Curiculum Vitae An.......

Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
No Form R1
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Website : p3smcare@p3sm.or.id
Revisi 0
SBU Jasa Konstruksi Pelaksana, Perencana, Terintegrasi - LPJK Transisi Sertifikat Keahlian Kerja (SKA) - LPJK Transisi Sertifikat Ketrampilan Kerja (SKT) - LPJK Transisi Sertifikat Kompetensi Kerja - SKK PUPR|LPJK|BNSP Sertifikat Kompetensi - BNSP SBU JPTL - DJK ESDM Sertifikat Kompetensi Teknik Tenaga Kelistrikan (SKTTK) - DJK ESDM Sertifikat Laik Operasi Teknik Ketenagalistrikan (SLO) - DJK ESDM Surat Keterangan Audit SMK3 - KEMNAKER
HJKI & ASPEKNAS, PERKONINDO, PAKTI ASTEKINDO, GATAKI & PETAKINDO ASTEKINDO & GATAKI LSP ASTEKINDO, GATAKI, PETAKINDO KONSTRUSI MANDIRI LSP K3 MANDIRI PT. SBUM PT. SKIM PT. NALENDRA CV. SBJ
Permohonan Baru >> Dokumen Persyaratan Administratif Permohonan SKA Baru >> Dokumen Persyaratan Administratif Permohonan SKT Baru >> Dokumen Persyaratan Administratif Permohonan Baru >> Dokumen Persyaratan Administratif Permohonan Baru >> Dokumen Persyaratan Administratif Permohonan Baru / Perpanjangan >> Dokumen Persyaratan Administratif Permohonan Baru >> Dokumen Persyaratan Administratif Dokumen Persyaratan Administratif Dokumen Persyaratan Administratif (Tingkat Awal - 64 Kriteria)
I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF BARU/PERPANJANGAN | PERUBAHAN PJT/TT, I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF INSPEKSI TEKNIK INSTALASI PLTD -
1 Form Pengisian Permohonan Baru (PS.F.1) 1 Form Pengisian Permohonan (PS.F.1) 1 Form Pengisian Permohonan (PS.F.1) 1 Form Pengisian Permohonan (PS.F.1) 1 Form Pengisian Permohonan (PS.F.1) KEKAYAAN BERSIH, HASIL JUALAN TAHUNAN | PERUBAHAN PJB 1 Surat Permohonan Uji Kompetensi (PS.F.1) 1 Surat Permohonan Sertifikat SMK3 (PS.F.1)
USAHA/ALAMAT/NO. TELP/EMAIL*PDF BARU/PERPANJANGAN *PDF
2 Surat Penyataan Badan Usaha (PS.F.4) 2 Surat Penyataan Kebenaran Data (PS.F.2) 2 Surat Penyataan Kebenaran Data (PS.F.2) 2 Surat Referensi Kerja (PS.F.2) 2 Surat Referensi Kerja (PS.F.2) 1 Surat Permohonan SBU ke PT. Sbum (PS.F.1) 2 Form Daftar Riwayat Hidup (PS.F.2) 1 Surat Permohonan Sertifikat Laik Operasi SLO - PLTD (PS.F.1) 2 Form Speciment Ttd Direktur dan Stampel Perusahaan (PS.F.2)
3 Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana 3 Curriculum Vitae (PS.F.3) 3 Curriculum Vitae (PS.F.3) 3 Pernyataan Kebenaran Data (PS.F.3) 3 Pernyataan Kebenaran Data (PS.F.3) 2 Surat Pernyataan Kebenaran Data (PS.F.2) 3 Form Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan (PS.F.3) 2 Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen & Data (PS.F.2) 3 Surat Pernyataan Kepatuhan P2K3 (PS.F.3)
Konstruksi (PS.F.5)
4 Formulir Data Isian Tenaga Kerja / Sumber Daya Manusia (PS.F.6) 4 Referensi Kerja (PS.F.4) 4 Referensi Kerja (PS.F.4) 4 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP 4 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP 3 Persyaratan Administratif - Lampiran (Lihat A) 4 Form Penilaian Mandiri Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan (PS.F.4) 3 Surat Penunjukan Lembaga Inspeksi Teknik Terakreditasi (PS.F.3) 4 Surat Permohonan Pengesahan P2K3 (PS.F.4)
5 Surat Penyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja 5 Form Specimen Ttd Pemohon (PS.F.5) 5 Form Specimen Ttd Pemohon (PS.F.5) 5 Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan 5 Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan 4 Persyaratan Teknis Lainnya - Lampiran (Lihat B) 5 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP 4 Form Data Kelengkapan Permohonan SLO Pembangkit & Jaringan Tenaga 5 Struktur Organisasi & Personil P2K3 (PS.F.5)
*) Untuk Direktur Utama (PS.F.7), PJT (PS.F.8), PJK (PS.F.9) ijasah/Notaris ijasah/Notaris Listrik (PS.F.4)
6 6 Surat Pernyataan Penugasan Personil (PS.F.6) (Tambahan Khusus SKA 6 6 6 6 Ijasah Terakhir 5 Izin operasi (> 500kVA) atau Surat wajib lapor (≤ 500kVA) *Sesuai yang 6
Form Data Keuangan (Neraca) (PS.F.10) Utama jika tidak ada Ref. Kerja) Form Instrument Penilaian Mandiri - F.19 *) Download di Owncloud Sertifikat Non Formal (Jika Ada) Sertifikat Non Formal (Jika Ada) dimiliki Surat Pernyataan Penugasan P2K3 (PS.F.6)
7 Formulir Data Pengalaman Kerja (PS.F.11) 7 Daftar Pengalaman Proyek (PS.F.7) (Tambahan Khusus Permohonan SKA 7 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP 7 Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang 7 Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang A. PERSYARATAN ADMINISTRATIF-LAMPIRAN*PDF 7 Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Resolusi Baik, Tidak Pecah/Buram, 6 Spesifikasi Teknik Peralatan Utama 7 Tanda Terima Pengesahan P2K3
Utama) Polos, Berwarna) Polos, Berwarna) Berlatar Belakang Merah, 80% Wajah, Non Kaos, Berkerah)
8 8 8 Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan 8 Kelengkapan Dokumen *) Kontrak/SOP/Lap. Kerja/Gambar/Termin, dlsb, 8 Kelengkapan Dokumen *) Kontrak/SOP/Lap. Kerja/Gambar/Termin, dlsb, 1 8 7 Single Line Diagram (SLD) berstempel dan ttd perusahaan 8 Akta Pendirian
Form Data Keuangan (Susunan Pemilik Saham) (PS.F.12) Form Instrument Penilaian Mandiri - F.19 *) Download di Owncloud Ijasah/Notaris sesuai pengalaman sesuai pengalaman Akta Pendirian Badan Usaha *Harus ada KBLI > Lihat Bakuan KBLI Photo/Video Kerja sesuai Jabatan Kerja yang diambil (Min 5 Photo)
9 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS.F.13) 9 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP 9 Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang 9 Surat Keterangan Sehat *) Klinik/Rs/Dr/Perusahaan 9 Surat Keterangan Sehat *) Klinik/Rs/Dr/Perusahaan 2 Akta Perubahan Badan Usaha *Harus ada KBLI > Lihat Bakuan KBLI 8 Gambar layout tata letak Genset, Apar dan grounding 9 Akta Perubahan Terakhir + SK Kemenkumham
Polos, Berwarna)
10 Akte Pendirian beserta SK Menkumham 10 NPWP 3 Pengesahan Sebagai Badan Hukum Permohonan Registrasi Penyesuaian *Apabila Sertifikat Kompetensi Masih Berupa 9 Buku manual Genset 10 Ijin/Surat Keterangan Domisili/SITU
Unit >> Dokumen Peryaratan Administratif
11 Akte Perubahan beserta SK Menkumham (Jika Ada) 11 Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan Permohonan Perpanjangan >> Dokumen Persyaratan Administratif Permohonan Perpanjangan >> Dokumen Persyaratan Administratif Permohonan Perpanjangan >> Dokumen Persyaratan Administratif 4 Pengesahan Akta Perubahan 1 Surat Permohonan Penyesuaian (PS.F.5) 10 Hasil uji komisioning Genset 11 SIUP/IUJK/Ijin Usaha Lainnya
ijasah/Notaris
12 NIB (Nomor Induk Berusaha) 12 Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang 1 Sesuai Persyaratan Pada Point I & II 1 1 5 NPWP Badan Usaha 2 11 Izin lingkungan dengan dokumen Amdal atau UKL/UPL 12 TDP
Polos, Berwarna) Form Pengisian Permohonan (PS.F.1) Form Pengisian Permohonan (PS.F.1) Form Penilaian Mandiri Penyesuaian Sertifikat Kompetensi (PS.F.6)
13 NPWP Perusahaan 2 Asli Sertifikat SKA/SKT lama *Jika belum Soft Copy kirim ke Kantor P3SM 2 Surat Referensi Kerja (PS.F.2) 2 Surat Referensi Kerja (PS.F.2) 6 NIB (Nomor Induk Berusaha) 3 Form Uraian Penilaian Mandiri Penyesuaian Kompetensi (PS.F.7) 12 NIB (Nomor Induk Berusaha), Izin Usaha Penyedia Tenaga Listrik (IUPTL) *Jika 13 SBU
Listrik dari Genset diperjual belikan
14 Data Direksi dan Komisaris (KTP & NPWP) 3 3 3 7 Identitas Penanggung Jawab Bawab Usaha *) Jika tidak melampirkan form ini > wajib melampirkan Pengalaman 13 NPWP Perusahaan, Berkas PKP Perusahaan 14 NPWP Perusahaan
Permohonan Perpanjangan >> Dokumen Persyaratan Administratif Soft Copy SKA/SKT lama *) Pdf Warna Pernyataan Kebenaran Data (PS.F.3) Pernyataan Kebenaran Data (PS.F.3) Kerja/Foto Kerja/Video Kerja/Surat Tugas
Laporan / Neraca & Laba Rugi Keuangan Tahun Terakhir di ttd diatas
15 SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan 1 Sesuai Persyaratan Pada Point I & II 4 Photo Selvi Pemohon pegang Sertifikat/KTP 4 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP 4 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP 8 materai dan di stample *) Kualifikasi Kecil > Ikuti Standarisasi yang ada 4 Sertifikat Kompetensi berdasarkan Unit Kompetensi 14 Berkas Konsumsi Bahan Bakar 15 Nomor Ijin Berusaha (NIB)
Sesuai Subklasifikasi Yang Dimohonkan >> Lihat Contoh
16 Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3 2 5 5 Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan 5 Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan 9 Laporan Keuangan Akuntan Publik Tahun Terakhir *) Kualifikasi 5 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E KTP 15 SBU Kontraktor Pemasangan Instalasi Genset 16 Bukti Peserta BPJS Ketenaga Kerjaan Perusahaan
x 4 cm Asli Sertifikat SKA/SKT lama *Jika belum Soft Copy kirim ke Kantor P3SM Proses PPKB *Web ppkb.lpjk.net ijasah/Notaris ijasah/Notaris Menengah dan Besar > Ikuti Standarisasi yang ada >> Lihat Contoh
17 Email Perusahaan Yang Aktif 3 Soft Copy SKA/SKT lama *) Pdf Warna 6 Sertifikat Non Formal (Jika Ada) 6 Sertifikat Non Formal (Jika Ada) 10 Struktur Organisasi Badan Usaha 6 Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Resolusi Baik, Tidak Pecah/Buram, 16 Sertifikat Laik Operasi *Khusus Perpanjangan 17 Bukti Bayar BPJS Ketenaga Kerjaan Terakhir
Berlatar Belakang Merah, 80% Wajah, Non Kaos, Berkerah)
Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang
18 Akuntan Publik yang sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus 4 Photo Selvi Pemohon pegang Sertifikat/KTP 7 7 * Harus sampai PJT & TT (Komisaris tidak boleh jd PJT/TT) 18 Kop Surat Perusahaan
Untuk Kualifikasi Besar) Polos, Berwarna) Polos, Berwarna)
19 Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir 5 Proses PPKB *Web ppkb.lpjk.net 8 Kelengkapan Dokumen *) Kontrak/SOP/Lap. Kerja/Gambar/Termin, dlsb, 8 Kelengkapan Dokumen *) Kontrak/SOP/Lap. Kerja/Gambar/Termin, dlsb, * Struktur Jika dibawah Direktur Utama ada Direktur, maka Direktur Permohonan Registrasi Perpanjangan *Apabila Sertifikat Kompetensi Sudah Jabatan 19 Sertifikat Ahli K3 Umum & Sertifikat K3 Lainnya
(Khusus Untuk SubKualifikasi K2, K3, M2 dan Besar) sesuai pengalaman sesuai pengalaman Utama tidak boleh jadi PJT Kerja >> Dokumen Peryaratan Administratif
II. PERSYARATAN ADMINISTRATIF INSPEKSI TEKNIK INSTALASI - PEMANFAATAN TENAGA
LISTRIK TM - BARU/PERPANJANGAN *PDF
9 Sertifikat Kompetensi Lama *) Pdf Warna 9 Sertifikat Kompetensi Lama *) Pdf Warna * Direktur boleh jadi PJT jika struktur diatasnya tidak ada jabatan lain 1 Surat Permohonan Penyesuaian (PS.F.8) 20 Sertifikat Alat (Jika ada)
Permohonan Perubahan >> Dokumen Persyaratan Administratif 11 Profile Badan Usaha 2 Form Penilaian Mandiri Penyesuaian Sertifikat Kompetensi (PS.F.9) 1 Surat Permohonan Sertifikat Laik Operasi SLO - TR/TM (PS.F.7) 21 Bukti Medical Chekup 2 Org Karyawan (Jika ada)
1 12 *) Lampirkan bukti surat yang relevan/Foto Kerja/Video Kerja/Surat 2 22

Form Pengisian Permohonan Baru (PS.F.1) Izin Prinsip Penanaman Modal (Jika PMA) Tugas Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen & Data (PS.F.2) Foto2 Kantor Terkait Rambu2 Safety Sign (Jika ada)
2 Surat Penyataan Badan Usaha (PS.F.4) 13 Izin Prinsip Penanaman Modal Perubahan (Jika PMA) 3 Sertifikat Kompetensi berdasarkan Unit Kompetensi 3 Surat Pernyataan Tidak Memiliki Test Report (PS.F.5) 23 Foto2 Proyek Terbaru (Jika ada)
3 Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana 14 Sertifikat Badan Usaha *Khusus Perpanjangan 4 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E KTP 4 Surat Pernyataan Beroperasi *Jika Instalasi dibawah Th. 2014 (PS.F.6)
Konstruksi (PS.F.5)
Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Resolusi Baik, Tidak Pecah/Buram, Dokumen Persyaratan Audit SMK3 (Tingkat Transisi - 122 Kriteria & Tingkat Lanjutan
4 Formulir Data Isian Tenaga Kerja / Sumber Daya Manusia (PS.F.6) 15 5 5 Single Line Diagram (SLD) *Stempel & ttd Perusahaan
Merah, Berwarna) Berlatar Belakang Merah, 80% Wajah, Non Kaos, Berkerah) - 166 Kriteria)
5 Surat Penyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja 6 Gambar Layout Tata Letak PHB TM, Apar dan Grounding 1 Seluruh persyaratan administratif (64 Kriteria >> Awal) sesuai pada Point
*) Untuk Direktur Utama (PS.F.7), PJT (PS.F.8), PJK (PS.F.9) I diatas
6 Form Data Keuangan (Neraca) (PS.F.10) B. PERSYARATAN TEKNIS LAINNYA-LAMPIRAN*PDF 7 Factory Test Report Trafo, Kubikel, Kabel / Asal usul barang 2 Foto2 / Dokumentasi Kegiatan Pelatihan Tanggap Darurat (Kebakaran
dan Kebocoran Bahan Kimia)
Surat Penunjukan PJT & TT Untuk setiap bidang dan sub bidang yang
7 1 dimohon yang di tandatangani oleh Direksi dan PJT/TT (PS.F.3 & PS.F.4) 8 Dokumen Hasil Uji Komisioning *Jika tidak bisa pemadaman 3 Kebijakan K3
Formulir Data Pengalaman Kerja (PS.F.11) *Jika PJT Direktur, yang ttd "kolom menunjuk" harus Komisaris/Pejabat
diatas Direktur
Surat Pernyataan Kesediaan sebagai PJT & TT yang di tandatangani di

8 Form Data Keuangan (Susunan Pemilik Saham) (PS.F.12) 2 9 SPJBTL atau Surat Izin Penyambungan (SIP) / ID Pelanggan 4 Manual Mutu K3
atas materai (PS.F.5 & PS.F.6)
9 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS.F.13) 3 Daftar Riwayat Hidup PJT & TT (PS.F.7) 10 SPK / PO Pemilik Instalasi ke Kontraktor Pelaksana 5 SOP K3
10 Akte Pendirian beserta SK Menkumham 4 Sertifikat Teknis (Sertifikat Kompetensi) PJT & TT untuk setiap bidang dan 11 Sertifikat Laik Operasi *Khusus Perpanjangan 6 Sample Hirade
sub bidang yang dimohon
11 Akte Perubahan beserta SK Menkumham (Jika Ada) 5 Kartu Identitas PJT & TT 7 Sample JSA
12 NIB (Nomor Induk Berusaha) 6 KTP & NPWP Komisaris 8 All Copy Sertifikat Personil K3
III. PERSYARATAN ADMINISTRATIF INSPEKSI TEKNIK INSTALASI PEMANFAATAN TENAGA
LISTRIK TR - BARU/PERPANJANGAN *PDF
13 NPWP Perusahaan 7 KTP & NPWP Direksi 9 Riksa Uji K3 Tahun Berjalan
14 Data Direksi dan Komisaris (KTP & NPWP) 8 SBU Lama untuk perpanjangan atau perubahan SBU (Jika Ada) 1 Surat Permohonan Sertifikat Laik Operasi SLO - TR/TM (PS.F.7) 10 Bukti MCU pada Karyawan Tahun Berjalan
15 SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan 2 Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen & Data (PS.F.2) 11 Bukti Laporan P2K3 ke Disnaker
Sesuai Subklasifikasi Yang Dimohonkan
Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3
16 3 Surat Pernyataan Tidak Memiliki Test Report (PS.F.5) 12 Sample Form Inspeksi K3
x 4 cm
17 Email Perusahaan Yang Aktif 4 Surat Pernyataan Beroperasi *Jika Instalasi dibawah Th. 2014 (PS.F.6) 13 Struktur Organisasi Tim Tanggap Darurat
Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor
18 Akuntan Publik yang sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus 5 Single Line Diagram (SLD) *Stempel & ttd Perusahaan 14 Struktur Organisasi P2K3 (Validasi Kemnaker)
Untuk Kualifikasi Besar)
19 Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir 6 SPJBTL atau Surat Izin Penyambungan (SIP) / ID Pelanggan 15 Struktur Organisasi Perusahaan Terbaru
(Khusus Untuk SubKualifikasi K2, K3, M2 dan Besar)
7 Sertifikat Laik Operasi *Khusus Perpanjangan 16 Pengesahan P2K3
Permohonan Perubahan >> Dokumen Persyaratan Administratif 17 Sample MOU / Kontrak / PO
1 Form Pengisian Permohonan Perubahan (PS.F.3) 18 SK Penunjukan Penanggung Jawab K3 dari Pimpinan
2 Surat Penyataan Badan Usaha (PS.F.4) 19 Lap Audit Internal Terakhir
3 Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana 20 Laporan Pengujian Lingker
Konstruksi (PS.F.5)
4 Formulir Data Isian Tenaga Kerja / Sumber Daya Manusia (PS.F.6) 21 Program K3
5 Surat Penyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja 22 Training Need Analysis
*) Untuk Direktur Utama (PS.F.7), PJT (PS.F.8), PJK (PS.F.9)
6 Form Data Keuangan (Neraca) (PS.F.10) 23 Pengelolaan APD (Standart, Inspeksi, dll)
7 Formulir Data Pengalaman Kerja (PS.F.11) 24 Work Permit
8 Form Data Keuangan (Susunan Pemilik Saham) (PS.F.12) 25 Daftar Bahan Kimia
9 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS.F.13) 26 Sertifikat Auditor SMK3
10 Akte Pendirian beserta SK Menkumham 27 Perusahaan harus Sudah Ada Bukti Implementasi K3
11 Akte Perubahan beserta SK Menkumham (Jika Ada) 28 Pemeriksaan Alat2 K3
12 NIB (Nomor Induk Berusaha) 29 Implementasi Apar, P3K, dan Riksa Uji
13 NPWP Perusahaan 30 Sertifikat Petugas P3K
14 Softcopy Semua SBU Yang Dimiliki 31 Sertifikat Petugas Damkar
15 Data Direksi dan Komisaris (KTP & NPWP) 32 Tinjauan Manajemen dan Audit Internal Sudah Berjalan
16 SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan
Sesuai Subklasifikasi Yang Dimohonkan
Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3
17
x 4 cm
18 Email Perusahaan Yang Aktif

Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor
19 Akuntan Publik yang sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus
20 Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir
(Khusus Untuk SubKualifikasi K2, K3, M2 dan Besar)
Permohonan Perpindahan Asosiasi >> Dokumen Persyaratan Administratif
1 Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana

Konstruksi (PS.F.5)
2 Formulir Data Isian Tenaga Kerja / Sumber Daya Manusia (PS.F.6)
3 Surat Pengunduran Diri sebagai Anggota Asosiasi (PS.F.14)
4 Surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi (PS.F.15)
5 Surat Pernyataan Pengunduran Diri (PS.F.16)
6 NPWP Perusahaan
7 Softcopy Semua SBU Yang Dimiliki

Sertifikat Pembinaan K3 (PJK3) & Kader Norma Ketenagakerjaan
Surat Keterangan Riksa Uji K3 Alat - DISNAKER Sertifikat ISO Laporan Audit Akuntan Publik
(PJP3KNK) - KEMNAKER
PT. SKIM PT. SBUM CV. SBJ - MANDIRI ADI NURONI
Permohonan Baru >> Dokumen Persyaratan Administratif Dokumen Persyaratan Administratif Dokumen Persyaratan Administratif Dokumen Persyaratan Administratif
1 Form Pendaftaran Peserta (PS.F.1) I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF *PDF I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF *PDF 1 Form Permohonan Laporan Audit Akuntan Publik (PS.F.1)
2 1 Form Permohonan untuk Pemeriksaan dan Pengujian *) Disesuaikan 1 2 Akta Pendirian, Perubahan dan Risalah RUPS
Surat Keterangan Sehat (PS.F.2)) (Apabila dibutuhkan) Wilayah (PS.F.1) Surat Permohonan Sertifikat ISO (PS.F.1)
3 Surat Keterangan Bekerja di perusahaan (PS.F.4) 2 Form Evaluasi Hasil Riksa Uji dan Surat Keterangan Kelayakan K3 *) 2 Akta Pendirian 3 SIUP, TDP, NPWP, Surat Keterangan Domisili
Disesuaikan Wilayah (PS.F.2)
4 Surat Pakta Integritas (PS.F.7) 3 Surat Kuasa Khusus dari Pihak Pemohon kepada Pihak PJK3 ((Ps. F.3) 3 Akta Perubahan + SK Menkumham 4 SPT Badan Tahun Terakhir
5 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E KTP 4 Form Permohonan Izin/Pengesahan Pesawat *) Disesuaikan Kebutuhan : 4 Ijin/Surat Keterangan Domisili/SITU 5 Laporan Audit/SPT Badan Sebelumnya
6 Ijasah Terakhir Izin Pengesahan Pemakaian Instalasi Proteksi Kebakaran (PS.F.4) 5 SIUP/IUJK/Ijin Usaha Lainnya 6 Kop Surat Perusahaan
7 Sertifikat Ahli K3 Umum *Khusus Bidang Auditor SMK2 Izin Pengesahan Penggunaan Pesawat Lift (PS.F.5) 6 TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
8 Pas Photo Uk. 4 x 6 cm terbaru (Latar belakang merah, berwarna) Izin Pengesahan Pesawat Escalaor (PS.F.6) 7 SBU (Sertifikat Badan Usaha) *Khusus Perusahaan Kontraktor
9 SKA / SKTTK (Apabila dibutuhkan dalam persyaratan) Izin Pengesahan Pesawat Angkat & Angkut (PS.F.7) 8 NPWP Perusahaan
Izin Pengesahan Bejana Tekan (PS.F.8) 9 NIB (Nomor Ijin Berusaha)
Permohonan Registrasi Perpanjangan Tanpa Mutasi >> Dokumen Peryaratan Izin Pengesahan Pesawat Tenaga dan Produksi (PS.F.9) II. PERSYARATAN ADMINISTRATIF (Khusus ISO KAN)
Administratif
1 Surat Permohonan Perpanjangan tanpa Mutasi (PS.F.3) Izin Pengesahan Penyalur Petir (PS.F.10) 1 Seluruh Pesyaratan administrasi sesuai pada Point I diatas
2 Surat Keterangan Bekerja di perusahaan (PS.F.4) Izin Pengesahan Instalasi Listrik (PS.F.11) 2 Struktur Perusahaan
3 Laporan Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab (PS.F.5) 3 Data Karyawan Tetap
4 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E KTP II. PERSYARATAN TEKNIS *)Disiapkan oleh Pihak Pemohon 4 Data Proyek yang sedang berjalan
5 Ijasah Terakhir 1 Specification Alat / as build drawing instalasi 5 Dokumentasi Photo Proyek
6 Pas Photo Uk. 4 x 6 cm terbaru (Latar belakang merah, berwarna) 2 Sertifikat Material Alat 6 Kop Surat, Stamp & Logo Perusahaan
7 SKP & Kartu Kewenangan (Jika ada Barcode harus wajib terferifikasi) 3 Sertifikat QC Manufacture 7 Contoh Ttd Direktur
4 Surat Keterangan Kelayakan K3 Alat dari Pemeriksaan dan Pengujian

sebelumnya *) Khusus Pemeriksaan Berkala
Permohonan Perpanjangan Dengan Mutasi >> Dokumen Peryaratan Administratif
1 Surat Permohonan Perpanjangan dengan Mutasi (PS.F.3)
2 Surat Keterangan Bekerja di perusahaan (PS.F.4)
3 Laporan Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab (PS.F.5)
4 Surat Pernyataan sudah tidak lagi menjadi karyawan diperusahaan lama

(PS.F.6)
5 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E KTP
6 Ijasah Terakhir
6 Pas Photo Uk. 4 x 6 cm terbaru (Latar belakang merah, berwarna)
7 SKP & Kartu Kewenangan (Jika ada Barcode harus wajib terferifikasi)
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara No Form : PS.F
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
Check List untuk mendapatkan SKA/SKT - LPJK :

I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SKA (PERMOHONAN BARU) *PDF
Form Pengisian Permohonan (PS.F.1)
Surat Penyataan Kebenaran Data (PS.F.2)
Curriculum Vitae (PS.F.3)
Referensi Kerja (PS.F.4)
Form Specimen Ttd Pemohon (PS.F.5)
Surat Pernyataan Penugasan Personil (PS.F.6) (Tambahan Khusus SKA Utama jika tidak ada Ref. Kerja)
Daftar Pengalaman Proyek (PS.F.7) (Tambahan Khusus Permohonan SKA Utama)
Form Instrument Penilaian Mandiri - F.19 *) Download di Owncloud
Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP
NPWP
Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan ijasah/Notaris
Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna)
II. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SKT (PERMOHONAN BARU) *PDF

Form Pengisian Permohonan (PS.F.1)
Surat Penyataan Kebenaran Data (PS.F.2)
Curriculum Vitae (PS.F.3)
Referensi Kerja (PS.F.4)
Form Specimen Ttd Pemohon (PS.F.5)
Form Instrument Penilaian Mandiri - F.19 *) Download di Owncloud
Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP
Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan Ijasah/Notaris
Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna)
III. PERSYARATAN ADMINISTRATIF (PERMOHONAN PERPANJANGAN) *PDF

Sesuai Persyaratan Pada Point I & II
Asli Sertifikat SKA/SKT lama *Jika belum Soft Copy kirim ke Kantor P3SM
Soft Copy SKA/SKT lama *) Pdf Warna
Photo Selvi Pemohon pegang Sertifikat/KTP
Proses PPKB *Web ppkb.lpjk.net
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara No Form : PS.F.1
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
………………………………………………………..
Nomor :
Lampiran :
Kepada Yth,
Tim Penyelenggara
Sertifikasi Kompetensi Kerja Jasa Konstruksi dalam Masa Transisi
JAKARTA
Perihal : Permohonan SKA/SKT
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA / SKT untuk :
No Klasifikasi Sub Klasifikasi Kode Klasifikasi Kualifikasi Keterangan

1
2
3
4
5
Sesuai dengan dokumen terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon
Nama Lengkap
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Alamat :
RT / RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Kode Pos :
Provinsi :
Negara :
4. No. KTP :
5. No. NPWP :
6. Telp. / HP. :
7. E-mail :
8 NRTA :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh data dalam dokumen yang disampaikan adalah benar dan merupakan milik saya.
b. Copy Ijasah, KTP, NPWP dan Pas Foto adalah benar milik saya sendiri dan dapat saya pertanggung jawabkan ke-absahannya.
c. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku Serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/LSP/Asosiasi Profesi.
d. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan / atau melanggar kode etik dan kode tata
laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/LSP/Asosiasi Profesi, saya bertanggung jawab sendiri dan
e. bersedia
Bilamana dikenakan
dikemudiansanksihari
sesuai ketentuan yang berlaku dengan
data/keterangan/dokumen yang membebaskan
saya sampaikan Pihakdalam
Pemerintah/LPJK/LSP/Asosiasi Profesi dariadanya
permohonan saya ter-indikasi segala
tuntutan/gugatan dari pihak manapun dan/atau dengan alasan apapun juga, serta diinformasikan melalui SIKI-LPJK Nasional.
data/keterangan/dokumen saya yang tidak benar, maka saya mengijinkan pihak Asosiasi/LPJK/LSP/Asosiasi Profesi untuk menurunkan status
dan atau membatalkan sertifikat kompetensi saya yg telah terbit secara sepihak tanpa harus meminta persetujuan saya/pemohon.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…...................,…......................
Yang Membuat Pernyataan,
Materai 10.000
ttd pulpen biru

Nama Jelas
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
CURRICULUM VITAE
1 Nama :
2 Tempat & Tgl Lahir :
3 Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kot
a :
Provinsi :
4 No. KTP :
5 No. NPWP :
6 No. Telp/Hp : Wajib diisi
7 No Reg Asosiasi : Jika Ada
7a Riwayat Pendidikan
No. Jenjang Pendidikan Nama Sekolah Alamat Jurusan & Tahun Lulus No. Ijazah
Program Study
1
2
3
7b Riwayat Kursus & Pelatihan

Nama Kursus &
No. Penyelenggara Alamat No.Sertifikat Tahun
Pelatihan
1
2
3
7c Riwayat Pengalaman Organisasi & Perusahaan & Instansi

Nama Organisasi &
No. Perusahaan & Instansi Alamat Jabatan Tgl Mulai & Akhir Deskripsi
1
2
3
7d Pengalaman Kerja di Proyek :
No. Lokasi Proyek Nilai Kontrak Tgl Mulai Tugas Tgl Selesai Tugas Jabatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
7e Study Kasus & Karya Tulis

No. Deskripsi Tgl Mulai Tgl Selesai
1
2
3
…...................,…......................
Pemohon,
ttd pulpen biru
Nama Jelas
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT REFERENSI KERJA
Nomor : …...............................
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
No. Telp :
Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa L
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Adalah benar karyawan tetap di Perusahaan kami terhitung sejak tanggal …........................................sampai dengan sekarang.
Yang bersangkutan telah kami tugaskan untuk melaksanakan pekerjaan proyek, sebagaimana tersebut dalam CV (terlampir).
Demikian Surat Referensi Kerja ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggung jawabkan kebenarannya, untuk dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya.
…...................,…......................
ttd direktur + cap
Nama Jelas
Direktur
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
SPESIMEN TANDA TANGAN

(Wajib dalam Kotak dan Latar Belakang Putih)
1 Nama Lengkap
PAS PHOTO
Nama
….....................................................
Uk. 3 x 4 Cm
(Jelas, Berkerah
Non Kaos,
Warna & Latar
Belakang Polos)
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0

SURAT PENYATAAN PENUGASAN PERSONIL
*) Khusus Permohonan Ska Utama
Nomor : jika tidak memiliki Referensi Kerja dr Pengguna Jasa
: …...............................
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa L
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Jabatan

a. Yang bersangkutan benar karyawan tetap perusahaan kami terhitung sejak tanggal …..........................sampai dengan saat ini.
b. Yang bersangkutan telah kami tugaskan untuk melaksanakan pekerjaan proyek, sebagaimana tersebut dalam CV (terlampir).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggung jawabkan kebenarannya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…...................,…......................
ttd direktur + cap
Nama Jelas
Direktur
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
LAMPIRAN SURAT KETERANGAN :

No.
Tgl.
DAFTAR PENGALAMAN PROYEK
*) Khusus Permohonan Ska Utama
No. Nama Paket/Proyek Lokasi Proyek Nilai Kontrak Tgl. Mulai Tgl. Selesai Jabatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
…...................,…......................
PT…..........................................
ttd + cap
Nama Jelas
Direktur
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara No Form : PS.F
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
Check List untuk mendapatkan SBU JK - LPJK :
I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN BARU) *PDF

Form Pengisian Permohonan Baru (PS.F.1)
Surat Penyataan Badan Usaha (PS.F.4)
Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS.F.5)
Formulir Data Isian Tenaga Kerja / Sumber Daya Manusia (PS.F.6)
Surat Penyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja *) Untuk Direktur Utama (PS.F.7), PJT (PS.F.8), PJK (PS.F.9)
Form Data Keuangan (Neraca) (PS.F.10)
Formulir Data Pengalaman Kerja (PS.F.11)
Form Data Keuangan (Susunan Pemilik Saham) (PS.F.12)
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS.F.13)
Akte Pendirian beserta SK Menkumham
Akte Perubahan beserta SK Menkumham (Jika Ada)
NIB (Nomor Induk Berusaha)
NPWP Perusahaan
Data Direksi dan Komisaris (KTP & NPWP)
SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan Sesuai Subklasifikasi Yang Dimohonkan
Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3 x 4 cm
Email Perusahaan Yang Aktif
Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik yang sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus
Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir (Khusus Untuk SubKualifikasi K2, K3, M2 dan Besar)
II. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN PERUBAHAN) *PDF

Form Pengisian Permohonan Perubahan (PS.F.2)
NPWP Perusahaan
SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan Sesuai
Subklasifikasi Yang Dimohonkan
Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik yang sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus
Untuk
KontrakKualifikasi
Pengalaman,Besar)
PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir (Khusus Untuk
SubKualifikasi K2, K3, M2 dan Besar)
III. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN PERPANJANGAN) *PDF
Form Pengisian Permohonan Perpanjangan (PS.F.3)
NPWP Perusahaan
Softcopy Semua SBU Yang Dimiliki
SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan Sesuai
Subklasifikasi Yang Dimohonkan
Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik yang sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus Untuk Kualifikasi Besar)
Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir (Khusus Untuk SubKualifikasi K2, K3, M2 dan Besar)
note : khusus untuk permohonan perpanjangan harap dilihat halaman belakang SBU, jika di kemampuan dasar tahunnya sudah melebihi 10 tahun dari masa tahun pengajuan, wajib
melampirkan Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir
IV. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN PINDAH ASOSIASI) *PDF

Surat Pengunduran Diri sebagai Anggota Asosiasi (PS.F.14)
Surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi (PS.F.15)
Surat Pernyataan Pengunduran Diri (PS.F.16)
NPWP Perusahaan
Softcopy Semua SBU Yang Dimiliki
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0

*Permohonan Baru
Nomor : …...........................,….......................................
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth.
Manajer Eksekutif LPJKP Propinsi DKI Jakarta
di
Jakarta
Perihal : Permohonan Registrasi Badan Usaha
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai Usaha pada Badan Usaha kami sebagai berikut :
No Klasifikasi Sub Klasifikasi No Kode Sub Kualifikasi Keterangan
1
2
3
4
Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Propinsi DKI Jakarta :
1. Berkas Permohonan Badan Usaha
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon, *)
Tanda Tangan & Stempel
Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU
Catatan : *) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0

*Permohonan Perubahan
Nomor : …...........................,….......................................
Kepada Yth.
Ketua
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kementrian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat
di Jakarta
Perihal : Permohonan Perubahan
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan dengan Klasifikasi dan Kualifikasi sesuai Usaha pada Badan Usaha kami sebagai berikut :
SBU YANG SUDAH DIMILIKI PERMOHONAN PERPANJANGAN
Sub Sub
No Klasifikasi Sub Klasifikasi No. Kode Klasifikasi Sub Klasifikasi No. Kode Keterangan
Kualifikasi Kualifikasi
Hormat kami,
Pemohon, *)
Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0

*Permohonan Perpanjangan
Nomor : …...........................,….......................................
Kepada Yth.
Ketua
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat
di Jakarta
Perihal : Permohonan Registrasi Masa Berlaku SBU
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan Klasifikasi dan Kualifikasi sesuai Usaha pada Badan Usaha kami sebagai berikut :
SBU YANG SUDAH DIMILIKI PERMOHONAN PERPANJANGAN
Sub Sub
No Klasifikasi Sub Klasifikasi No. Kode Klasifikasi Sub Klasifikasi No. Kode Keterangan
Kualifikasi Kualifikasi
Hormat kami,
Pemohon, *)
Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA
Nama :
Alamat :
Telepon :
Jabatan : Direktur Utama / PJBU
:
1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.
3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan
atatu dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.
4. Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK.
5. Bilamana dikemudian hari terdapat pemasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
…......................,…......................................................
Yang menyatakan,
Materai 10.000, Ttd dan Cap Badan

Usaha
Nama Jelas
Direktur Utama / PJBU
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA LAMPIRAN 8 - 3

JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
I . DATA ADMINISTRASI
No. Urut Pendaftaran LPJK Diisi oleh petugas LPJK

No. seri : ASOSIASI Diisi oleh petugas Asosiasi
A UMUM
1 Nama Badan Usaha Bentuk Badan Usaha :
2 Alamat Badan Usaha
Kode pos
3 Kabupaten / Kota
4 Propinsi
5 Nomor Telepon , Fax
6 Email
7 No Hp yang dapat dihubungi
B LANDASAN HUKUM No.Akte Nama Notaris Kota Tanggal
a. Akte Pendirian asli *) 12/30/1899 30 Desember 1899
b. Akte Perubahan 1 *) 12/30/1899 30 Desember 1899
c. Akte Perubahan 2 *) 12/30/1899 30 Desember 1899
d. Akte Perubahan 3 *) 12/30/1899 30 Desember 1899
e. Akte Perubahan 4 *) 12/30/1899 30 Desember 1899
f. Akte Perubahan 5 *) 12/30/1899 30 Desember 1899
g. Akte Perubahan 6 *) 12/30/1899 30 Desember 1899
h. Akte Perubahan 7 *) 12/30/1899 30 Desember 1899
i. Akte Perubahan 8 *) 12/30/1899 30 Desember 1899
j. Akte Perubahan 9 *) 12/30/1899 30 Desember 1899
k. Akte Perubahan 10 *) 12/30/1899 30 Desember 1899
l. Akte Perubahan 11 *) 12/30/1899 30 Desember 1899
m. Akte Perubahan 12 *) 12/30/1899 30 Desember 1899
n. Akte Perubahan 13 *) 12/30/1899 30 Desember 1899
o. Akte Perubahan 14 *) 12/30/1899 30 Desember 1899
p. Akte Perubahan Terakhir 15 *) 12/30/1899 30 Desember 1899
2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang Nomor Tanggal
a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *) 30 Desember 1899
b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman*) 30 Desember 1899
c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *) 30 Desember 1899
3 NPWP *)
4 Keanggotaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor Anggota
1
2
3
5 Izin bagi Penanaman Modal *) Nomor Izin tetap ………………………………………………….
Tgl Pengeluaran izin ………………………………………………….
6 Masa laku SBU berakhir 30 Desember 1899 NO Registrasi SBU
Lampirkan rekaman SBU
*) Lampirkan Bukti-bukti Pendukung

Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
FORMULIR ISIAN DATA TENAGA KERJA/SUMBER DAYA MANUSIA LAMPIRAN 8 - 4
A. KOMISARIS
No. Nama Alamat Jabatan No. KTP
B. DIREKSI/PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB
No. Nama *) Alamat Jabatan No. KTP
C. DATA PENANGGUNG JAWAB TEKNIK (PJT)

No. Klasifikasi Nama *) Alamat NRKA
D. DATA PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI (PJK)

No. Klasifikasi Nama *) Alamat NRKA
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
No. Data Sumber Daya Manusia 1 Pendidikan S2-Tek S1-Tek D3-Tek STM S1 Non Tek D3 Non Tek SLTA Lain-lain
1 (Isi Jumlah) 2 Jumlah (Isi Jumlah) (Isi Jumlah) (Isi Jumlah) (Isi Jumlah) (Isi Jumlah) (Isi Jumlah) (Isi Jumlah) (Isi Jumlah)
*) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
SURAT PENYATAAN
Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Jabatan dalam Badan Usaha : Direktur Utama / PJBU

Nama Ibu Kandung :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai Direktur/PJBU*) pada Badan Usaha :
Nama :
Alamat :
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
…......................,…......................................................
Yang menyatakan,
Materai 10.000
Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU
* Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Teknis/Penanggung Jawab Klasifikasi/Tenaga Ahli Tetap
* Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi wajib diketahui oleh Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
SURAT PENYATAAN
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
:
Alamat
Jabatan : Penanggung Jawab Teknik
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai PJT pada Badan Usaha :
Nama :
Alamat :
…......................,…......................................................
Diketahui oleh, Yang menyatakan,
Stamp Materai 10.000
Nama Jelas Nama Jelas

Direktur Utama / PJBU Penanggung Jawab Teknik
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
SURAT PENYATAAN
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
:
Alamat
Jabatan : Penanggung Jawab Klasifikasi
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai PJK pada Badan Usaha :
Nama :
Alamat :
…......................,…......................................................
Diketahui oleh, Yang menyatakan,
Stamp Materai 10.000
Nama Jelas Nama Jelas

Direktur Utama / PJBU Penanggung Jawab Klasifikasi
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
FORMULIR DATA KEUANGAN

NERACA BADAN USAHA
31 Desember Tahun 2019 LAMPIRAN 8-6
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA
NO. 2019 2018 NO. 2019 2018
I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank Rp. Rp. 1 Utang Usaha Rp. Rp.
2 Piutang Usaha Rp. Rp. 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp. Rp.
3 Persediaan Rp. Rp. 3 Uang Muka Rp. Rp.
4 Piutang Pajak Rp. Rp. 4 Utang Pajak Rp. Rp.
5 Biaya dibayar dimuka Rp. Rp. 5 Biaya Yang Masih Harus Dibayar Rp. Rp.
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp. Rp. 6 Rp. Rp.
Utang Jangka Panjang Yang sudah Jatuh Tempo
7 Total Aktiva Lancar lainnya Rp. Rp.
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp. Rp. 7 Utang Lainnya Rp. Rp.
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) Rp. Rp.
II. AKTIVA TETAP II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)

1 Peralatan Proyek Rp. Rp. Utang Bank (Jangka Panjang) Rp. Rp.
2 Inventaris Rp. Rp. Utang Lainnya Rp. Rp.
3 Peralatan Lainnya Rp. Rp.
4 Total Aktiva Lainnya Rp. Rp. III MODAL
5 Akumulasi Penyusutan Rp. Rp.
TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp. Rp. 1 Modal Disetor Rp. Rp.
2 Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap Rp. Rp.
III. Aktiva lainnya (c) Rp. Rp. 3 Laba Ditahan Rp. Rp.
TOTAL AKTIVA Rp. Rp. TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp. Rp.
Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan
Kekayaan bersih tahun 2018 : Rp.
Kekayaan bersih tahun 2019 : Rp. …......................,….............................................
Tanta tangan dan Cap
Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
FORMULIR DATA PENGALAMAN PEKERJAAN LAMPIRAN 8 - 4
KLASIFIKASI :
SUB KLASIFIKASI : KODE :
Tahun Nama Proyek & Alamat No / Tanggal Waktu Pelaksanaan Nilai Kontrak ***) (dalam ribuan)
No. Nama Paket Pekerjaan *) Kontrak dan BA / Tgl. Serah NKPK **) Pekerjaan Akhir dan Jumlah
Pengguna Jasa/Pemberi Tugas
Lokasi Propinsi Terima Mulai Selesai Total Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8
1 IDR 1,000,000,000
2 IDR 1,000,000,000
3 IDR 1,000,000,000
4 IDR 1,000,000,000
5 IDR 1,000,000,000
6 IDR 1,000,000,000
7 IDR 1,000,000,000
8 IDR 1,000,000,000
IDR 8,000,000,000
Catatan :
*) Lampirkan Rekaman Kontrak dan BA Serah Terima Pekerjaan serta PPN proyek tersebut Direktur Utama
**) NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya (Bila belum punya kosongkan) Nama BU
***) Untuk Perhitungan evaluasi, Nilai kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
bagi Pekerjaan yang terdiri beberapa subklasifikasi, lampirkan Pernyataan Badan Usaha tentang Pembagian Porsi Pekerjaan
(Pecah Kontrak) Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilikan saham
dalam ribuan rupiah
Nama Pemilik saham Saham Modal ( Rp )
No. Alamat Persentasi Persentasi

dan No KTP * Jumlah lbr Nilai Rp Total Rp Dasar Disetor
(%) (%)
1 Rp -
2 Rp - Rp - Rp -
3 Rp -
JUMLAH Rp - 0% Rp - Rp - 0%
* Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri
** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/ Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri
…......................,….............................................
0 Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nama :
Alamat :
Telepon :
Jabatan :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.

2 Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami
melanggarnya.
3 Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha
dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.
4 Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan
LPJK.
5 Bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya atas kehendak sendiri dan dengan penuh rasa tanggung jawab.
…......................,…......................................................
Yang menyatakan,
Materai 10.000, Ttd & Cap
Nama Jelas
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
Nomor : …...........................,….......................................
Kepada Yth.
Ketua Umum Asosiasi ….............
di
…..............
Perihal : Pengunduran diri sebagai anggota asosiasi
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Saudara, bahwa terhitung hari ….., tanggal ….bulan….tahun ….., kami menyatakan bahwa mengundurkan diri sebagai anggota asosiasi ……........ Untuk subklasifikasi
dan subkualifikasi :
No Sublasifikasi Kode Subkualifikasi Keterangan
1
2
3
4
Dan segala akibat pengunduran diri ini, segala kewajiban kepada asosiasi … adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami;
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih
Hormat kami,
Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU
Tembusan Yth,
1. Ketua LPJK Nasional
2. Ketua LPJK Provinsi (sesuai domisili)
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
Nomor : …...........................,….......................................
Kepada Yth.
Direktur Eksekutif LPJKN
di
…..............
Perihal : Pemberitahuan Pindah Asosiasi
Dengan hormat,
Berdasarkan surat kami Nomor : .... Tanggal ...., yang ditujukan kepada Ketua Umum asosiasi ……, dengan ini kami sampaikan kepada Saudara, bahwa terhitung mulai tanggal ….. Badan usaha kami
telah mengundurkan diri sebagai anggota dari asosiasi …… dan menjadi anggota Asosiasi ....... untuk subklasifikasi dan subkualifikasi sebagai berikut :
No Sublasifikasi Kode Subkualifikasi Keterangan
1
2
3
4
Selanjutnya pengajuan permohonan registrasi, akan kami ajukan melaului asosiasi …… sesuaiketentuan yang berlaku. Segala kewajiban Badan Usaha kami kepada asosiasi …… (yang ditinggalkan)
menjadi tanggung jawab kami.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih
Hormat kami,
Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU
Tembusan Yth,
1. Ketua Umum Aosiasi …..... (baru)
2. Ketua LPJK Nasional
3. Ketua LPJK Provinsi (sesuai domisili)
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
SURAT PENYATAAN PENGUNDURAN DIRI
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam kedudukan sebagaimana tersebut diatas, dengan ini menyatakan :
1 Terhitung sejak tanggal ... , Badan usaha kami telah mengundurkan diri sebagai anggota asosiasi ... Provinsi ... untuk Subklasifikasi ….
2 Terhitung sejak tanggal … , Badan usaha kami untuk Subklasifikasi tersebut telah pindah dan menjadi anggota asosiasi ... Provinsi ….
3 Terhitung sejak tanggal … , Badan usaha kami untuk Subklasifikasi tersebut telah pindah dan menjadi anggota asosiasi ... Provinsi ….
4 Apabila ternyata kami masih mempunyai kewajiban keuangan kepada asosiasi … Provinsi ..., kami akan segera melunasi.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya atas kehendak sendiri dan dengan penuh rasa tanggung jawab.
…......................,…......................................................
Yang menyatakan,
Materai 10.000, Ttd & Cap
Nama Jelas
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Adalah benar karyawan di Perusahaan kami dan yang bersangkutan telah kami tugaskan untuk melaksanakan pekerjaan sebagai berikut :
Lokasi Durasi
No Nama Proyek Pengguna Jasa Nilai Kontrak Tgl. Awal Tgl. Akhir
(Prov.) (Hari)
1 3/Apr/00 31/Dec/08 3195
2 2/Sep/02 30/Jan/03 151
3 4/Feb/03 27/Apr/04 449
4 1/May/04 30/Dec/04 244
5 5/Aug/05 15/Oct/05 72
6 1/Sep/05 30/Dec/05 121
7 4/Jul/06 21/Dec/06 171
8 1/Apr/07 11/Oct/07 194
9 16/Oct/07 28/Dec/07 74
10 5/Aug/08 31/Dec/08 149
11 10/Mar/10 20/Sep/12 926
12 1/Nov/12 14/Oct/16 1444
13 18/Oct/16 31/Dec/16 75
Akumulasi (Tahun) 19 Tahun
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggung jawabkan kebenarannya, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
8 Februari 2022
nama jelas
No Form : PS.11
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
Check List untuk mendapatkan BIMTEK SMKK :
I. FORM & LAMP. PERMOHONAN *PDF

Form Data Agent (PS.11.1)
Form Isian Peserta (PS.11.2)
Curriculum Vitae
Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP (PDF)
Ijasah terakhir
Pas Photo 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna)
II. SYARAT PENDIDIKAN

Lulusan SLTA/Sederajat > Pengalaman 5 Th di Bid. Konstruksi
Lulusan D1 Teknik > Pengalaman 4 Th di Bid. Konstruksi
Lulusan D3 Teknik > Pengalaman 2 Th di Bid. Konstruksi
Lulusan S1/D4 Non Teknik > Pengalaman 2 Th di Bid, Konstruksi
Lulusan S2 Teknik Non Pengalaman
Lulusan S2 Non Teknik > Pengalaman 1 Th di Bid. Konstruksi
No Form : PS.11.1
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
Nama Marketing
1 *Diisi Nama Lengkap
Nama No. Hp
2 Data Pemohon
Instansi/
Provinsi
Lembaga
Nilai Jual 4,444,444,444
3 Nilai Transaksi Disc 3,333,333
Nilai Invoice 4,441,111,111
Dengan ini diajukan permohonan (terlampir) sbb :
Yang Mengajukan,
Ttd
*Diisi Nama Lengkap

No Form : PS.11.2
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
DATA PESERTA
BIMBINGAN TEKNIS SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
BIDANG PEKERJAAN UMUM
PT. SERTIFIKASI KOMPETENSI MANDIRI
1 Nama Lengkap :
2 Tempat/Tanggal Lahir :
3 Jenis Kelamin :
4 Pendidikan Terakhir :
5 N.I.P / N.I.K :
6 Nama Instansi
7 Pangkat / Golongan
8 Jabatan
9 Alamat Kantor
10 No. Telp / Hp
11 Email
12 Pengalaman Kerja Bidang

Konstruksi (Tahun)
…..........................., ….................................
Menyetujui Peserta
Atasan Langsung,
Nama Lengkap Nama Lengkap

No Form : PS.12
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
Check List untuk mendapatkan SIUJK :
I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF (BARU) *PDF

Form Pengisian Permohonan (PS.12.2)
Akta Pendirian dan Sk. Menkumham
Akta Perubahan dan Sk. Menkumham
NPWP Badan Usaha
SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak)
NPWP & KTP PJBU (Untuk Perusahaan Lokal)
Kitas Pasport PJBU (Untuk BUJKA/PMA)
Slip Setor Kas Negara sebesar USD 10.000 (Sepuluh Ribu US
Dollar) (Untuk BUJKA)
KTA Asosiasi & SBU LPJK
Laporan SILAPTA (Untuk BUJKA/PMA *Jika Ada)
Data Tenaga Kerja (SKA/SKT, KTP, Ijasah, NPWP)
Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Kecamatan setempat
(Plih salah satu)
NIB (Khusus untuk Badan Usaha yang telah terdaftar di OSS
sebelumnya)
No Form : PS.12.1
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
Nama Marketing
Nama No. Hp
2 Data Pemohon
Instansi/
Provinsi
Lembaga
Nilai Jual
3 Nilai Transaksi Disc
Nilai Invoice -
Yang Mengajukan,
Ttd
*Diisi Nama Lengkap

Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara No Form : PS.12.2
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
SURAT PERMOHONAN SIUJK

1 Pemohon
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Nama Direktur :
No. Telepon Kantor :
Alamat Email :
Website :
2 Kontak Person *Penanggung Jawab/Perwakilan Perusahaan

Nama :
Jabatan :
Telp :
Email :
Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)
Menyatakan bahwa seluruh data yang kami sampaikan adalah benar dan dapat kami pertanggung jawabkan, apabila
dikemudian hari ada data yang tidak benar maka segala akibat dan resiko hukum sepenuhnya menjadi tanggung
jawab saya sendiri
…................,…...................................
Yang Mengajukan Permohonan
Nama Badan Usaha
Nama Jelas
Direktur
No Form : PS.13
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
Check List untuk mendapatkan SIUJPTL :
I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF (BARU) *PDF

Form Pengisian Permohonan (PS.12.2)
Akta Pendirian dan Sk. Menkumham
Akta Perubahan dan Sk. Menkumham
NPWP Badan Usaha
SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak)
NPWP & KTP PJBU (Untuk Perusahaan Lokal)
Kitas Pasport PJBU (Untuk BUJKA/PMA)
Slip Setor Kas Negara sebesar USD 10.000 (Sepuluh Ribu US
Dollar) (Untuk BUJKA)
KTA Asosiasi & SBU JPTL/DJK ESDM
Laporan SILAPTA (Untuk BUJKA/PMA *Jika Ada)
Data Tenaga Kerja (SERKOM DJK ESDM, KTP, Ijasah, NPWP)
Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Kecamatan setempat
(Plih salah satu)
NIB (Khusus untuk Badan Usaha yang telah terdaftar di OSS
sebelumnya)
No Form : PS.13.1
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
Nama Marketing
Nama No. Hp
2 Data Pemohon
Instansi/
Provinsi
Lembaga
Nilai Jual
3 Nilai Transaksi Disc
Nilai Invoice -
Yang Mengajukan,
Ttd
*Diisi Nama Lengkap

Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara No Form : PS.13.2
Tlp. 021-6622925 Ext. 146
Revisi : 0
SURAT PERMOHONAN SIUJPTL

1 Pemohon
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Nama Direktur :
No. Telepon Kantor :
Alamat Email :
Website :
2 Kontak Person *Penanggung Jawab/Perwakilan Perusahaan

Nama :
Jabatan :
Telp :
Email :
Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik (SIUJPTL)
Menyatakan bahwa seluruh data yang kami sampaikan adalah benar dan dapat kami pertanggung jawabkan, apabila
dikemudian hari ada data yang tidak benar maka segala akibat dan resiko hukum sepenuhnya menjadi tanggung
jawab saya sendiri
…................,…...................................
Yang Mengajukan Permohonan
Nama Badan Usaha
Nama Jelas
Direktur
Pedoman Pengisian Form
SKA SKT LPJK
Mohon diperhatikan untuk "Pengisian Form dan Persyaratan Legal

Admnya"
Agar mempermudah dan mempercepat proses, mohon disusun

sesuai urutan pada "Checklist" disebelah kanan sbb :
Form dan Legal Adm mohon dikirim via email dalam bentuk "PDF"
SKA SKT LPJK
Form Permohonan Sertifikasi (Form PS.F.1)
Diisi data lengkap "Sesuai Permohonan yg diminta, Cek

Klasifikasi, Sub, Kode Klasifikasi & Kualifikasi di > Sub SKA
SKT LPJK, pastikan Benar"
Ditandatangi "Pemohon Langsung" dengan tinta warna

biru , - Kota, tanggal mohon diisi
SKA SKT LPJK
Form Pernyataan Kebenaran Data (Form PS.F.2)

Klasifikasi, Sub, Kode Klasifikasi & Kualifikasi di > Sub SKA
SKT LPJK, pastikan Benar"
Ditandatangi "Pemohon Langsung" dengan tinta warna biru

diatas materai Rp. 10.000,- - Kota, tanggal mohon diisi
SKA SKT LPJK
Form Curriculum Vitae (Form PS.F.3)
Catatan Pengisian agar tidak gagal/dikembalikan :

1. Waktu tugas proyek harus >6 bln
2. Waktu mulai dan selesai tugas proyek tidak boleh overlaping
Diisi data lengkap "No. Telp wajib yang bisa dihubungi u dengan waktu kerja paket lain
Assesment, No. Reg. Asosiasi diisi jika Permohonan 3. Tahun pengalaman mengikuti "Persyaratan"
Perpanjangan/Naik Kualifikasi" Lihat di Matrix Sub SKA SKT LPJK
4. Jabatan Pelaksana/Sesuai dengan Sub Bid SKA/SKT yang
diambil
Jenjang Pendidikan harus sesuai Persyaratan Harus Pekerjaan Pelaksanaan bukan Perencanaan/Pengawasan
"Lihat di Matrix Sub SKA SKT LPJK"
Ditandatangi "Pemohon Langsung" dengan tinta warna biru , -

Kota, tanggal mohon diisi
SKA SKT LPJK
Form Referensi Kerja (Form PS.F.4)
Permohonan diprint diatas "Kop Surat Perusahaan"
Diisi data lengkap > Pihak yang menadatangani :

"Direktur/Pimpinan Perusahaan/HRD
Diisi data lengkap > Data Personil Perusahaan yang
mengajukan SKA/SKT LPJK, dan periode kerja (Tgl, Bln, Th)
Ditandatangi "Direktur/Pimpinan Perusahaan/HRD" dengan

tinta warna biru dan distempel - Kota, tanggal mohon diisi
SKA SKT LPJK
Form Speciment Ttd Pemohon (Form PS.F.5)
Ttd & Nama Lengkap diisi didalam Kotak
Pas Photo diisi didalam Kotak

SKA SKT LPJK
Form Pernyataan Penugasan Personil (Form PS.F.6)
Form ini diisi *) Khusus untuk Permohonan SKA Utama >

Jika tidak memiliki Referensi Kerja dari Perusahaan

"Direktur/Pimpinan Perusahaan/HRD
Diisi data lengkap > Data Personil Perusahaan yang

mengajukan SKA/SKT LPJK, dan periode kerja (Tgl, Bln, Th)

SKA SKT LPJK
Form Daftar Pengalaman Proyek (Form PS.F.7)
Form ini diisi *) Khusus untuk Permohonan SKA Utama
Catatan Pengisian agar tidak gagal/dikembalikan :

1. Waktu tugas proyek harus >6 bln
2. Waktu mulai dan selesai tugas proyek tidak boleh
overlaping dengan waktu kerja paket lain
3. Tahun pengalaman mengikuti "Persyaratan"
Lihat di Matrix Sub SKA SKT LPJK
4. Jabatan Pelaksana/Sesuai dengan Sub Bid SKA/SKT yang
diambil
Harus Pekerjaan Pelaksanaan bukan

Perencanaan/Pengawasan

SKA SKT LPJK
Form Instrumen Penilaian Mandiri - F19

(Ambil Di Owncloud)
Catatan Pengambilan dan Pengisian FOrm Instrumen

Penilaian Mandiri - F19 :
K = Kompeten
BK = Belum Kompeten
Pilih F19 sesuai dengan Klasifikasi dan Kualifikasi
yang diambil
Ditandatangi "Pemohon Langsung" dengan tinta warna

biru , Nama diisi
SBU LPJK

Admnya"

SBU LPJK

Admnya"
Agar mempermudah dan mempercepat proses, mohon disusun sesuai

urutan pada "Checklist" disebelah kanan sbb :
SBU LPJK

Admnya"
Agar mempermudah dan mempercepat proses, mohon disusun sesuai

urutan pada "Checklist" disebelah kanan sbb :
SBU LPJK Permohonan Baru
Form Permohonan Sertifikasi Baru (Form PS.F.1)
No. Surat, Kota, Tanggal mohon diisi

Klasifikasi, Sub, Kode Klasifikasi, Kode & Sub Kualifikasi di >
Sub SBU LPJK, pastikan Benar"
Ditandatangi "Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan

Usaha" dengan tinta warna hitam dan distempel
perusahaan
SBU LPJK Permohonan Perubahan
Form Permohonan Sertifikasi Perubahan (Form PS.F.2)

Sub SBU LPJK, pastikan Benar", isi data SBU yang sudah
dimiliki sebelumnya

perusahaan
SBU LPJK Permohonan Perpanjangan
Form Permohonan Sertifikasi Perpanjangan (Form PS.F.3)

Sub SBU LPJK, pastikan Benar", isi data SBU yang sudah
dimiliki sebelumnya

perusahaan
SBU LPJK
Form Pernyataan Badan Usaha (Form PS.F.4)

"Direktur/Penanggung Jawab Badan Usaha > Sesuai KTP"
Ditandatangi "Direktur/PJBU" dengan tinta warna biru

diatas materai Rp. 10.000,-
SBU LPJK
Form Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha

(Form PS.F.5)
Isi Data Badan Usaha Lengkap

(Sesuai dengan Data yang dilampirkan)
Diisi data lengkap : "Sesuai dengan NIB Badan Usaha

Terbaru)
SBU LPJK
Form Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha

(Form PS.1.6)
Khusus untuk Proses Perpanjangan / Perubahan (Bagi

Badan Usaha yang baru proses tidak perlu di isi)
SBU LPJK
Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha

(Form PS.F.6)
Diisi data lengkap > Komisaris > Direktur / PJBU > Data SKA Yang
dilampirkan PJT dan PJK
Untuk poin E, data pendidikan hanya di isi untuk PJT dan PJK yang
di lampirkan
SBU LPJK
Form Pernyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan

Perikatan Kerja Untuk Dirut/PJBU (Form PS.F.7)
Diisi data lengkap : "Direktur Utama/Penanggung Jawab

Badan Usaha > Sesuai KTP"
Nama dan Alamat Badan Usaha yang lama

Usaha" dengan tinta warna biru diatas materai Rp. 10.000,-
SBU LPJK

Perikatan Kerja Untuk Penanggung Jawab Teknik (Form
PS.F.8)
Diisi data lengkap : "PJT > Sesuai KTP"
Ditandatangi "PJT dan Direktur Utama/Penanggung Jawab

Badan Usaha" dengan tinta warna biru diatas materai Rp.
10.000,-
SBU LPJK

Perikatan Kerja Untuk Penanggung Jawab Klasifikasi (Form
PS.F.9)
Diisi data lengkap : "PJK > Sesuai KTP"
Ditandatangi "PJK dan Direktur Utama/Penanggung Jawab

Badan Usaha" dengan tinta warna biru diatas materai Rp.
10.000,-
Pedoman Pengisian Form Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK SBU LPJK
Form Data Keuangan (Neraca) (Form PS.F.10) Formulir Data Pengalaman Kerja (Form PS.1.11)
Isi sesuai data pengalaman yang dilampirkan (hanya berlaku

bagi badan usaha yang ingin menambah kemampuan dasar
dan naik kualifikasi)

Usaha" dengan tinta warna biru

SBU LPJK
Form Data Keuangan (Susunan Pemilikan Sahan)

(Form PS.F.12)

SBU LPJK
Form Pengunduran Diri Sebagai Anggota Asosiasi

(Form PS.F.13)

Kota, Tanggal harap di Isi

SBU LPJK
Form Pengunduran Diri Sebagai Anggota Asosiasi

(Form PS.F.14)
Diisi data lengkap "Nama Asosiasi sebelumnya"
Diisi data lengkap
Diisi data lengkap "SBU LPJK Lama > Sub Klasifikasi, Kode,
Sub Kualifikasi"
Diisi data lengkap

SBU LPJK
Form Pemberitahuan Pindah Asosiasi

(Form PS.F.15)
Diisi data lengkap "Nama Asosiasi sebelumnya"
Diisi data lengkap
Diisi data lengkap "SBU LPJK Lama > Sub Klasifikasi, Kode,
Sub Kualifikasi"
Diisi data lengkap

SBU LPJK
Form Pernyataan Pengunduran Diri

(Form PS.F.16)

Diisi data lengkap
Ditandatangi "Direktur/PJBU" dengan tinta warna biru

diatas materai Rp. 10.000,-
BIMTEK SMKK
Admnya"

BIMTEK SMKK PERMOHONAN BARU
Form Permohonan Sertifikasi (Form PS.11.2)
Diisi data lengkap "Pemohon/Peserta Bimtek SMKK"
Diisi data lengkap "Perusahaan/Instansi", catatan : "No. Telp

wajib bisa whatsapp"
Ditandatangi "Peserta dan Atasan Langsung" dengan tinta

warna hitam dan distempel perusahaan, - Kota, tanggal
mohon diisi
SIUJK /SIUJPTL
Mohon diperhatikan untuk "Pengisian Form dan Persyaratan Legal SIUJK SIUJPTL
Admnya"

SIUJK PERMOHONAN BARU
Form Permohonan Sertifikasi SIUJK (Form PS.12.2)
Data Pemohon >> Diisi data lengkap "Direktur &

Perusahaan"
Data Penanggung Jawab >> Diisi data "Direktur/HRD/Legal"

yang bertanggung jawab secara administratif di Perusahaan
yang mengajukan SIUJK"
Ditandatangi "Direktur" dengan tinta warna hitam dan

distempel perusahaan, - Kota, tanggal mohon diisi
SIUJPTL PERMOHONAN BARU
Form Permohonan Sertifikasi SIUJPTL (Form PS.12.2)
Data Pemohon >> Diisi data lengkap "Direktur &

Perusahaan"
Data Penanggung Jawab >> Diisi data "Direktur/HRD/Legal"

yang bertanggung jawab secara administratif di Perusahaan
yang mengajukan SIUJPTL"
Ditandatangi "Direktur" dengan tinta warna hitam dan

distempel perusahaan, - Kota, tanggal mohon diisi

Curiculum Vitae An.......

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Curiculum Vitae An.......

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri

1 12 *) Lampirkan bukti surat yang relevan/Foto Kerja/Video Kerja/Surat 2 22

Surat Pernyataan Kesediaan sebagai PJT & TT yang di tandatangani di

7 Sertifikat Laik Operasi *Khusus Perpanjangan 16 Pengesahan P2K3

Permohonan Perubahan >> Dokumen Persyaratan Administratif 17 Sample MOU / Kontrak / PO

2 Surat Penyataan Badan Usaha (PS.F.4) 19 Lap Audit Internal Terakhir

7 Formulir Data Pengalaman Kerja (PS.F.11) 24 Work Permit

9 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS.F.13) 26 Sertifikat Auditor SMK3

11 Akte Perubahan beserta SK Menkumham (Jika Ada) 28 Pemeriksaan Alat2 K3

13 NPWP Perusahaan 30 Sertifikat Petugas P3K

14 Softcopy Semua SBU Yang Dimiliki 31 Sertifikat Petugas Damkar

18 Email Perusahaan Yang Aktif

Permohonan Perpindahan Asosiasi >> Dokumen Persyaratan Administratif

1 Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana

2 Formulir Data Isian Tenaga Kerja / Sumber Daya Manusia (PS.F.6)

3 Surat Pengunduran Diri sebagai Anggota Asosiasi (PS.F.14)

4 Surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi (PS.F.15)

5 Surat Pernyataan Pengunduran Diri (PS.F.16)

7 Softcopy Semua SBU Yang Dimiliki

Izin Pengesahan Bejana Tekan (PS.F.8) 9 NIB (Nomor Ijin Berusaha)

4 Surat Keterangan Kelayakan K3 Alat dari Pemeriksaan dan Pengujian

Permohonan Perpanjangan Dengan Mutasi >> Dokumen Peryaratan Administratif

1 Surat Permohonan Perpanjangan dengan Mutasi (PS.F.3)

2 Surat Keterangan Bekerja di perusahaan (PS.F.4)

3 Laporan Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab (PS.F.5)

4 Surat Pernyataan sudah tidak lagi menjadi karyawan diperusahaan lama

5 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E KTP

6 Pas Photo Uk. 4 x 6 cm terbaru (Latar belakang merah, berwarna)

Check List untuk mendapatkan SKA/SKT - LPJK :

II. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SKT (PERMOHONAN BARU) *PDF

III. PERSYARATAN ADMINISTRATIF (PERMOHONAN PERPANJANGAN) *PDF

Perihal : Permohonan SKA/SKT

No Klasifikasi Sub Klasifikasi Kode Klasifikasi Kualifikasi Keterangan

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

ttd pulpen biru

7b Riwayat Kursus & Pelatihan

7c Riwayat Pengalaman Organisasi & Perusahaan & Instansi

7e Study Kasus & Karya Tulis

ttd pulpen biru

KOP SURAT PERUSAHAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa L

ttd direktur + cap

SPESIMEN TANDA TANGAN

KOP SURAT PERUSAHAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa L

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

ttd direktur + cap

LAMPIRAN SURAT KETERANGAN :

Check List untuk mendapatkan SBU JK - LPJK :

I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN BARU) *PDF

II. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN PERUBAHAN) *PDF

IV. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN PINDAH ASOSIASI) *PDF

KOP SURAT PERUSAHAAN

Perihal : Permohonan Registrasi Badan Usaha

No Klasifikasi Sub Klasifikasi No Kode Sub Kualifikasi Keterangan

Tanda Tangan & Stempel

KOP SURAT PERUSAHAAN

Perihal : Permohonan Perubahan

SBU YANG SUDAH DIMILIKI PERMOHONAN PERPANJANGAN