SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI KINERJA BAIK DAN MANAJEMEN PERUSAHAAN TIDAK

BERMASALAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MATHEUS MITEN BUYANAYA, ST

Jabatan : Kepala Perwakilan
Nama Perusahaan : CV. DELTA CONSULT
Alamat Perusahaan : Kel. Oesapa Barat - Kupang NTT
Telp. : 082 147 208 611
Fax. : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Badan Usaha kami (CV. Delta Consult) memiliki kinerja baik;
2. Badan Usaha kami (CV. Delta Consult) dan manajemen tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan
atas nama perusahaan tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha (CV. Delta Consult) tidak masuk dalam
daftar hitam;
4. Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan
pengurus Badan Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara.
5. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk
melaksanakan pekerjaan Konsultan Pe rencana Pengadaan Sarana RMC.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari apabila
surat pernyataan ini tidak benar, kami bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku.

Lewoleba, 30 Maret 2020

CV. DELTA CONSULT

MATHEUS MITEN BUYANAYA, ST

Kepala Perwakilan
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MATHEUS MITEN BUYANAYA, ST

Jabatan : Kepala Perwakilan
Nama Perusahaan : CV. DELTA CONSULT
Alamat Perusahaan : Kel. Oesapa Barat - Kupang NTT
Telp. : 082 147 208 611
Fax. : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Salah satu dan atau semua badan pengurus usaha (CV. Delta Consult) tidak masuk dalam
daftar hitam.
2. Perusahaan kami CV. Delta Consult tidak masuk Daftar Hitam yang dikeluarkan oleh
Dinas atau Instansi Pemerintah maupun swasta.
3. Data Kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala
Cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari apabila
surat pernyataan ini tidak benar, kami bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku.

Lewoleba, 30 Maret 2020

CV. DELTA CONSULT

MATHEUS MITEN BUYANAYA, ST

Kepala Perwakilan
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MATHEUS MITEN BUYANAYA, ST

No. Identitas : 5371041009900009
Jabatan : Kepala Perwakilan
Bertindak untuk dan atas nama : CV. DELTA CONSULT
Alamat : Kel. Oesapa Barat - Kupang NTT
Telepon : 082 147 208 611
Fax : -
Email : deltaconsult@yahoo.com / deltaconsult06@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta Pendirian Perusahaan Nomor
: 07 tanggal 05 Januari 2017, Notaris ; Roberto Valentino Mambaitfeto, SH., M.Kn, dan Akta Perubahan No : 100 tanggal 26
Februari 2020 Notaris ; Roberto Valentino Mambaitfeto, SH., M.Kn beserta Akta Perwakilam No : 51 tanggal 26 Januari
2018 Notaris ; Roberto Valentino Mambaitfeto, SH., M.Kn.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan

6. Salah satu dan/atau semua badan pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam

7. Data data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV) : CV. DELTA CONSULT

2. Status (PT/CV) : Pusat Cabang X Perwkl.

3. Alamat Kantor Pusat : Kel. Oesapa Barat - Kupang NTT

No. Telepon : 082 147 208 611
No. Fax. :
Email :

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta pendirian PT/CV

a. Nomor Akta : 07
b. Tanggal : 05 Januari 2017
c. Nama Notaris : Roberto Valentino Mambaitfeto, SH., M.Kn

2. Akta perubahan
a. Nomor Akta : 100
b. Tanggal : 26 Februari 2020
c. Nama Notaris : Roberto Valentino Mambaitfeto, SH., M.Kn

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Danang Kusuma Aji, ST 3404071801820020 Direktur

2 Matheus Miten Buyanaya, ST 5371041009900009 Kepala Perwakilan

D . Ijin Usaha Jasa Konstruksi :

1. No. I U J K : 1-003359-2413-4-01272
2. Masa Laku Ijin Usaha : 12 Maret 2020
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Kupang

E . Izin Lainnya
1 Nomor Induk Berusaha (NIB)
1. No. NIB : 9120000813618
2. Masa Laku NIB : Seumur Hidup
3. Instansi Pemberi Ijin NIB : Badan Koordinasi Penanaman Modal

2 Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP )

No. SIUP : 063-1/DPM-PTSP.510/PK/007/01/I/2017

Masa Laku Ijin Usaha : 20 Januari 2022
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Kupang

3 Tanda Daftar Perusahaan ( TDP )

No. TDP : 2413352032312

Masa Laku Ijin Usaha : 20 Jamuari 2022
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Kupang
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. KTP Alamat Prosentase

Danang Kusuma Aji, ST 3404071801820020 Kel. Sikumana - Kota 50%

Kupang
Imanuel Anthonius, A. Md 5371041604810010 Kel. Oesapa Barat - 50%
Kota Kupang

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 80.984.069.7-922.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2017 : 72697406485190823201

Terakhir Nomor/Tanggal 23 April 2019

3. Bukti Laporan Pajak Bulanan terakhir :

G. DATA PERSONALIA (TENAGA AHLI TETAP BADAN USAHA)

Pengalaman
Tgl/bln/thn Tahun Sertifikat /
No Nama Tingkat Pendidikan Keahlian/Spesialisasi Kerja
lahir Ijasah
(tahun)
1 2 3 4 5 6 7

I. Tenaga Ahli
1 Danang Kusuma Aji, ST 18/01/1982 S1 Teknik Arsitektur Team Leader / Ahli Arsitek 14 Ijasah S1 : 2005
Serifikat : 2018

2 Ir. Johanes Pandie 12/06/1964 S1 Teknik Sipil Ahli Sipil Struktur 20 Ijasah S1 : 1992
Serifikat : 2017

3 Matheus Miten Buyanaya, ST 09/10/1990 S1 Teknik Arsitektur Ahli Arsitektur 4 Ijasah S1 : 2016
Serifikat : 2020

II. Tenaga Pendukung

1 Alphius Anthony Selan, ST 04/07/1990 S1 Teknik Arsitektur Drafter 5 Ijasah S1 : 2015
2 Moses A. Ly, A. Md 17/07/1975 D3 Teknik Sipil Surveyor 18 Ijasah D3 : 2002
3 Paulina Trimindarsih SE 25/01/1982 S1 Ekonomi Pembangunan Administrasi / Operator Komputer 13 Ijasah S1 : 2004
H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

JENIS FASILITAS/ JUMLAH KAPASITAS/ MERK dan TAHUN KONDISI LOKASI BUKTI MILIK/
NO PERALATAN/ (UNIT ) OUTPUT TYPE PEMBUATAN (%) SEKARANG SEWA-BELI/
PERLENGKAPAN SEWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

A. PERALATAN LAPANGAN
A. PERALATAN LAPANGAN
1 Meter Roll 2 50 Meter Fiber glass 2016 100 Kupang Ada
2 Meter Roll 4 5 Meter McLO 2016 100 Kupang Ada
3 Theodolite 1 - Topcone T0 DT209 2015 100 Kupang Ada
4 Water Pass 1 - Topcone ATB4 2015 100 Kupang Ada
5 Total Station ( TS ) 1 - Topcon TSGM-105 2017 100 Kupang Ada
6 Rambu Ukur 2 - Sokia 2015 100 Kupang Ada
7 GPS 2 Garmin 64S 2015 100 Kupang Ada
8 GPS 2 Garmin 64S 2018 100 Kupang Ada
9 GPS 2 - Garmin M680 2017 100 Kupang Ada
10 Kompas 1 - Suunto 2015 100 Kupang Ada
11 Kamera Digital 2 - Nikon L320 2018 100 Kupang Ada
12 Kamera Digital 2 Sony dsc-h300 2018 100 Kupang Ada
13 Handycam 1 Sony HDR CX405 2015 100 Kupang Ada

B. PERALATAN KANTOR & STUDIO

1 Komputer 2 Pentium 4 Acer PIV & AMD Ati 2012 100 Kupang Ada
2 Komputer 2 Cor i3 Dell Optipleks 2017 100 Kupang Ada
4 Laptop 1 Cor i5 Asus A442UR-GA042T 2018 100 Kupang Ada
5 Laptop 1 Cor i3 Lenovo Ideapad 110-141BR 2018 100 Kupang Ada
6 Laptop 1 Cor i5 Asus A455LJ - WX053D 2016 100 Kupang Ada
7 Laptop 1 Cor i3 Dell 2015 100 Kupang Ada
8 Laptop 1 Cor i3 Acer E5-475G 36JG 2018 100 Kupang Ada
9 Printer 1 A3 Epson L1300 2017 100 Kupang Ada
10 Printer 1 A4 Epson L120 2017 100 Kupang Ada
11 Printer 1 A4 Canon MX337 2015 100 Kupang Ada
12 Scaneer 1 A4 Canon MX337 2015 100 Kupang Ada
13 Scaneer 1 A4 Epson V39 2018 100 Kupang Ada
14 LCD Proyektor 1 - SONY VPL-EX435 2018 100 Kupang Ada
15 Meja dan Kursi Kantor 4 set Biro, 1/2 Biro ARINDAH, OLYMPIC 2015 100 Kupang Ada
16 External 1 500 GB Canvio F1,0 2018 100 Kupang Ada
17 Lemari Arsip 1 4 Susun Krisbow 2018 100 Kupang Ada
18 Plotter 1 A0 HP DesignJet T520 2018 100 Kupang Ada
19 Sondir 1 2018 100 Kupang Sewa

C. KENDARAAN
1 Kendaraan Roda Empat 1 1200 CC Toyota Calya 2017 100 Kupang Ada
2 Kendaraan Roda Empat 1 1200 CC Honda Brio 2019 100 Kupang Ada
3 Kendaraan Roda Dua 1 113 cc Yamaha Mio 2012 100 Kupang Ada
4 Kendaraan Roda Dua 1 113 cc Honda Beat 2009 100 Kupang Ada
5 Kendaraan Roda Dua 1 150 cc Yamaha Fino Spoorti 2018 100 Kupang Ada
I. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN YANG SAMA/SEJENIS DALAM KURUNG WAKTU 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

TAHUN 2019
Pemberi Tugas / Kontrak*) Tanggal Selesai
No. Nama Paket Pekerjaan Kode Sub Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
Bidang Nama Alamat / Nomor / Nilai Kontrak BA Serah
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pengalaman Arsitektur

1 Perencanaan Rehabilitasi Gedung Imigrasi Kelas AR102 Kota Kupang Nomor : 45.421.000 19 Mei 2019 19 Mei 2019
I TPI Kupang Jl. Bumi III Kel. Oesapa
Kantor Imigrasi Kelas I W22-IMI.IMI1.PL.02.01-0619
Selatan - Kupang
PPK : Soleman M. Foeh TPI Kupang 06 Mei 2019
NIP: 19650207 198503 1 001

2 AR102 Kab. Sikka Nomor :

Perencanaan Pembangunan Pasar Talibura Dinas Perdagangan dan Jl El Tari No,- Maumere
PKUKM.12/PPK-PJP/IV/2019 40.000.000 23 Mei 2019 23 Mei 2019
Kabupaten Sikka Koperasi UKM
24 April 2019
PPK : Yohanes Iveri, S.ST
NIP: 19760503 200604 1 008

3 Konsultan Perencanaan Pembangunan Gedung AR102 Kab. Kupang Jl. Timor Raya KM. 37 Nomor :
Instalasi Pembibitan dan HPT Dinas Peternakan Oelamasi Kab. Kupang 03/PPK-DISNAK/Perenc.Bit/V/2019 16.445.000 25 Juni 2019 25 Juni 2019
Kabupaten Kupang
PPK : Amin Juariah, S.TP., MM 28 Mei 2019
NIP: 19661113 198703 2 005

4 Jasa Konsultan Perencana Rehabilitasi Berat AR102 Kab. Ende Nomor :

Dinas Kesehatan Jl. Melati No.- Kab. Ende
Gudang Farmasi 03/PPK-PRC/GFK/DINKES/VI/2019 97.801.000 11 Juli 2019 11 Juli 2019
Kabupaten Ende
PPK : Imam Fauzi, SS.,M.Si 12 Juni 2019
NIP: 19750830 200502 1 001

5 Jasa Perencanaan Pembangunan Baru AR102 Kab TTU Dinas Kesehatan Jl. Basuki Rachmad Nomor : 102.074.500 18 Juni 2019 18 Juni 2019
Puskesmas Nimasi Kabupaten Timor Kefamenanu
Tengah Utara PPK.DINKES/14/PERENC/V/2019
PPK : Leonard Paschal Diaz, ST
NIP: 1972041 1200112 1 003 20 Mei 2019
 TAHUN 2018
Pemberi Tugas / Kontrak*) Tanggal Selesai
No. Nama Paket Pekerjaan Kode Sub Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
Bidang Nama Alamat / Nomor / Nilai Kontrak BA Serah
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pengalaman Arsitektur

1 Perencanaan Pembanunan Pagar Kantor Camat AR102 Kab. Sabu Raijua Sekretariat Daerah Jl. El Tari, Desa Menia Nomor : 80.715.000 28 April 2018 28 April 2018
Sabu Liae Kabupaten Sabu Raijua Bagian Administrasi Kec. Sabu Barat Kab. 640/40/ADPUM-SR/III/2018
PPK : Lagabius Pian, S.Sos. M.Si Pemerintahan Umum Sabu Raijua 12 Maret 2018
NIP: 19740510 199703 1 008 Kab. Sabu Raijua

2 Perencanaan Pembangunan Kantor Dinas AR102 Kab. Sumba Timur Dinas Pekerjaan Umum Jl. A. Yani No. 02 Kab. Nomor :
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang dan Penataan Ruang Sumba Timur PUPR.600/PPK-SEKRE/3562/IX/2018 193.682.500 16 November 2018 16 November 2018
Kabupaten Sumba Timur Kab. Sumba Timur 18 September 2018
PPK : Patuan H. Hutagalung, SH
NIP: 19731218 200501 1 007

3 AR102 Kota Kupang Balai Kawasan Jl. Yos Sudarso Jurusan Nomor :
Perencanaan Rehabilitasi Gudang Aset BMN
Konservasi Perairan Bolok Kupang SPK. 212.6/BKKPN.PPK/VIII/2018 16.000.000 04 September 201804 September 2018
PPK : Imam Fauzi, SS.,M.Si Nasional Kupang 21 Agustus 2018
NIP: 19750830 200502 1 001

4 Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor BKKPN AR102 Kota Kupang Balai Kawasan Jl. Yos Sudarso Jurusan Nomor :
Kupang Konservasi Perairan Bolok Kupang SPK.308/BKKPN.PPK/X/2018 22.000.000 03 November 2018 03 November 2018
PPK : Imam Fauzi, SS.,M.Si Nasional Kupang 04 Oktober 2018
NIP: 19750830 200502 1 001

5 Perencanaan Teknis Rehabilitasi Ruang Operasi AR102 Kab. Lembata Dinas Kesehatan Jl. Trans Lembata Nomor : 14.250.000 21 Maret 2018 21 Maret 2018
Puskesmas Balauring Kabupaten Lembata 03/PPK.DINKES/SPK/PRCN-
/REHAB GEDUNG
PPK : Ir. Petrus Bote OPERASI/II/2018
NIP: 19680310 200012 1 008 20 Februari 2018

6 Perencanaan Teknis Rehabilitasi Puskesmas AR102 Kab. Lembata Dinas Kesehatan Jl. Trans Lembata Nomor : 17.100.000 21 Maret 2018 21 Maret 2018
Balauring Kabupaten Lembata 03/PPK.DINKES/SPK/PRCN-
/REHAB PUSKESMAS
PPK : Ir. Petrus Bote BALAURING/II/2018
NIP: 19680310 200012 1 008 20 Februari 2018

7 Perencanaan Teknis Pembangunan AR102 Kab. Lembata Dinas Kesehatan Jl. Trans Lembata Nomor : 6.900.000 21 Maret 2018 21 Maret 2018
Gedung Oksigen Puskesmas Balauring Kabupaten Lembata 03/PPK.DINKES/SPK/PRCN-
PPK : Ir. Petrus Bote /GUDANG OKSIGEN PUSKESMAS
NIP: 19680310 200012 1 008 BALAURING/II/2018
20 Februari 2018
 Pemberi Tugas / Kontrak*) Tanggal Selesai
No. Nama Paket Pekerjaan Kode Sub Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
Bidang Nama Alamat / Nomor / Nilai Kontrak BA Serah
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 Perencanaan Teknis Pembangunan Pagar AR102 Kab. Lembata Dinas Kesehatan Jl. Trans Lembata Nomor : 11.850.000 21 Maret 2018 21 Maret 2018
Puskesmas Balauring Kabupaten Lembata 03/PPK.DINKES/SPK/PRCN-
PPK : Ir. Petrus Bote /PAGAR PUSKESMAS
NIP: 19680310 200012 1 008 BALAURING/II/2018
20 Februari 2018

9 Perencanaan Teknis Pembangunan Pagar AR102 Kab. Lembata Dinas Kesehatan Jl. Trans Lembata Nomor : 20.750.000 21 Maret 2018 21 Maret 2018
Puskesmas Lewoleba Kabupaten Lembata 03/PPK.DINKES/SPK/PRCN-
PPK : Ir. Petrus Bote PEMB/PAGAR PUSKESMAS
NIP: 19680310 200012 1 008 LEWOLEBA/II/2018
20 Februari 2018

10 Jasa Konsultan Perencana Pasar Oebobo AR102 Kota Kupang Dinas Perindustrian dan Jl. S.K.Lerik No.1 Kupang Nomor :
PPK : Ir. Herold Devye Loak, MT Perdagangan Kota (0380 826918 DISPERINDAG.KK.530/539/2018 24.950.000 16 Februari 2018 16 Februari 2018
NIP: 19730605 200604 2 020 Kupang 02 Februari 2018

11 Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan AR102 Kab. Kupang Dinas Kesehatan Jl. Timor Raya KM.37 Nomor : 17.450.000 29 Juni 2018 21 Juni 2018
Pagar Puskesmas Uitao Kabupaten Kupang Oelamasi 600/138/SBK/2018
PPK : T. Serly Foni, SST 25 Mei 2018
NIP: 19820612 200012 2 001

12 Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan AR102 Kab. Kupang Dinas Kesehatan Jl. Timor Raya KM.37 Nomor : 17.300.000 29 Juni 2018 21 Juni 2018
Pagar Puskesmas Batakte Kabupaten Kupang Oelamasi 600/135/SBK/2018
PPK : T. Serly Foni, SST 25 Mei 2018
NIP: 19820612 200012 2 001

13 Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan AR102 Kab. Kupang Dinas Kesehatan Jl. Timor Raya KM.37 Nomor : 6.750.000 17 Juli 2018 11 Juli 2018
Landscape dan Parkiran Puskesmas Batakte Kabupaten Kupang Oelamasi 600/171/SBK/2018
PPK : T. Serly Foni, SST 08 juni 2018
NIP: 19820612 200012 2 001

14 Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan AR102 Kab. Kupang Dinas Kesehatan Jl. Timor Raya KM.37 Nomor : 6.800.000 17 Juli 2018 11 Juli 2018
Landscape dan Parkiran Puskesmas Uitao Kabupaten Kupang Oelamasi 600/174/SBK/2018
PPK : T. Serly Foni, SST 08 juni 2018
NIP: 19820612 200012 2 001

15 Konsultansi Perencanaan Pembangunan Pagar AR102 Kab. Kupang Dinas Kesehatan Jl. Timor Raya KM.36 Nomor : 30.470.000 31 Mei 2018 31 Mei 2018
dan Bak Air di Puskeswan Amarasi, Kupang Kabupaten Kupang Oelamasi 65/PPK-DISKNAK/REN.PAGAR
Timur dan Amarasi Timur DAN BAK AIR/V/2018
PPK : Maurinus W. Gili Tibo, S.Spt. M.Si 02 Mei 2018
NIP: 19720610 200003 1 009
 Pemberi Tugas / Kontrak*) Tanggal Selesai
No. Nama Paket Pekerjaan Kode Sub Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
Bidang Nama Alamat / Nomor / Nilai Kontrak BA Serah
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TAHUN 2017
Pemberi Tugas / Kontrak*) Tanggal Selesai
No. Nama Paket Pekerjaan Kode Sub Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
Bidang Nama Alamat / Nomor / Nilai Kontrak BA Serah
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pengalaman Arsitektur

1 Review DED Pembangunan Pusat Pemerintahan AR102 Kab. Manggarai Dinas Pekerjaan Umum Lehong Borong Nomor : 49.900.000 17 April 2017 17 April 2017
Kawasan Lehong Timur dan Penataan Ruang 10/PPK.CK.PUPR/Kons.Prc/III/2017
PPK : Maria O. Ima Raydais, ST Kab. Manggarai Timur 02 Maret 2017
NIP: 19771014 200212 2 003

2 Perencanaan Teknis Rehabulitasi Gedung AR102 Kab. Kupang Dinas Peternakan Jl. Timor Raya KM.37 Nomor : 22.924.000 29 Mei 2017 29 Mei 2017
Puskeswan Amarasi Barat dan Takari Kab. Kupang Oelamasi 20/PPK-DSINAK/V/2017
PPK : Maurinus W. Gili Tibo, S.Pt., M.Si 15 Mei 2017
NIP : 19720610 200003 1 009

4 Perencanaan Town House Taman Patra AR102 Jakarta Selatan PT. Darmawangsa Jl. Kaimun Jaya 4 No. 38 Nomor : 179.112.000 20 Mei 2017 20 Mei 2017
Pihak Pertama : Stefanus Erwin, ST. MT Design & Development Lebak Bulus - Jaksel 025/3D/III/2017
(021) – 7507789 22 Maret 2017

5 Perencanaan Renovasi Kapela Seminari AR102 Mataloko PT. Darmawangsa Jl. Kaimun Jaya 4 No. 38 Nomor : 214.232.000 16 Juni 2017 16 Juni 2017
St. Yoh. Berkhmans Mataloko Design & Development Lebak Bulus - Jaksel 31/3D/IV/2017
Pihak Pertama : Stefanus Erwin, ST. MT (021) – 7507789 03 April 2017
 Pemberi Tugas / Kontrak*) Tanggal Selesai
No. Nama Paket Pekerjaan Kode Sub Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
Bidang Nama Alamat / Nomor / Nilai Kontrak BA Serah
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6 Perencanaan Gedung 3Lt, Landscape dan Pagar AR102 Jakarta Utara PT. Darmawangsa Jl. Kaimun Jaya 4 No. 38 44/3D/IV/2017 90.500.000 29 Mei 2017 29 Mei 2017
Pihak Pertama : Stefanus Erwin, ST. MT Design & Development Lebak Bulus - Jaksel 10 April 2017
(021) – 7507789
7 Perencanaan Gedung 2Lt, Landscape dan Pagar AR102 Jakarta Selatan PT. Darmawangsa Jl. Kaimun Jaya 4 No. 38 52/3D/VII/2017 80.850.000 31 Agustus 2017 31 Agustus 2017
Pihak Pertama : Stefanus Erwin, ST. MT Design & Development Lebak Bulus - Jaksel 18 Juli 2017

8 Perencanaan Gedung 3Lt, Landscape dan Pagar AR102 Jakarta Utara PT. Darmawangsa Jl. Kaimun Jaya 4 No. 38 77/3D/X/2017 92.715.000 20 November 2017 20 November 2017
Pihak Pertama : Stefanus Erwin, ST. MT Design & Development Lebak Bulus - Jaksel 02 Oktober 2017

9 AR102 Kab. Ende Kantor Detukeli Kab. Jl. Trans Ende - Detukeli Nomor : 1.655.000 01 September 2017 01 September 2017
Pengadaan Jasa Konsultan Perencana Teknik
Rehabilitasi Sedang/Berat Gedun Kantor Ende SPK.001/PPK-DETUKELI/VIII/2017
Kecamatan Detukrli 02 Augustus 2017
PPK : Benediktur Radja,SH
NIP : 19651231 198903 1 242

10 AR102 Kab. Ende Dinas Transmigrasi dan Jl. Anggrek Kab. Ende Nomor : 1.000.000 06 Nopember 2017 06 Nopember 2017
Perencanaan Bangunan Plat Deuker/Pagar Jalan
Masuk dan Keluar Kantor Dinas Transmigrasi Tenaga Kerja Kab. Ende (0381) 21941 35/PPK.BLK/PL.KP/X/2017
dan Tanaga Kerja Kab. Ende 30 Oktober 2017
PPK : Benediktur Radja,SH
NIP : 19651231 198903 1 242
J. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUNG WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR
TAHUN 2019
Pemberi Tugas / Kontrak*) Tanggal Selesai
No. Nama Paket Pekerjaan Kode Sub Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
Bidang Nama Alamat / Nomor / Nilai Kontrak BA Serah
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pengalaman Arsitektur

1 Perencanaan Rehabilitasi Gedung Imigrasi AR102 Kota Kupang Nomor : 45.421.000 19 Mei 2019 19 Mei 2019
Kelas I TPI Kupang Jl. Bumi III Kel. Oesapa
Kantor Imigrasi Kelas I W22-IMI.IMI1.PL.02.01-0619
Selatan - Kupang
PPK : Soleman M. Foeh TPI Kupang 06 Mei 2019
NIP: 19650207 198503 1 001

2 AR102 Kab. Sikka Nomor :

Perencanaan Pembangunan Pasar Talibura Dinas Perdagangan dan Jl El Tari No,- Maumere
PKUKM.12/PPK-PJP/IV/2019 40.000.000 23 Mei 2019 23 Mei 2019
Kabupaten Sikka Koperasi UKM
24 April 2019
PPK : Yohanes Iveri, S.ST
NIP: 19760503 200604 1 008

3 Konsultan Perencanaan Pembangunan Gedung AR102 Kab. Kupang Jl. Timor Raya KM. 37 Nomor :
Instalasi Pembibitan dan HPT Dinas Peternakan Oelamasi Kab. Kupang 03/PPK-DISNAK/Perenc.Bit/V/2019 16.445.000 25 Juni 2019 25 Juni 2019
Kabupaten Kupang
PPK : Amin Juariah, S.TP., MM 28 Mei 2019
NIP: 19661113 198703 2 005

4 Jasa Konsultan Perencana Rehabilitasi Berat AR102 Kab. Ende Nomor :

Dinas Kesehatan Jl. Melati No.- Kab. Ende
Gudang Farmasi VI/2019 97.801.000 24 Oktober 2019 24 Oktober 2019
Kabupaten Ende
PPK : Imam Fauzi, SS.,M.Si 12 Juni 2019
NIP: 19750830 200502 1 001

5 Jasa Perencanaan Pembangunan Baru AR102 Kab TTU Dinas Kesehatan Jl. Basuki Rachmad Nomor : 102.074.500 18 Juni 2019 18 Juni 2019
Puskesmas Nimasi Kabupaten Timor Kefamenanu PPK.DINKES/14/PERENC/V/201
Tengah Utara 9
PPK : Leonard Paschal Diaz, ST
NIP: 1972041 1200112 1 003 20 Mei 2019
 TAHUN 2018
Pemberi Tugas / Kontrak*) Tanggal Selesai
No. Nama Paket Pekerjaan Kode Sub Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
Bidang Nama Alamat / Nomor / Nilai Kontrak BA Serah
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pengalaman Arsitektur

1 Perencanaan Pembanunan Pagar Kantor Camat AR102 Kab. Sabu Raijua Sekretariat Daerah Jl. El Tari, Desa Menia Nomor : 80.715.000 28 April 2018 28 April 2018
Sabu Liae Kabupaten Sabu Raijua Bagian Administrasi Kec. Sabu Barat Kab. 640/40/ADPUM-SR/III/2018
PPK : Lagabius Pian, S.Sos. M.Si Pemerintahan Umum Sabu Raijua 12 Maret 2018
Kab. Sabu Raijua
NIP: 19740510 199703 1 008

2 Perencanaan Pembangunan Kantor Dinas AR102 Kab. Sumba Timur Dinas Pekerjaan Umum Jl. A. Yani No. 02 Kab. Nomor :
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang dan Penataan Ruang Sumba Timur PUPR.600/PPK-SEKRE/3562/IX/2018 193.682.500 16 November 2018 16 November 2018
Kabupaten Sumba Timur Kab. Sumba Timur 18 September 2018
PPK : Patuan H. Hutagalung, SH
NIP: 19731218 200501 1 007

3 AR102 Kota Kupang Balai Kawasan Jl. Yos Sudarso Jurusan Nomor :
Perencanaan Rehabilitasi Gudang Aset BMN
Konservasi Perairan Bolok Kupang SPK. 212.6/BKKPN.PPK/VIII/2018 16.000.000 04 September 2018 04 September 2018
PPK : Imam Fauzi, SS.,M.Si Nasional Kupang 21 Agustus 2018
NIP: 19750830 200502 1 001

4 Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor AR102 Kota Kupang Balai Kawasan Jl. Yos Sudarso Jurusan Nomor :
BKKPN Kupang Konservasi Perairan Bolok Kupang SPK.308/BKKPN.PPK/X/2018 22.000.000 03 November 2018 03 November 2018
PPK : Imam Fauzi, SS.,M.Si Nasional Kupang 04 Oktober 2018
NIP: 19750830 200502 1 001

5 Perencanaan Teknis Rehabilitasi Ruang AR102 Kab. Lembata Dinas Kesehatan Jl. Trans Lembata Nomor : 14.250.000 21 Maret 2018 21 Maret 2018
Operasi Puskesmas Balauring Kabupaten Lembata 03/PPK.DINKES/SPK/PRCN-
/REHAB GEDUNG
PPK : Ir. Petrus Bote OPERASI/II/2018
NIP: 19680310 200012 1 008 20 Februari 2018

6 Perencanaan Teknis Rehabilitasi Puskesmas AR102 Kab. Lembata Dinas Kesehatan Jl. Trans Lembata Nomor : 17.100.000 21 Maret 2018 21 Maret 2018
Balauring Kabupaten Lembata 03/PPK.DINKES/SPK/PRCN-
/REHAB PUSKESMAS
PPK : Ir. Petrus Bote BALAURING/II/2018
NIP: 19680310 200012 1 008 20 Februari 2018

7 Perencanaan Teknis Pembangunan AR102 Kab. Lembata Dinas Kesehatan Jl. Trans Lembata Nomor : 6.900.000 21 Maret 2018 21 Maret 2018
Gedung Oksigen Puskesmas Balauring Kabupaten Lembata 03/PPK.DINKES/SPK/PRCN-
/GUDANG OKSIGEN
PPK : Ir. Petrus Bote
PUSKESMAS
NIP: 19680310 200012 1 008 BALAURING/II/2018
20 Februari 2018
 Pemberi Tugas / Kontrak*) Tanggal Selesai
No. Nama Paket Pekerjaan Kode Sub Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
Bidang Nama Alamat / Nomor / Nilai Kontrak BA Serah
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 Perencanaan Teknis Pembangunan Pagar AR102 Kab. Lembata Dinas Kesehatan Jl. Trans Lembata Nomor : 11.850.000 21 Maret 2018 21 Maret 2018
Puskesmas Balauring Kabupaten Lembata 03/PPK.DINKES/SPK/PRCN-
PPK : Ir. Petrus Bote /PAGAR PUSKESMAS
NIP: 19680310 200012 1 008 BALAURING/II/2018
20 Februari 2018

9 Perencanaan Teknis Pembangunan Pagar AR102 Kab. Lembata Dinas Kesehatan Jl. Trans Lembata Nomor : 20.750.000 21 Maret 2018 21 Maret 2018
Puskesmas Lewoleba Kabupaten Lembata 03/PPK.DINKES/SPK/PRCN-
PPK : Ir. Petrus Bote PEMB/PAGAR PUSKESMAS
NIP: 19680310 200012 1 008 LEWOLEBA/II/2018
20 Februari 2018

10 Jasa Konsultan Perencana Pasar Oebobo AR102 Kota Kupang Dinas Perindustrian dan Jl. S.K.Lerik No.1 Kupang Nomor :
PPK : Ir. Herold Devye Loak, MT Perdagangan Kota (0380 826918 DISPERINDAG.KK.530/539/2018 24.950.000 16 Februari 2018 16 Februari 2018
NIP: 19730605 200604 2 020 Kupang 02 Februari 2018

11 Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan AR102 Kab. Kupang Dinas Kesehatan Jl. Timor Raya KM.37 Nomor : 17.450.000 29 Juni 2018 21 Juni 2018
Pagar Puskesmas Uitao Kabupaten Kupang Oelamasi 600/138/SBK/2018
PPK : T. Serly Foni, SST 25 Mei 2018
NIP: 19820612 200012 2 001

12 Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan AR102 Kab. Kupang Dinas Kesehatan Jl. Timor Raya KM.37 Nomor : 17.300.000 29 Juni 2018 21 Juni 2018
Pagar Puskesmas Batakte Kabupaten Kupang Oelamasi 600/135/SBK/2018
PPK : T. Serly Foni, SST 25 Mei 2018
NIP: 19820612 200012 2 001

13 Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan AR102 Kab. Kupang Dinas Kesehatan Jl. Timor Raya KM.37 Nomor : 6.750.000 17 Juli 2018 11 Juli 2018
Landscape dan Parkiran Puskesmas Batakte Kabupaten Kupang Oelamasi 600/171/SBK/2018
PPK : T. Serly Foni, SST 08 juni 2018
NIP: 19820612 200012 2 001

14 Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan AR102 Kab. Kupang Dinas Kesehatan Jl. Timor Raya KM.37 Nomor : 6.800.000 17 Juli 2018 11 Juli 2018
Landscape dan Parkiran Puskesmas Uitao Kabupaten Kupang Oelamasi 600/174/SBK/2018
PPK : T. Serly Foni, SST 08 juni 2018
NIP: 19820612 200012 2 001

15 Konsultansi Perencanaan Pembangunan Pagar AR102 Kab. Kupang Dinas Kesehatan Jl. Timor Raya KM.36 Nomor : 30.470.000 31 Mei 2018 31 Mei 2018
dan Bak Air di Puskeswan Amarasi, Kupang Kabupaten Kupang Oelamasi 65/PPK-DISKNAK/REN.PAGAR
Timur dan Amarasi Timur DAN BAK AIR/V/2018
PPK : Maurinus W. Gili Tibo, S.Spt. M.Si 02 Mei 2018
NIP: 19720610 200003 1 009
 Pemberi Tugas / Kontrak*) Tanggal Selesai
No. Nama Paket Pekerjaan Kode Sub Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
Bidang Nama Alamat / Nomor / Nilai Kontrak BA Serah
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TAHUN 2017
Pemberi Tugas / Kontrak*) Tanggal Selesai
No. Nama Paket Pekerjaan Kode Sub Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
Bidang Nama Alamat / Nomor / Nilai Kontrak BA Serah
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pengalaman Arsitektur

1 Review DED Pembangunan Pusat Pemerintahan AR102 Kab. Manggarai Dinas Pekerjaan Umum Lehong Borong Nomor : 49.900.000 17 April 2017 17 April 2017
10/PPK.CK.PUPR/Kons.Prc/III/20
Kawasan Lehong Timur dan Penataan Ruang 17
PPK : Maria O. Ima Raydais, ST Kab. Manggarai Timur 02 Maret 2017
NIP: 19771014 200212 2 003

2 Perencanaan Teknis Rehabulitasi Gedung AR102 Kab. Kupang Dinas Peternakan Jl. Timor Raya KM.37 Nomor : 22.924.000 29 Mei 2017 29 Mei 2017
Puskeswan Amarasi Barat dan Takari Kab. Kupang Oelamasi 20/PPK-DSINAK/V/2017
PPK : Maurinus W. Gili Tibo, S.Pt., M.Si 15 Mei 2017
NIP : 19720610 200003 1 009

4 Perencanaan Town House Taman Patra AR102 Jakarta Selatan PT. Darmawangsa Jl. Kaimun Jaya 4 No. 38 Nomor : 179.112.000 20 Mei 2017 20 Mei 2017
Pihak Pertama : Stefanus Erwin, ST. MT Design & Development Lebak Bulus - Jaksel 025/3D/III/2017
(021) – 7507789 22 Maret 2017

5 Perencanaan Renovasi Kapela Seminari AR102 Mataloko PT. Darmawangsa Jl. Kaimun Jaya 4 No. 38 Nomor : 214.232.000 16 Juni 2017 16 Juni 2017
St. Yoh. Berkhmans Mataloko Design & Development Lebak Bulus - Jaksel 31/3D/IV/2017
Pihak Pertama : Stefanus Erwin, ST. MT (021) – 7507789 03 April 2017
 Pemberi Tugas / Kontrak*) Tanggal Selesai
No. Nama Paket Pekerjaan Kode Sub Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
Bidang Nama Alamat / Nomor / Nilai Kontrak BA Serah
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 Perencanaan Gedung 3Lt, Landscape dan Pagar AR102 Jakarta Utara PT. Darmawangsa Jl. Kaimun Jaya 4 No. 38 44/3D/IV/2017 90.500.000 29 Mei 2017 29 Mei 2017
Pihak Pertama : Stefanus Erwin, ST. MT Design & Development Lebak Bulus - Jaksel 10 April 2017
(021) – 7507789
7 Perencanaan Gedung 2Lt, Landscape dan Pagar AR102 Jakarta Selatan PT. Darmawangsa Jl. Kaimun Jaya 4 No. 38 52/3D/VII/2017 80.850.000 31 Agustus 2017 31 Agustus 2017
Pihak Pertama : Stefanus Erwin, ST. MT Design & Development Lebak Bulus - Jaksel 18 Juli 2017

8 Perencanaan Gedung 3Lt, Landscape dan Pagar AR102 Jakarta Utara PT. Darmawangsa Jl. Kaimun Jaya 4 No. 38 77/3D/X/2017 92.715.000 20 November 2017 20 November 2017
Pihak Pertama : Stefanus Erwin, ST. MT Design & Development Lebak Bulus - Jaksel 02 Oktober 2017

9 AR102 Kab. Ende Kantor Detukeli Kab. Jl. Trans Ende - Detukeli Nomor :
SPK.001/PPK- 1.655.000 01 September 2017 01 September 2017
Pengadaan Jasa Konsultan Perencana Teknik
Rehabilitasi Sedang/Berat Gedun Kantor Ende DETUKELI/VIII/2017
Kecamatan Detukrli 02 Augustus 2017
PPK : Benediktur Radja,SH
NIP : 19651231 198903 1 242

10 AR102 Kab. Ende Dinas Transmigrasi dan Jl. Anggrek Kab. Ende Nomor : 1.000.000 06 Nopember 2017 06 Nopember 2017
Perencanaan Bangunan Plat Deuker/Pagar
Jalan Masuk dan Keluar Kantor Dinas Tenaga Kerja Kab. Ende (0381) 21941 35/PPK.BLK/PL.KP/X/2017
Transmigrasi dan Tanaga Kerja Kab. Ende 30 Oktober 2017
PPK : Benediktur Radja,SH
NIP : 19651231 198903 1 242
K. PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Nama Bidang/ Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Presentase
No Paket Subbidang Lokasi Alamat / Nomor Nilai Berita Acara Keterangan
Nama Kontrak Pekerjaan
Pekerjaan Pekerjaan Telepon Tanggal (Rp) Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lewoleba, 30 Maret 2020

CV. DELTA CONSULT

MATHEUS MITEN BUYANAYA, ST

Kepala Perwakilan
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika di kemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Lewoleba, 30 Maret 2020

CV. DELTA CONSULT

MATHEUS MITEN BUYANAYA, ST

Kepala Perwakilan