung Kabupate 15 Maret 2019
Lombok Barat Lombok Barat
Lombok Barat

9 Pengadaan Jasa Konsultasi Perencanaan Penataan Lombok Barat Dinas Kependudukan dan Jl. Jenderal 027/07/Kons.Perenc/Dukcapil/2019 7.300.000 100% 7.300.000 27 Februari 2019 27 Februari 2019
Halaman Kantor ( Pemasangan Paping Blockdan Pencatatan Sipil Kabupaten Sudirman Dasan 29 Januari 2019
Penembokan) Lombok Barat Geres (0370)681097

10 Perencanaan Pembangunan Kuliner Pusuk, Desa Pusuk Lombok Barat Dinas Perindustrian dan Jl. Jenderal 027/04/PPK/Pernc.Kuliner Pusuk/Perindag/I/2019 19.300.000 100% 19.300.000 26 Februari 2019 26 Februari 2019
Lestari kec. Batulayar Perdagangan Kabupaten Sudirman Dasan 29 Januari 2019
Lombok Barat Geres (0370)681158

11 Perencanaan Pembangunan Sumur Bor Puskesmas Batu Desa Batu Jl Basuki Rahmat 09.1/PPK/DIKES/2019 9.999.000 100% 9.999.000 16 Mei 2019 16 Mei 2019
Nyala (DAK DASAR) Dinas Kesehatan Kabupaten 17 April 2019
Nyala kec. Praya Kabupaten
Lombok Tengah
Praya Tengah lombok Tengah

12 Konsultansi Pendataan dan Penyusunan Indeks Jl Pejangik No 16 027/176/DP3A/X/2019 24.975.000 100% 24.975.000 11 Desember 2019
Dinas Pemberdayaan 11 Desember 2019
Pembangunan Gender (IPG) Mataram Gedung 16 Oktober 2019
Kota Mataram Perempuan dan Perlindungan
Utara Lantai II
Anak (DP3A)
Walikota

13 Konsultansi Pendataan dan Penyusunan Indeks Jl Pejangik No 16 027/176/DP3A/X/2019 34.434.000 100% 34.434.000 11 Desember 2019
Dinas Pemberdayaan 11 Desember 2019
Deplopmen Gender (IDG) Mataram Gedung 16 Oktober 2019
Kota Mataram Perempuan dan Perlindungan
Utara Lantai II
Anak (DP3A)
Walikota

Konsultansi Perencanaan Paket IV Tahun 2019 Lombok Timur Dinas Perumahan dan Jl Prof Moh Yamin, 908/PPK/Perencanaan_PRD/Perkim/01.d/2019 10 Oktober 2019
14 49.880.000 100% 49.880.000 10 Oktober 2019
Kawasan Permukiman SH Komplek Kantor
Kabupaten Lombok Timur 25 September 2019
Bupati Blok E Lantai
IV Selong

PEKERJAAN 2018

1 Belanja Modal Gedung dan Bangunan Pemasangan Kota Mataram Pemerintah Provinsi Nusa Jl Pejanggik No 12 027.2/02.-SPK/BPKAD/2018 11.968.000 100% 11.968.000 23 Januari 2018 1 Februari 2018
Paving Block : Biaya Perencanaan Tenggara Barat Badan Telp (070) 23 Januari 2018
Pengelolaan Keuangan dan 627689,625345
Aset Daerah (BPKAD) Kota Mataram

2 Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Rehab Ringan Kota Mataram Pemerintah Provinsi Nusa Jl Pejanggik No 12 12.480.000 100% 12.480.000 Agustus 2018 Agustus 2018
Plat Dak Gedung BPKAD (Waterproofing) - Biaya Tenggara Barat Badan Telp (070)
Agustus 2018
Perencanaan Pengelolaan Keuangan dan 627689,625345
Aset Daerah (BPKAD) Kota Mataram
 Lokasi Pengguna Jasa Kontrak Nilai Sharing Tanggal Selesai Pekerjaan
No. Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / No. Nilai Kontrak BA. Serah Terima
No. Telp. Tanggal (Rp) % (Rp) Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

3 Kota Mataram Jl Selaparang No 40 027/41/RSCM.NTB/X/2018 7.500.000 100% 7.500.000 Oktober 2018

Perencanaan Pembangunan TPS Sementara Limbah B3 8 Oktober 2018
Dinas Kesehatan Rumah Sakit Telp (070) 629388 8 Oktober 2018
Rumah Sakit Mata NTB
Mata Nusa Tenggara Barat Cakranegara
Mataram

4 Perencanaan Halaman Rumah Sakit Mata NTB Kota Mataram Jl Selaparang No 40 027/41/RSCM.NTB/X/2018 25.000.000 100% 25.000.000 8 Oktober 2018 Oktober 2018
Dinas Kesehatan Rumah Sakit Telp (070) 629388
8 Oktober 2018
Mata Nusa Tenggara Barat Cakranegara
Mataram
5 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Sumbawa (Pustu Merante Kec. Sumbawa Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/43/PPK/X/018 9.000.000 100% 9.000.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Alas dan Pustu Mapin Kebak Kec Alas Barat) Pada Dikes 621786 Kota 17 Oktober 2018
Mataram
6 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah 020/47/PPK/X/018
Gempa Bumi di Kab. Lombok Utara (Pustu Pendua Kec. Lombok Utara Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 17 Oktober 2018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Kayangan dan Pustu Batu Koq Kec Bayan) Pada Dikes 621786 Kota
Prov NTB TA 2018 (DBHCHT) Mataram

7 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Lombok Utara Pustu Salut Kec. Lombok Utara Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/45/PPK/X/018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Kayangan dan Pustu Rempek Kec Gangga) Pada Dikes 621786 Kota 17 Oktober 2018
Prov NTB TA 2018 (DBHCHT) Mataram

8 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Lombok Utara Pustu Loloan dan Lombok Utara Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/44/PPK/X/018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Pustu Pawang Kunyit Kec. Bayan) Pada Dikes Prov NTB 621786 Kota 17 Oktober 2018
TA 2018 (DBHCHT) Mataram

9 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Lombok Utara Pustu Selelos Kec. Lombok Utara Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/46/PPK/X/018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Gangga dan Pustu Terengan Kec Pemenang) Pada 621786 Kota 17 Oktober 2018
Dikes Prov NTB TA 2018 (DBHCHT) Mataram

10 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Sumbawa Barat Pustu Senayan, Sumbawa Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/52/PPK/X/018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Poto Tano dan Pustu rempe Seteluk) Pada Dikes Prov 621786 Kota 17 Oktober 2018
NTB TA 2018 (DBHCHT) Mataram

11 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Lombok Barat Pustu Labuan Poh Lombok Barat Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/51/PPK/X/018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Kec.Sekotong dan Pustu Dopang Kec. Gunung Sari 621786 Kota 17 Oktober 2018
Pada Dikes Prov NTB TA 2018 (DBHCHT) Mataram

12 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Lombok Barat (Pustu Kuripan Kec. Lombok Barat Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/50/PPK/X/018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Kuripan dan Pustu Kekait Gunung Sari) Pada Dikes Prov 621786 Kota 17 Oktober 2018
NTB TA 2018 (DBHCHT) Mataram

13 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Lombok Timur ( Pustu Obel - Obel, Lombok Timur Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/48/PPK/X/018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Belanting dan Pustu Pengoros atau Sekaroh Jerowaru) 621786 Kota 17 Oktober 2018
Pada Dikes Prov NTB TA 2018 (DBHCHT) Mataram

14 Perencanaan Pembangunan Pustu Sementara Akibat Kabupaten Dinas Kesehatan Provinsi Jl Amir Hamzah
Gempa Bumi di Kab. Lombok Tengah (Pustu Sabe dan Lombok Nusa Tenggara Barat No 103 Telp (0370) 020/49/PPK/X/018 4.500.000 100% 4.500.000 17 Oktober 2018 31 Oktober 2018
Pustu Loangmaka Kec Janapria) Pada Dikes Prov NTB TA 621786 Kota 17 Oktober 2018
2018 (DBHCHT) Mataram
L. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Lokasi Pengguna Jasa Kontrak Nilai Sharing Tanggal Selesai Pekerjaan

No. Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / No. Nilai Kontrak BA. Serah Terima
No. Telp. Tanggal (Rp) % (Rp) Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Mataram, 24 February 2023

CV. WAZU UTAMA Konsultan

Asmara Zulfa.,ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asmara Zulfa.,ST

Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 5271040104850003
Bertindak untuk : CV. WAZU UTAMA Konsultan
dan atas nama
Alamat : Jl Towuti II No 3B Tanjung Karang Permai
Sekarbela, Kota Mataram NTB
Telepon/Fax : (0370) 7509702
Email : wazu.utama@gmail.com

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. WAZU UTAMA Konsultan dengan ini
menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Perusahaan kami tidak dalam
pengawasan Pengadilan, keadaan bangkrut dan sedang tidak dihentikan kegiatan
usahanya.

Apabila dikemudian hari pernyataan kami diatas tidak benar, maka mi bersedia
menerima sanksi pidan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 24 February 2023

CV. WAZU UTAMA Konsultan

Asmara Zulfa.,ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN APABILA TERJADI
KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAK AKIBAT ADANYA KEBIJAKAN PEMERINTAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asmara Zulfa.,ST

Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 5271040104850003
Bertindak untuk : CV. WAZU UTAMA Konsultan
dan atas nama
Alamat Jl Towuti II No 3B Tanjung Karang Permai
Sekarbela, Kota Mataram NTB
:
Telepon/Fax : (0370) 7509702
Email : wazu.utama@gmail.com

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. WAZU UTAMA
Konsultan Konsultan menyatakan :

1. Apabila akibat kebijakan pemerintah terjadinya pembatalan DIPA,

pemotongan anggaran dana proyek serta terjadinya kegagalan kontrak,
pihak perusahaan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap
proyek.

2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka

mempersiapkan / mengajukan penawaran adalah menjadi tanggung jawab
kami sepenuhnya.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 24 February 2023

CV. WAZU UTAMA Konsultan

Asmara Zulfa.,ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asmara Zulfa.,ST

Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 5271040104850003
Bertindak untuk : CV. WAZU UTAMA Konsultan
dan atas nama
Alamat : Jl Towuti II No 3B Tanjung Karang Permai
Sekarbela, Kota Mataram NTB
Telepon/Fax : (0370) 7509702
Email : wazu.utama@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan surat ijin usaha jasa konstruksi (IUJK)
2 Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau
sedang dalam pengawasan pengadilan
3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan
yang berkaitan dengan kondite profesional saya
4 Saya dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau
pimpinan dan pengurus Badan Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab

Mataram, 24 February 2023

CV. WAZU UTAMA Konsultan

Asmara Zulfa.,ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asmara Zulfa.,ST

Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 5271040104850003
Bertindak untuk : CV. WAZU UTAMA Konsultan
dan atas nama
Alamat : Jl Towuti II No 3B Tanjung Karang Permai
Sekarbela, Kota Mataram NTB
Telepon/Fax : (0370) 7509702
Email : wazu.utama@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1 Perusahaan kami akan tunduk kepada keputusan Panitia Pengadaan

Perencanaan Pembangunan Gedung Pengadilan Negeri Sumbawa Barat
Tahap I Tahun Anggaran 2023.
2 Seluruh dokumen yang disampaikan kami isi dengan data/informasi yang benar

3 Apabila dikemudian hari pernyataan kami diatas tidak benar, maka kami
bersedia menerima sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 24 February 2023

CV. WAZU UTAMA Konsultan

Asmara Zulfa.,ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asmara Zulfa.,ST
Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 5271040104850003
Bertindak untuk : CV. WAZU UTAMA Konsultan
dan atas nama
Alamat : Jl Towuti II No 3B Tanjung Karang Permai
Sekarbela, Kota Mataram NTB
Telepon/Fax : (0370) 7509702
Email : wazu.utama@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut atau pailit, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan
atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana, apabila
CV. WAZU UTAMA Konsultan memenangkan tender Perencanaan
Pembangunan Gedung Pengadilan Negeri Sumbawa Barat Tahap I Tahun
Anggaran 2023.

2 Apabila dikemudian hari, di temui bahwa tidak sesuai dengan pernyataan yang
telah saya sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukan dalam daftar hitam (Black List) dan tidak diperkenankan ikut serta
dalam pengadaan barang/jasa di dalam jangka waktu 2 ( dua ) tahun serta
sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan rasa tanggung jawab.

Mataram, 24 February 2023

CV. WAZU UTAMA Konsultan

Asmara Zulfa.,ST
Direktur Utama