C O PY

Paket Pekerjaan :
Belanja Jasa Konsultasi Perencanaan
Pembangunan Gedun Kantor/
Sekretariat Pendidikan Kristen (YPK)
PROVINSI PAPUA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2017
 Formulir 1

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTASI
Paket Belanja Jasa Konsultasi Perencanaan Pembangunan Gedung
Kantor/Sekretariat Pendidikan Kristen (YPK)
Pada Kelompok Kerja 14 Unit Layanan Pengadaan
SKPD SEKDA Pemerintah Provinsi Papua Barat Tahun 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wellem Djitmau, ST.
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk -
dan atas nama : CV. Multi Zhekinah Consultans
Alamat : Jl. Sorong-Makbon, Bambu Kuning (Samping SD Neg. No. 28)
Kota Sorong Provinsi Papua Barat.
Telepon / Fax : 082199302441
Email : multi.zhekinahconsultans@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa, setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
pada Kelompok Kerja 14 Unit Layanan Pengadaan SKPD SEKDA Pemerintah Provinsi Papua Barat
Tahun 2017, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan
jasa konsultansi paket pekerjaan/Kegiatan : Belanja Jasa Konsultasi Perencanaan
Pembangunan Gedung Kantor/Sekretariat Pendidikan Kristen (YPK) sampai selesai.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Sorong, 28 Agustus 2017

CV. MULTI ZHEKINAH CONSULTANS

WELLEM DJITMAU, ST
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Wellem Djitmau, ST.
No. Identitas (KTP) : 9271011808610002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk -
dan atas nama : CV. Multi Zhekinah Consultans
Alamat : Jl. Sorong-Makbon, Bambu Kuning (Samping SD Neg. No. 28)
Kota Sorong Provinsi Papua Barat.
Telepon / Fax : 081210067891
Email : multi.zhekinahconsultans@gmail.com

Dalam rangka mengikuti pengadaan Jasa Konsultansi Paket Pekerjaan Belanja Jasa
Konsultasi Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor/Sekretariat Pendidikan
Kristen (YPK) pada Kelompok Kerja 14 Unit Layanan Pengadaan SKPD SEKDA Pemerintah
Provinsi Papua Barat Tahun 2017 dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Sorong , 28 Agustus 2017

CV. MULTI ZHEKINAH CONSULTANS

WELLEM DJITMAU , ST .
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wellem Djitmau, ST.

No. Identitas (KTP) : 9271011808610002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk -
dan atas nama : CV. Multi Zhekinah Consultans
Alamat : Jl. Sorong-Makbon, Bambu Kuning (Samping SD Neg. No. 28)
Kota Sorong Provinsi Papua Barat.
Telepon / Fax : 082199302441
Email : multi.zhekinahconsultans@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. Multi Zhekinah
Consultans berdasarkan akta Pendirian Anggaran Dasar Nomor : 02 = tanggal 19
Oktober 2011 oleh Notaris FITRIANA, S.H,.M.Kn.

2. Saya bukan sebagai pegawai di Lingkup Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Papua Barat
maupun di Dinas lain di wilayah Provinsi Papua Barat

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Nama (CV/CV/Firma/ : CV. MULTI ZHEKINAH CONSULTANS
Koperasi )
2. Status (CV/CV/Firma : Pusat Cabang
Koperasi

3. Alamat (CV/CV/Firma : Jl. Sorong-Makbon, Bambu Kuning (Samping SD Neg. No.

28)
4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Sorong-Makbon, Bambu Kuning (Samping SD Neg. No.
28)
Nomor Telepon : 082199302441
No. Fax :
E-mail : multizhekinahconsultans@yahoo.com

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta pendirian CV
a. Nomor Akta : = 02 =
b. Tanggal : 19 Oktober 2011
c. Nama Notaris : FITRIANA, S.H,. M.Kn
1. Akta Peubahan Terakhir
a. Nomor Akta :-
b. Tanggal :-
c. Nama Notaris :-

C. Pengurus Perusahaan Persero Komanditer ( untuk CV )

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Peruhahaan

1 WELLEM JITMAU, ST. 9201071808680002 Direktur

Utama

2 Ir. RUSTAM EFFENDI 7319092701630007 Perseroan

Komanditer

D.Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

1. No. Surat Izin Usaha : 1-001389-9171-2-00025

2. Masa berlaku izin usaha : 03 Februari 2019

3. Instansi pemberi izin

: Dinas Pekerjaan Umum Kota Sorong
usaha
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. Nomor SIUP
Masa berlaku izin usaha : 005/29-12/PK/I/2017
Instansi pemberi izin : 19 Januari 2022
usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Dan
Penanaman Modal

2. NomorSIG/SITU(HO/ITU : 503/167/I/BP2TPM/2017
Masa berlaku izin usaha : 31 Desember 2017
Instansi pemberi izin : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Dan
usaha Penanaman Modal

3. NomorSIG/SITU(HO/ITU : 503/91/HO-CV/I/BP2TPM/2017
Masa berlaku izin usaha : 31 Desember 2017
Instansi pemberi izin : Walikota Kota Sorong
usaha

4. Nomor TDP : 2912 3742 0005

Masa berlaku izin usaha : 19 Januari 2022
Instansi pemberi izin : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Dan
usaha Penanaman Modal

5. Nomor SBU : 2-9171-14-008-1-32-003783

Masa berlaku izin usaha : 06 Desember 2019
Instansi pemberi izin : LPJK PROVINSI PAPUA BARAT
usaha

6. Nomor SBU : 1-9171-01-008-1-32-003783

Masa berlaku izin usaha : 06 Desember 2019
Instansi pemberi izin : LPJK PROVINSI PAPUA BARAT
usaha

7. Nomor SBU : 1-9171-02-008-1-32-003783

Masa berlaku izin usaha : 06 Desember 2019
Instansi pemberi izin : LPJK PROVINSI PAPUA BARAT
usaha

8. Nomor SBU : 1-9171-03-008-1-32-003783

Masa berlaku izin usaha : 06 Desember 2019
Instansi pemberi izin : LPJK PROVINSI PAPUA BARAT
usaha

9. Nomor SBU : 4-9171-04-008-1-32-003783

Masa berlaku izin usaha : 06 Desember 2019
Instansi pemberi izin : LPJK PROVINSI PAPUA BARAT
usaha
 10. Nomor NPWP : 03.176.015.0-951.000
Instansi pemberi izin : DirJen Pajak Kota Sorong
usaha

11. Nomor KTA : 14859/P/0095.PB

Instansi pemberi izin : INKINDO
usaha

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Modal Saham untuk CV.
NO Nama No. KTP Alamat Persentase

1. WELLEM JITMAU, ST. 9201071808680002 Jl.Sorong Makbon Km 60 %

12 Samping SD
Neg.28 Sorong

2. Ir. RUSTAM EFFENDI 7319092701630007 Jl. Meranti 40 %

No.216,Makassar

jak
2.Pajak
a.Nomor Pokok Wajib Pajak
b.Bukti laporan Pajak Tahun : 03.176.015.0-951.000
terakhir : S-05001797/PPWBIDR/WPJ.18/KP.0303/2017
Tanggal 23 Februari 2017
c. Bukti Laporan Bulanan PPH/ PPN :

: - No. S-01021603/PPH2114/WPJ.18/KP.0303/2017
Tiga Bulan Terakhir
tanggal 06 Juni 2017 (Masa Pajak Mei 2017)
- PPh Pasal 21/26

: - No. S-05016047/PPH2114/WPJ.18/KP.0303/2017
tanggal 07 Juli 2017 (Masa Pajak Juni 2017)

: - No. S-05023129/PPH2114/WPJ.18/KP.0303/2017
tanggal 11 Agustus 2017 (Masa Pajak Juli 2017)

: - No. S-01021601/PPH42/WPJ.18/KP.0303/2017
tanggal 06 Juni 2017 (Masa Pajak Mei 2017)
PPh Pasal 4 Ayat (2)

: - No. S-05016049/PPH42/WPJ.18/KP.0303/2017
tanggal 07 Juli 2017 (Masa Pajak Juni 2017)

: - No. S-05023130/PPH42/WPJ.18/KP.0303/2017
tanggal 11 Agustus 2017 (Masa Pajak Juli 2017)
 : - No. S-01021602/PPH25/WPJ.18/KP.0303/2017
PPh Pasal 25
tanggal 06 Juni 2017 (Masa Pajak Mei 2017)

: - No. S-05016048/PPH25/WPJ.18/KP.0303/2017
tanggal 07 Juli 2017 (Masa Pajak Juni 2017)

: - No. S-05023131/PPH25/WPJ.18/KP.0303/2017
tanggal 11 Agustus 2017 (Masa Pajak Juli 2017)

: - No. S-01021604/PPN1111/WPJ.18/KP.0303/2017
PPN dan PPnBM
tanggal 06 Juni 2017 (Masa Pajak Mei 2017)

: - No. S-05016050/PPN1111/WPJ.18/KP.0303/2017
tanggal 07 Juli 2017 (Masa Pajak Juni 2017)

: - No. S-05023128/PPN1111/WPJ.18/KP.0303/2017
tanggal 11 Agustus 2017 (Masa Pajak Juli 2017)
G. Daftar Personil
Pengalama
Jabatan
Tgl / Bln/ Thn n Profesi /
Nama Pendidikan dalam Sertifikat / Ijasah
No. Lahir Kerja Keahlian
Proyek
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

Universitas Muslim Indonesia –

Takkalasi Ahli Teknik
Sarjana S1 Team Leader / Makassar – 2000
Imsyak, ST Kab. Barru, 16 Tahun Bangunan
1. Teknik SIpil Ahli Sipil = 375/FTS/SL-UMI/2000
17 Apri 1979 Gedung - Madya

Universitas Panca Bhakti –

Ahli Teknik
Pontianak, Sarjana S1 Ahli Pontianak – 2005
2. Eko Afriyanto, ST 11 Tahun Bangunan
18 Apri 1980 Teknik SIpil Struktur = 00371.0010211118.2005
Gedung - Muda

Sarjana Ahli Teknik

Sinjai, Ahli Quality & Universitas Negeri Makassar – 2010
3. Baharuddin, SPd Pendidikan 7 Tahun Bangunan
25 Oktober 1982 Quantity = 000142 / H36 / 2 /IV /2010
Teknik Sipil gedung - Muda

Ahli Teknik Universitas Kristen Indonesia –

Jakarta, Sarjana S1
Ahli Mekanikal 16 tahun Mekanikal - Jakarta
4. Joni Napitupulu, ST 1 Desember 1972 Teknik Mesin
Elektrikal Muda = A5100000270
 Universitas Sains Dan teknologi –
Sorong, Sarjana S1 Ahli Arsitek - Jayapura – 2011
5. George, Ronald Isir, ST Ahli Arsitektur 7 Tahun
20 Juni 1989 Teknik Arsitektur Muda = B23201 – 0285 / USTJ – 07116 /
02 /2010
H. Data Peralatan
Kapasitas
atau
Outp
Tahun KondisiBaik Lokasi Bukti
No. Jenis Peralatan/ Perlengkapan Jumlah ut Merk & Type
Pembuatan /Rusak Sekarang Kepemilikan
pada
saat
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Theodolit T-2 1 Unit - Nikon, NT2 2006 Baik Sorong Scan Bukti Milik
2 GPSMap 1 Unit - Garmin, 60csx 2007 Baik Sorong Scan Bukti Milik
3 Mobil 1 Unit - Mitsubishi 2015 Baik Sorong Scan BPKB & STNK
4 Motor 1 Unit 125 CC Honda Supra Baru 2016 Baik Sorong Scan BPKB & STNK
5 Motor 1 Unit 150 CC Yamaha MX 150 cc 2015 Baik Sorong Scan BPKB & STNK

6 Motor 1 Unit 150 CC Suzuki KLX 150 cc 2015 Baik Sorong Scan BPKB & STNK
7 Motor 1 Unit 125 CC Yamaha X-Ride 2014 Baik Manokwari Scan BPKB & STNK

8 Printer A3 2 Unit Kertas A3 Epson L-1300 2016 Baik Sorong/Manokwari Scan Bukti Milik
9 Printer 1 Unit Kertas A4 Epson L-220 2015 Baik Sorong Scan Bukti Milik
10 Printer 1 Unit Kertas A4 Epson L-360 2017 Baik Manokwari Scan Bukti Milik
10 Printer 1 Unit Kertas A4 Canon I 2770 2013 Baik Manokwari Scan Bukti Milik
11 Computer PC CPU + Monitor 1 Set Core 2 Duo Toshiba 2016 Baik Sorong Scan Bukti Milik
12 Laptop Lenovo 1 Unit Procecor Core Lenovo 14“ 2016 Baik Sorong Scan Bukti Milik
13 Laptop Acer Warna Hitam 1 Unit Procecor Core Acer Aspire ES 14” 2017 Baik Sorong Scan Bukti Milik
14 Laptop Acer Warna Putih 1 Unit Procecor Core Acer Aspire E 14” 2017 Baik Sorong Scan Bukti Milik
15 Kamera Pocket Warna Abu-Abu 1 Unit - Canon Abu-Abu 2013 Baik Sorong Foto Bukti Milik
16 Kamera Pocket Warna Merah 1 Unit - Canon Merah IXUS 175 2016 Baik Manokwari Foto Bukti Milik
17 Kamera Pocket Warna Hitam 1 Unit - Canon Hitam 2015 Baik Sorong Foto Bukti Milik
Canon Power Shoot
18 Kamera Pocket Warna Abu-Abu 1 Unit - 2013 Baik Sorong Foto Bukti Milik
A500
19 GPSMap 1 Unit - GPSMAP Garmin 78s 2007 Baik Sorong Scan Bukti Milik

25 Meter
20 Roll Meter 2 Unit - 2015 Baik Sorong Foto Bukti Milik
100 Meter

21 Meter Kecil 3 Unit 5 Meter - 2015 Baik Sorong Foto Bukti Milik

Perlengkapan Kantor Kantor

-
22 (meja.kursi,lemari,dll) 1 Unit - 2011 Baik Sorong Foto

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir
 Pemberi Tugas/Pengguna
Sub Kontrak*) Tanggal Selesai Menurut
Jasa
II. Bidang Pekerjaan bidang Lokasi
Alamat/ No. Nilai BA Serah
Pekerjaan Nama No. / Tanggal Kontrak
Telepon (Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengawasan teknis ;
1.Pembangunan Rumah
Kopel Guru SMPN 1
Aiitinyo Barat
2.Pembangunan 2 RKB
SD YPK Kamro
DistrikAiitinyo
3.Pembangunan 2 RKB
SD YPK Erokwero
4.Pembangunan Barak
Pegawai Dinas P&K
Kabupaten Maybrat
Dinas
5.Pembangunan Rumah
Pendidikan &
Kopel Guru SD YPPK Kab 34/KONTRAK/WAS/A
Kebudayaan Jalan Ayamaru -
Fatem Sabah Distrik Bidang Maybrat PBD/DPK/MBT/2014
Pemerintah Fategomi No.01 Rp.
1. Aifat Timur Pendidikan & Prov. Tanggal 04 / 11 / 2014 04 / 11 / 2014
Kabupaten Kabupaten 521.070.000,00,-
6.Pembangunan 2 RKB Kebudayaan Papua 10 / 04 / 2014
Maybrat Maybrat
SD YPK Fuog Aifat Barat
Prov. Papua
Selatan
Barat
7.Pembangunan 2 RKB
SD YPK Kamat
DistrikAifat Timur
tengah
8.Pembangunan 2 RKB
SMPN AifatTimur
9. Pembangunan
Rumah Jabatan KepSek
SMP Neg.2 Ayamaru
Timur (Kambuaya)
10.Pembangunan Rmh
Kopel Guru SD,dl
 Pengawasan teknis ;
2. 1.Pembangunan Rumah
Kopel Guru SMPN
Aiitinyo Barat
2.Pembangunan 2 RKB
SD YPK Kamro
DistrikAiitinyo
3.Pembangunan 2 RKB
SD YPK Erokwero
4.Pembangunan Barak
Pegawai Dinas P&K
Kabupaten Maybrat
Dinas
5.Pembangunan Rumah
Pendidikan &
Kopel Guru SD YPPK Kab
Kebudayaan Jalan Ayamaru - 34/KONTRAK/WAS/A
Fatem Sabah Distrik Bidang Maybrat
Pemerintah Fategomi No.01 PBD/DPK/MBT/2014
Aifat Timur Pendidikan & Prov. Rp. 265.540.000,- 10 / 04 / 2014 04 / 11 / 2014
Kabupaten Kabupaten Tanggal
6.Pembangunan 2 RKB Kebudayaan Papua
Maybrat Maybrat 10 / 04 / 2014
SD YPK Fuog Aifat Barat
Prov. Papua
Selatan
Barat
7.Pembangunan 2 RKB
SD YPK Kamat
DistrikAifat Timur
tengah
8.Pembangunan 2 RKB
SMPN AifatTimur
9. Pembangunan
Rumah Jabatan KepSek
SMP Neg.2 Ayamaru
Timur (Kambuaya)
10.Pembangunan Rmh
Kopel Guru SD,dl
Kab Dinas
Perencanaan & Jalan Ayamaru - 28/SPK/REN/DAK-
Maybrat Kehutanan
Pengawasan Teknis Bidang Fategomi No.01 DAU/DISHUT/MBT/2
3. Prov. Pemerintah Rp. 20.625.000,- 07 – 03 - 2014 07- 03 - 2014
Pemeliharaan KBR T+1 Kehutanan Kabupaten 014, Tanggal
Papua Kabupaten
Dan T+3 Maybrat 09/02/2014
Barat Maybrat
Pengawasan Teknis Bidang Kab Dinas Jalan Ayamaru - 42/SPK/WAS/DBH/DI Rp. 8.915.000,- 04 / 11 / 2014 04 / 11 / 2014
4. Pembangunan 1 Unit Kehutanan Maybrat Kehutanan Fategomi 01 SHUT/MBT/2014
Pos Kehutanan Prov. Pemerintah Kabupaten Tanggal
 Kabupaten
Maybrat
Papua
Prov. Papua Maybrat 08 – 04 - 2014
Barat
Barat

Kab Dinas
Jalan Ayamaru - 40/SPK/WAS/DAK-
Pengawasan Teknis Maybrat Kehutanan
Bidang Fategomi No.01 DAU/DISHUT/MBT/2 Rp.
5. Pemeliharaan KBR T+1 Prov. Pemerintah 04 – 11 - 2014 04 – 11 - 2014
Kehutanan Kabupaten 014, Tanggal 16.043.000,00,-
Dan T+3 Papua Kabupaten
Maybrat 08/04/2014
Barat Maybrat
 J. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

Pemberi Tugas/Pengguna
Sub Kontrak*) Tanggal Selesai Menurut
Jasa
I. Bidang Pekerjaan bidang Lokasi
Alamat/ No. Nilai BA Serah
Pekerjaan Nama No. / Tanggal Kontrak
Telepon (Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kab 42/KONTR-
Pengawasan Teknis DPU Prov. Jl. Reremi Puncak
Maybrat PW.42/DPU-
Peningkatan Jalan Bidang Bina Papua Barat Amban
1. Prov. PB/BM/2016, Rp. 470.266.000,- 25 Agustus 2016 25 Agustus 2016
Kambuaya - Yukase - Marga Bidang Bina Manokwari,
Papua Tanggal 29 Maret
Mapura Marga Papua.Barat
Barat 2016
Pengawasan Teknis Jl. Reremi Puncak 43/KONTR-PW .
Dinas Pekerjaan
2. Peningkatan Sipil Kab. Amban 43/DPU-PB/2016,
Umum Prov. Rp. 558. 600.000,- 24 September 2016 24 September 2016
Jl.Yukase-Kfa Transportasi Maybrat Manokwari, Tanggal 29 Maret
Papua Barat
Papua.Barat 2016
Kab
Perencanaan Teknik DPU Prov. Jl. Reremi Puncak 21/KONTR/PR-
Maybrat
Peningkatan Jalan Bidang Bina Papua Barat Amban SPAMDAU/DPU-
3. Prov. Rp 286.462.000,00 02 Juli 2016 02 Juli 2016
Yukase - Mapura - Marga Bidang Bina Manokwari, PB/CK/2016 Tanggal
Papua
Kumurkek Marga Papua.Barat 17 Mei 2016
Barat
Kab
Perencanaan DPU Prov. Jl. Reremi Puncak 21/KONTR/PR-
Maybrat
Pembangunan SPAM Bidang Cipta Papua Barat Amban SPAMDAU/DPU-
4. Prov. Rp. 63.700.000,- 15 Juni 2016 15 Juni 2016
IKK Distrik Aitinyo Karya Bidang Cipta Manokwari, PB/CK/2016,
Papua
Utara Karya Papua.Barat Tanggal 17 Mei 2016
Barat
Kab 25/KONTR/PR-
Perencanaan DPU Prov. Jl. Reremi Puncak
Maybrat JPDKM/DPU-
Pembangunan Jalan Bidang Cipta Papua Barat Amban
5. Prov. PB/CK/2016, Rp. 291.000.000,- 29 Juli 2016 29 Juli 2016
Poros Desa Kabupaten Karya Bidang Cipta Manokwari,
Papua Tanggal 15 Juni
Maybrat Karya Papua.Barat
Barat 2016
Kota
DPU Prov. Jl. Reremi Puncak 90.b/KONTR/SPV-
6. Pengawasan Teknis Bidang Sorong
Papua Barat Amban NSBT/PUPB-
Normalisasi Sungai BTN Sumber Prov. Rp. 173.370.000,- 26 Desember 2016 26 Desember 2016
Bidang Sumber Manokwari, SDA/2016, Tanggal
Sorong Daya Air Papua
Daya Air Papua.Barat 28 Oktober 2016
Barat
 Kota
DPU Prov. Jl. Reremi Puncak 67.b/KONTR/SPV-
7. Pengawasan Teknis Bidang Sorong
Papua Barat Amban NSKN/PUPB-
Normalisasi Sungai Sumber Prov. Rp. 200.000.000,- 03 Desember 2016 03 Desember 2016
Bidang Sumber Manokwari, SDA/2016, Tanggal
Kampung Nanas Daya Air Papua
Daya Air Papua.Barat 05 Oktober 2016
Barat
Kota
DPU Prov. Jl. Reremi Puncak 54.a/KONTR/PT-
8. Perencanaan Teknis Bidang Sorong
Papua Barat Amban NSNN/PUPB-
Normalisasi Sungai Sumber Prov. Rp. 162.100.000,- 20 Desember 2015 20 Desember 2015
Bidang Sumber Manokwari, SDA/2015, Tanggal
Kampung Nenas Daya Air Papua
Daya Air Papua.Barat 06 November 2015
Barat
Kab.
DPU Prov. Jl. Reremi Puncak 54.a/KONTR/PT-
Bidang Sorong
Supervisi Rehabilitasi Papua Barat Amban NSNN/PUPB-
9. Sumber Prov. Rp. 162.100.000,- 20 Desember 2015 20 Desember 2015
Jaringan D.I.Moswaren Bidang Sumber Manokwari, SDA/2015, Tanggal
Daya Air Papua
Daya Air Papua.Barat 06 November 2015
Barat
Pengawasan Teknis Jl. Reremi Puncak
Dinas Pekerjaan 29/KONTR-PW .
10. Pembangunan Jl.Kisor- Sipil Kab. Amban
Umum Prov. 29/DPU-PB/2014, Rp. 253.275.000,- 04 Desember 2014 04 Desember 2014
Fuog-Kokoda Transportasi Maybrat Manokwari,
Papua Barat Tanggal 07 Juli 2014
Papua.Barat
Pengawasan Teknis Jl. Reremi Puncak
Dinas Pekerjaan 43/KONTR-PW .
11. Pembangunan Sipil Kota Amban
Umum Prov. 43/DPU-PB/2014, Rp. 192.060.000,- 15 September 2014 15 September 2014
Jl.Aniweho Transportasi Sorong Manokwari,
Papua Barat Tanggal 15 Juli 2014
Papua.Barat
Kab Dinas
Perencanaan & Jalan Ayamaru - 28/SPK/REN/DAK-
Maybrat Kehutanan
Pengawasan Teknis Bidang Fategomi No.01 DAU/DISHUT/MBT/2
12. Prov. Pemerintah Rp. 20.625.000,- 07 – 03 - 2014 07- 03 - 2014
Pemeliharaan KBR T+1 Kehutanan Kabupaten 014, Tanggal
Papua Kabupaten
Dan T+3 Maybrat 09/02/2014
Barat Maybrat
Kab Dinas
Jalan Ayamaru - 40/SPK/WAS/DAK-
Pengawasan Teknis Maybrat Kehutanan
Bidang Fategomi No.01 DAU/DISHUT/MBT/2 Rp.
13. Pemeliharaan KBR T+1 Prov. Pemerintah 04 – 11 - 2014 04 – 11 - 2014
Kehutanan Kabupaten 014, Tanggal 16.043.000,00,-
Dan T+3 Papua Kabupaten
Maybrat 08/04/2014
Barat Maybrat
14. Perencanaan Teknis Bidang Kab. Dinas Jalan Tempat 600/SPK/RENC- Rp. 04 – 11 - 2014 04 – 11 - 2014
Pembangunan Gedung Kebudayaan, Sorong Kebudayaan, Pemakaman PGTIC/2014, 40.000.000,00,-
TIC Pariwisata Prov. Pariwisata Umum (TPU) Tanggal 10 – 04
Pemuda dan Papua Pemuda dan Km.24 - Aimas II -2014
Olahraga Barat Olahraga Sorong / (0951) -
Pemerintah 333006
 Kabupaten
Sorong
Pengawasan teknis ;
1.Pembangunan Rumah
Kopel Guru SMPN 1
Aiitinyo Barat
2.Pembangunan 2 RKB
SD YPK Kamro
DistrikAiitinyo
3.Pembangunan 2 RKB
SD YPK Erokwero
4.Pembangunan Barak
Pegawai Dinas P&K
Kabupaten Maybrat
Dinas
5.Pembangunan Rumah
Pendidikan &
Kopel Guru SD YPPK Kab 34/KONTRAK/WAS/A
Kebudayaan Jalan Ayamaru -
Fatem Sabah Distrik Bidang Maybrat PBD/DPK/MBT/2014
Pemerintah Fategomi No.01 Rp.
15. Aifat Timur Pendidikan & Prov. Tanggal 04 / 11 / 2014 04 / 11 / 2014
Kabupaten Kabupaten 521.070.000,00,-
6.Pembangunan 2 RKB Kebudayaan Papua 10 / 04 / 2014
Maybrat Maybrat
SD YPK Fuog Aifat Barat
Prov. Papua
Selatan
Barat
7.Pembangunan 2 RKB
SD YPK Kamat
DistrikAifat Timur
tengah
8.Pembangunan 2 RKB
SMPN AifatTimur
9. Pembangunan
Rumah Jabatan KepSek
SMP Neg.2 Ayamaru
Timur (Kambuaya)
10.Pembangunan Rmh
Kopel Guru SD,dl
16. Perencanaan Teknis ; Bidang Kab Dinas Jalan Ayamaru - 22/KONTRAK/REN/A Rp. 355.157.000,- 06/04/2014 06/04/2014
1.Pembangunan Rumah Pendidikan & Maybrat Pendidikan & Fategomi No.01 PBD/DPK/MBT/2014
Kopel Guru SMPN Kebudayaan Prov. Kebudayaan Kabupaten Tanggal
Aiitinyo Barat Papua Pemerintah Maybrat 06 / 02 / 2014
2.Pembangunan 2 RKB Barat Kabupaten
 SD YPK Kamro
DistrikAiitinyo
3.Pembangunan 2 RKB
SD YPK Erokwero
4.Pembangunan Barak
Pegawai Dinas P&K
Kabupaten Maybrat
5.Pembangunan Rumah
Kopel Guru SD YPPK
Fatem Sabah Distrik
Aifat Timur
6.Pembangunan 2 RKB
Maybrat
SD YPK Fuog Aifat
Prov. Papua
Selatan
Barat
7.Pembangunan 2 RKB
SD YPK Kamat
DistrikAifat Timur
tengah
8.Pembangunan 2 RKB
SMPN AifatTimur
9. Pembangunan
Rumah Jabatan KepSek
SMP Neg.2 Ayamaru
Timur (Kambuaya)
10.Pembangunan Rmh
Kopel Guru SD,dl
17. Pengawasan teknis ; Bidang Kab Dinas Jalan Ayamaru - 34/KONTRAK/WAS/A Rp. 265.540.000,- 04 / 11 / 2014 04 / 11 / 2014
1.Pembangunan Rumah Pendidikan & Maybrat Pendidikan & Fategomi No.01 PBD/DPK/MBT/2014
Kopel Guru SMPN Kebudayaan Prov. Kebudayaan Kabupaten Tanggal
Aiitinyo Barat Papua Pemerintah Maybrat 10 / 04 / 2014
2.Pembangunan 2 RKB Barat Kabupaten
SD YPK Kamro Maybrat
DistrikAiitinyo Prov. Papua
3.Pembangunan 2 RKB Barat
SD YPK Erokwero
4.Pembangunan Barak
Pegawai Dinas P&K
Kabupaten Maybrat
5.Pembangunan Rumah
 Kopel Guru SD YPPK
Fatem Sabah Distrik
Aifat Timur
6.Pembangunan 2 RKB
SD YPK Fuog Aifat
Selatan
7.Pembangunan 2 RKB
SD YPK Kamat
DistrikAifat Timur
tengah
8.Pembangunan 2 RKB
SMPN AifatTimur
9. Pembangunan
Rumah Jabatan KepSek
SMP Neg.2 Ayamaru
Timur (Kambuaya)
10.Pembangunan Rmh
Kopel Guru SD,dl
Dinas
Kehutanan
Kab
Pemerintah Jalan Ayamaru - 42/SPK/WAS/DBH/DI
Pengawasan Teknis Maybrat
Bidang Kabupaten Fategomi 01 SHUT/MBT/2014
Pembangunan 1 Unit Prov. Rp. 8.915.000,- 04 / 11 / 2014 04 / 11 / 2014
18. Kehutanan Maybrat Kabupaten Tanggal
Pos Kehutanan Papua
Prov. Papua Maybrat 08 – 04 - 2014
Barat
Barat

Kab 73.b/KONTR/SPV-
Dinas PU Prov. Jl. Reremi Puncak
Pengawasan Teknis Bidang Sorong DIMY/PUPB-SDA/
Papua Barat Amban 31 Desember
Rehabilitasi Jaringan Sumber Prov. 2016 Rp. 250.000.000,- 31 Desember 2016
19. Bidang SDA Manokwari, 2016
irigasi D.I Maryai Daya Air Papua Tanggal
Papua.Barat
Barat 03 Oktober 2014
Kab 23.a/KONTR/PT-
Dinas PU Prov. Jl. Reremi Puncak
Perencanaan Teknis Bidang Manokwa NSKN/PUPB-SDA/
Papua Barat Amban
Normalisasi Kali Mati Sumber ri Prov. 2016 Rp. 484.515.000,- 07 Juli 2016 07 Juli 2016
20. Bidang SDA Manokwari,
Mulyono, Amban Daya Air Papua Tanggal
Papua.Barat
Barat 08 April 2016
 K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Pengguna Jasa Kontrak Progress Terakhir
Sub
Alamat/ Prestasi
No. Bidang Pekerjaan bidang Lokasi Nilai
Nama No. No. / Tanggal Tanggal Kerja
Pekerjaan (Rp.)
Telepon (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang
kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sorong , 28 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan
CV. MULTI ZHEKINAH CONSULTANS

WELLEM JITMAU, ST.

Direktur