FORMULIR PERMOHONAN BARU

SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA (SKTK) ASDAMKINDO

Nama Lengkap

: IYAN SUTANTO

Kabupaten/Kota Tempat Lahir

: JAKARTA, 8 APRIL 1994

Propinsi Tempat Lahir

: DKI JAKARTA

Alamat Rumah

: JL. TIMOR GG. I RT/RW 002/014,

KEL. SANANWETAN, KEC. SANANWETAN,
KOTA BLITAR

No. Telepon/Hp/email

: 085 749 504 812

Bidang
Arsitektur

Tata Lingkungan
Sub Bidang

Sipil

Mekanikal

Elektrikal

Lainnya

Klasifikasi yang diminta

: TS.004

Dengan Jenjang :
Terampil 1

Terampil 2

X
X

Terampil 3

DEWAN PENGURUS DAERAH

ASOSIASI SUMBER DAYA MANUSIA KONSTRUKSI INDONESIA
(DPD ASDAMKINDO)

Jl. Gayung Sari Timur III Blok MG.G No. 4, Surabaya

Telp. 031-51512715, fax. 031-51512716, website : www.asdamkindojatim.com

SURAT PERMOHONAN SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA

Blitar, 2 Februari 2015

Nomor
Lampiran

: 004/SKTK/II/2015
: 1 Berkas

Kepada Yth. :
Manajer Eksekutif LPJK Provinsi Jawa Timur
di
Surabaya

Perihal : Permohonan SKTK

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKTK untuk :
Klasifikasi yang diminta
Arsitektur X Sipil

Mekanikal

Elektrikal

Tata
Lingkungan

LainLain

Sub Klasifikasi yang diminta : TS.004 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan

Kualifikasi yang diminta:
Tingkat I
Tingkat II
sesuai dengan dokumen terlampir.

Tingkat III

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

IYAN SUTANTO

Daftar Dokumen lampiran

Nama Pemohon
: IYAN SUTANTO
Surat Tanggal
: 2 Februari 2015

NO
1

ADA / TIDAK ADA

TIDAK
ADA
ADA

DOKUMEN
Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh
Lembaga Pendidikan, kantor pos, notaris
atau asosiasi profesi/ Institusi Diklat
penerima permohonan

Daftar Pengalaman Kerja yang sesuai dengan

klasifikasi/subklasifikasi kompetensi kerja
Pemohon yang terstruktur dengan
menggunakan formulir sebagaimana pada
Lampiran 2 yang ditanda tangani oleh
pemohon dengan tinta warna biru dan tidak
boleh menggunakan scan

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Pemohon yang masih berlaku

Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4

Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen

Pengembangan Profesional Berkelanjutan

( CPD )

DAFTAR PENGALAMAN KERJA

1. Nama
2. Tempat & tanggal lahir

: IYAN SUTANTO
: Jakarta, 8 April 1994

3. Alamat
:
Jalan
:
Timor Gg. I No. 92
Desa/Kel.
:
Sananwetan RT 002/ RW 014
Kecamatan
:
Sananwetan
Kabupaten/Kota :
Blitar
Provinsi
:
Jawa Timur
4. No. KTP
: 357203 080494 0002
5. Riwayat pendidikan
:
Nama
Tingkat
Tahun
No.
Perguruan
Jurusan Kota/Kab.
Pendidikan
Lulus
Tinggi/Sekolah
1.

SD

2.

SMP

3.

SLTA

SDN
Kepanjenkidul 3

MTs Bustanul
Ulum - Blitar
SMK Negeri 1
Blitar

No. Ijazah

Blitar

2008

DN.05 Dd
1629649

Blitar

2011

MTs 130080879

Teknik
Bangunan

Blitar

2014

DN-05 Mk
0037815

6. Pengalaman Kerja di Proyek :

No

Nama Proyek

Lokasi
Proyek

Nilai Kontrak

Mulai

Selesai

Jabatan

1.

Pengaspalan
Halaman Kantor
Dinas Kesehatan

Kota Blitar

Rp.
57.861.000,-

05/11/2014

14/12/2014

Pelaksana

Blitar, 2 Februari 2015

IYAN SUTANTO

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
: IYAN SUTANTO
2. Jabatan
: Pelaksana
3. Alamat
: Jl. Timor GG.I No. 92 RT 002 RW 014,
Kel.Sananwetan, Kec. Sananwetan Kota Blitar
4. Telp/HP
: 085 749 504 812
5. E-mail
:6. NRKT
::Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan
yang telah ditetapkan oleh Pemerintah / LPJK / Asosiasi Profesi / Institusi
Diklat.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang
diberikan tidak benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku
serta
melanggar
ketentuan
yang
telah
ditetapkan
oleh
Pemerintah/LPJK/Asosiasi/Institusi Diklat, bersedia dikenakan sanksi dan
diinformasikan melalui SIKI-LPJK Nasional.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 2 Februari 2015

Yang membuat pernyataan,

IYAN SUTANTO

FOTOCOPY IJAZAH YANG DILEGALISASI

Sesuai PERLEM No. 07 Tahun 2013 Pasal 7

-

Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh lembaga pendidikan yang

menerbitkan ijazah, kantor pos, notaris atau Asosiasi
Profesi/Institusi Diklat penerima permohonan,

Dalam hal Pemohon adalah tenaga kerja terampil dengan

Kualifikasi Kelas 3, persyaratan melampirkan ijazah sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a dapat tidak dilampirkan.

FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) PEMOHON YANG

MASIH BERLAKU

DEPAN

BELAKANG

PAS PHOTO BERWARNA TERBARU

1. Nama

: IYAN SUTANTO

2. Sub Bidang : TS.004 - Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan

Catatan :

Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4, menghadap ke depan dengan

pakaian rapih (bukan kaos)

Jumlah foto yang dilampirkan sesuai dengan jumlah sub bidang yang
dimohon.

Foto jangan ditempel

Kegiatan yang dapat dikategorikan sebagai Pengembangan Profesional

Berkelanjutan (PPB) atau Continuing Professional Development (CPD)
sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pendidikan Formal dan Pelatihan;

Pendidikan Non Formal;
Partisipasi dalam Pertemuan Profesi;
Paparan dan Karya Tulis;
Kegiatan Penunjang.
Surat Refensi pekerjaan yang di tanda tangani dinas terkait (contoh
terlampir)