Jln.

Komba Sentani Jayapura - Papua

FORMULIR 1
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA PEMBORONGAN
PENINGKATAN JEMBATAN KALI PAUL/TULSIM ( TAHAP II )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMRON, SE
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan : PT. CENDERAWASIH INDAH
Atas Nama
Alamat : Jl. Komba Sentani
Telepon / Fax : (0967) 573676
Email : cenderawasih _indah@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Pokja 4a PPK.09
Wilayah I Jayapura, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan Paket Pekerjaan :
Peningkatan Jembatan Kali Paul/Tulsim ( Tahap II ) sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Jayapura, 09 November 2015

PT. CENDERAWASIH INDAH

IMRON, SE
Direktur
 FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA REKANAN
JASA PENGADAAN / PEMBORONGAN

Kepada Yth, :
Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP) Di Lingkungan Direktorat Jenderal Cipta Karya
Kementrian Pekerjaan Umum Di Provinsi Papua

di -
Jayapura

1. DATA KONTRAKTOR

1.1. Nama Perusahaan : PT. CENDERAWASIH INDAH

Bidang Pekerjaan : Sipil
Sub. Bindang Pekerjaan : Jalan Raya, Jalan Lingkungan
Termasuk Perawatannya
Kualifikasi : M (greed 5)
Kekayaan Bersih : Rp. 15,843,865.800,-

Proyek sedang ditangani : -------

No. Nama Proyek Mulai Rencana Nilai
Dilaksanakan Selesai Rp.

--- --------- ----- ----- ------

J = ------
NP = ------

2. TABEL NILAI FAKTOR FP DANFL

No. Kualifikasi Faktor Faktor KP

FL FP
1. K2 0,3 6 3
2. K1 0,3 6 3
3. M1, M2 0,6 7 5

3. SISA KEMAMPUAN NYATA

a). Menghitung Modal Kerja ( MK ) : 0.6 X Rp. 15,843,865,800.00 Rp. 9,506,319,480.00

Modal Kerja ( MK ) = FL x Kekayaan Bersih

b). Menghitung Kemampuan Keuangan ( KK ) : 7 X Rp. 9,506,319,480.00 66,544,236,360.00

Kemampuan Keuangan ( KK ) = FP x Modal Kerja ( MK )

c). Penetapan Kemampuan Dasar ( KD ) = 5 Paket

KD = 3.00 X NPT = 3.0 X Rp. #REF! Rp. #REF!

Kami menyadari apabila memberikan keterangan - keterangan yang tidak benar maka kami bersedia
dituntu dimuka Pengadilan

Catatan :
FL = Faktor Likuaditas
FP = Faktor Perputaran Modal
NPT = Nilai Paket Tertinggi berdasarkan pengalaman menangani Pekerjaan dalam waktu 5 (lima)
tahun terakhir
#REF!
PT. CENDERAWASIH INDAH

I M R O N, SE
Direktur
3. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
Per Tanggal 31 Desember 2010
(Dalam Ribuan Rupiah)

AKTIVA PASSIVA

I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek

Kas Rp. 498,500 Utang Dangang Rp. 44,760
Bank Rp. 875,750 Utang Pajak Rp. -
Piutang *) Rp. 366,465 Utang Lainnya Rp. 2,455
Persedian Barang Rp. - Jumlah (d) Rp. 47,215
Pekerjaan Dalam Peroses Rp. 207,900
Jumlah (a) Rp. 1,948,615
V. Utang Jangka Panjang ( e ) Rp. ---

II. Aktiva Tetap

Peralatan dan Mesin Rp. 7,979,880 VI. Kekayaan bersih (a+b+c) - (d+e) Rp. 15,843,865
Inventaris Rp. 82,420
Gedung - gedung Rp. 5,741,280
Jumlah (b) Rp. 13,803,580

III. Aktiva Lainnya (c) Rp. 138,885

Jumlah Rp. 15,891,080 Jumlah Rp. 15,891,080

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Rp. - #REF!

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) Rp. 366,465
PT. CENDERAWASIH INDAH
Jumlah Rp. 366,465

I M R O N, SE
Direktur
A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : PT. CENDERAWASIH INDAH

2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi/ : Pusat Cabang

Perorangan)

3. Alamat Kantor yang mendaftar (PT/CV/Firma/ : Jln. Komba - Sentani

Koperasi/Perorangan)

No. Telepon : (0976) 573676

No. Fax : (0976) 573676

E-Mail : cenderawasih _indah@yahoo.com

4. Alamat Kantor Pusat Perusahaan : Jln. Komba - Sentani

No. Telepon : (0976) 573676

No. Fax : (0976) 573676

E-Mail : cenderawasih _indah@yahoo.com

B. IJIN USAHA

Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : a. No. 1.3522.2603.2.0070

b. Tanggal 17 Juni 2013
Masa berlaku ijin usaha : 17 Juli 2016
insansi pemberi ijin usaha : Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu
C. SERTIFIKAT BADAN USAHA

No. SBU (Setifikat Badan Usaha) : 0206939

No. REG SBU (Setifikat Badan Usaha) : a. No 0-9403-07-002-1-26-003522
b. Tanggal 28 Januari 2015
Masa berlaku : 26 Januari 2018
Instansi pemberi Ijin Usaha : LPJKN / Gapensi

D. IJIN USAHA LAINNYA

Surat Ijin SITU : 504/637/SITU/BP2T-PM/KAB-JP/2015

Tgl. 16 Juni 2015
Masa berlaku ijin usaha : 04 Juni 2016
Instansi pemberi ijin usaha : Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal

Surat Ijin SIUP : 577/26-10/PB/VII/2012

Tgl. 17 Juni 2012
Masa berlaku ijin usaha : -
Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Perindustrian,Perdagangan, Koperasi, Usaha Mikro,Kecil dan Menengah
Kabupaten Jayapura

Surat Ijin TDP : 26.10.190.1.52.001123

Tgl. 17 Juli 2012
Masa berlaku ijin usaha : 17 Juli 2017
Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Perindustrian,Perdagangan, Koperasi, Usaha Mikro,Kecil dan Menengah
Kabupaten Jayapura

No. KTA GAPENSI : 02/2016/26/9403/000064

Masa berlaku : 31 Desember 2016
Instansi pemberi Ijin Usaha : GAPENSI

E. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : 6
b. Tanggal : 01 Maret 2007
c. Nama Notaris : SUPRAKOSO, SH

2. Akta Perubahan, Terakhir

a. Nomor Akta : 31
b. Tanggal : 21 Maret 2009
c. Nama Notaris : SUPRAKOSO, SH

F. PENGELOLA BADAN USAHA

1. Komisaris (Untuk PT)

No. Nama No. KTP*) Alamat Jabatan Dalam

Perusahaan

1 M. IQBAL BIJAANG 9202120902570002 Jln. Tegalan III C Komisaris Utama

RT.09/RW 003 Kel. Palmeium
Matraman
2 MUCHLIS BIJANG 9171020109550002 Jl. R. Abepura No. 02 Entrop Komisaris
RT/02/RW.III Kel. Entrop
Dis. Japsel

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP*) Alamat Jabatan Dalam

Perusahaan

1 IMRON, SE 9171022405640001 Jl. Pantai Kelapa Argapura Direktur

RT 01/RW V Kel. Argapura
Dis. Jayapura Selatan
G. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama Pemilik No. KTP Alamat Jumlah Persentase

Saham Rp. (%)

1 M. IQBAL BIJAANG 9202120902570002 Jln. Tegalan III C 250,000.00 25 %

RT.09/RW 003 Kel. Palmeium

Matraman

2 MUCHLIS BIJANG 9171020109550002 Jl. R. Abepura No. 02 Entrop 250,000.00 25 %

RT/02/RW.III Kel. Entrop

Dis. Japsel

3 IMRON, SE 9171022405640001 Jl. Pantai Kelapa Argapura 500,000.00 50 %

RT 01/RW V Kel. Argapura

Dis. Jayapura Selatan

2. Pajak

1. Nomor Polok Wajib Pajak : 01.615.687.9-952.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : S-05000673/PPWBIDR/WPJ.18/KP.0403/2016

( Nomor dan Tanggal) Tanggal 15 Maret 2016

3. Laporan Bulanan PPH/ PPh. Pasal 21 :

PPN tiga bulan terakhir Desember : S-01002729/PPH2114/WPJ.18/KP.0403/2016 Tgl. 05/01/2016
( Nomor dan Tanggal) Januari : S-01019592/PPH2114/WPJ.18/KP.0403/2016 Tgl. 10/02/2016
Februari : S-01030647/PPH2114/WPJ.18/KP.0403/2016 Tgl. 10/03/2016

PPn
Desember : S-01005054/PPN1111/WPJ.18/KP.0403/2016 Tgl. 07/01/2016
Januari : S-01019589/PPN1111/WPJ.18/KP.0403/2016 Tgl. 10/02/2016
Februari : S-01030594/PPN1111/WPJ.18/KP.0403/2016 Tgl. 10/03/2016

PPh Pasal 25 :
Desember : S-01002706/PPH25/WPJ.18/KP.0403/2016 Tgl. 05/01/2016
Januari : S-01019591/PPH25/WPJ.18/KP.0403/2016 Tgl. 10/02/2016
Februari : S-01030646/PPH25/WPJ.18/KP.0403/2016 Tgl. 10/03/2016
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2015 (Dalam Ribuan Rupiah)

AKTIVA PASSIVA

I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek

Kas Rp. 498,500 Utang Dangang Rp. 44,760
Bank Rp. 875,750 Utang Pajak Rp. -
Piutang *) Rp. 366,465 Utang Lainnya Rp. 2,455
Persedian Barang Rp. - Jumlah (d) Rp. 47,215
Pekerjaan Dalam Peroses Rp. 207,900
Jumlah (a) Rp. 1,948,615
V. Utang Jangka Panjang ( e ) Rp. ---

II. Aktiva Tetap

Peralatan dan Mesin Rp. 7,979,880 VI. Kekayaan bersih (a+b+c) - (d+e) Rp. 15,843,865
Inventaris Rp. 82,420
Gedung - gedung Rp. 5,741,280
Jumlah (b) Rp. 13,803,580

III. Aktiva Lainnya (c) Rp. 138,885

Jumlah Rp. 15,891,080 Jumlah Rp. 15,891,080

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bula Rp. 47,215

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) Rp. 366,465 Jayapura, 19 Maret 2016
PT. CENDERAWASIH INDAH
Jumlah Rp.

I M R O N, SE
Direktur
 H. DATA PERSONALIA PELAKSANA KEGIATAN

No. Nama Tgl//Bln/ Thn Lahir Pendidikan *) Jabatan Dalam Pengalaman Propesi/ Sertifikat
/ No. Ijasah Perusahaan Kerja (Tahun) Keahlian Pelatihan
1 2 3 4 5 6 7 8

I Tenaga Pimpinan
IMRON, SE 24-05-1964 Prog. S1 Direktur 15 Tahun Manajemen

II. Tenaga Ahli **)

1. Feransius Dismas palen, ST Bateng Deda, 21 Desember 1987 Sarjana Teknik Sipil K3 Konstruksi 5 Tahun Teknik Sipil SKA (Ahli K3 Konstruksi - Madya)
No. Ijazah : 0075/UC/06.4/2012 No. SKA : 1.6.603.2.057.26.1053441

2. Harwanri Tallulembang, ST Tana Toraja, 10 November 1971 Sarjana Teknik Sipil Site Manager 15 Tahun Teknik Sipil SKA (Ahli Madya Jembatan)
No. Ijazah : 8956.01.25092001 No. SKA : 1.2.203.2.148.29.1114659

3. Kamrullah Ali, ST Ujung Pandang, 27 September 1979 Sarjana Teknik Sipil Quality Control 8 Tahun Teknik Sipil SKA (AhliTeknik Bangunan Gedung - Madya)
No. Ijazah : 165/IST-PI/PT-TS/2008 No. SKA : 1.2.201.2.150.29.1079702

4. Iswa Tasbar, ST Agats, 20 Februari 1981 Sarjana Teknik Sipil Pelaksana 14 Tahun Teknik Sipil SKA (AhliTeknik Bangunan Gedung - Madya)
No. Ijazah : 150/A.08/FTK-SI/S1-UMI/2004 No. SKA : 1.2.201.2.150.29.1071496

5. Muhsin Liputo Gorongtalo, 4 Januari 1972 STM Mandor Tukang Batu 26 Tahun Tukang Batu SKT (Mandor tukang batu/bat/beton/)
No.Ijazah : 16 OC ou 0009940 NO.SKT : 2.6.005.1.001.29.778525

6. Amri Macenning, 19 Agustus 1987 SMK Mandor Tukang Kayu 10 Tahun Mandor Tukang Kayu SKT (Mandor Tukang Kayu )
No. Ijazah : DN-19 Mk 0569986 No.SKT :2.6.006.1.159.29.792268

7 B.Blasiuz Ulukyanan Langgur, 3 April 1988 SMK Mandor Besi/Pembesian Dan 9 Tahun Mandor Besi SKT (Mandor Besi/Pembesian Dan Penulangan Beton)
No.Ijazah : DN-21 Mk 0572629 Penulangan Beton No.SKT :2.6.009.1.159.29.792247

8 Marro Stimurang Sibatuara, 30 Maret 1985 SMK Tukang Cor Beton/Concrete 12 tahun Tukang cor SKT (Tukang Cor Beton/Concrete Concrete Operator)
No.Ijazah : DN.07 Mk 0442727 Concrete Operator No.SKT: 2.2.013.1.159.29.785665

9. Tahan Jackson Marpuang Posea, 12 Oktober 1984 SMK Tukang Kayu Bekisting 13 Tahun Tukang Kayu Bekisting SKT (Tukang Kayu Bakisting)
No.Ijazah : DN 07 Mk 0470117 No.SKT : 2.2.053.1.159.29.792246

10. Syaril.s Abepura, 11 Desember 1988 SMK Tukang Besi Beton 10 Tahun Tukang besi Beton SKT ( tukang Besi Beton /Barbender/Barbending)
No.Ijazah : DN 25 Mk 0619987 No.SKT : 2.2.012.1.150.29.784999
 DAFTAR TENAGA INTI PELAKSANA PEKERJAAN

No. Nama Tgl//Bln/ Thn Lahir Pendidikan *) Jabatan Dalam Pengalaman Propesi/ Sertifikat
/ No. Ijasah Perusahaan Kerja (Tahun) Keahlian Pelatihan
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Feransius Dismas palen, ST Bateng Deda, 21 Desember 1987 Sarjana Teknik Sipil K3 Konstruksi 5 Tahun Teknik Sipil SKA (Ahli K3 Konstruksi - Madya)
2. Harwanri Tallulembang, ST Piongan 10 November 1971 Sarjana Teknik Sipil Site Manager 15 Tahun Teknik Sipil SKA (Ahli Madya Jembatan)
3. Kamrullah Ali, ST Ujung Pandang, 27 September 1979 Sarjana Teknik Sipil Quality Control 8 Tahun Teknik Sipil SKA (AhliTeknik Bangunan Gedung - Madya)
4. Iswa Tasbar, ST Agats, 20 Februari 1981 Sarjana Teknik Sipil Pelaksana 14 Tahun Teknik Sipil SKA (Ahli K3 Konstruksi - Madya)
5. Muhsin Liputo Gorongtalo, 4 Januari 1972 STM Mandor Tukang Batu 26 Tahun Tukang Batu SKT (Mandor tukang batu/bat/beton/)
6. Amri Macenning, 19 Agustus 1987 SMK Mandor Tukang Kayu 10 Tahun Mandor Tukang Kayu SKT (Mandor Tukang Kayu )
7 B.Blasiuz Ulukyanan Langgur, 3 April 1988 SMK Mandor Besi/Pembesian Dan 9 Tahun Mandor Besi SKT (Mandor Besi/Pembesian Dan Penulangan Beton)
8 Marro Stimurang Sibatuara, 30 Maret 1985 SMK Tukang Cor Beton/Concrete 12 tahun Tukang cor SKT (Tukang Cor Beton/Concrete Concrete Operator)
9. Tahan Jackson Marpuang Posea, 12 Oktober 1984 SMK Tukang Kayu Bekisting 13 Tahun Tukang Kayu Bekisting SKT (Tukang Kayu Bakisting)
10. Syaril.s Abepura, 11 Desember 1988 SMK Tukang Besi Beton 10 Tahun Tukang besi Beton SKT ( tukang Besi Beton /Barbender/Barbending)

Jayapura, 19 Maret 2016

PT. CENDERAWASIH INDAH

IMRON, SE
Direktur
I. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN

No. Jenis/Macam/Alat Jumlah Kapasitas Merk dan Tipe Tahun Kondisi Lokasi Bukti
atau Output Pembelian Baik/Rusak Sekarang Kepemilikan
Pada Saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Dump Truck 4 Unit 3.5 m3 DS 9818 AF/Mitsubishi, SUPER HD(4x2)MT/DUMP TRUCK 2013 Baik Jayapura Sewa
DS 9819 AF/Mitsubishi, SUPER HD(4x2)MT/DUMP TRUCK 2013 Baik Jayapura Sewa
DS 9820 AF/Mitsubishi, SUPER HD(4x2)MT/DUMP TRUCK 2013 Baik Jayapura Sewa
DS 9821 AF/Mitsubishi, SUPER HD(4x2)MT/DUMP TRUCK 2013 Baik Jayapura Sewa

2 Concrete Mixer 5 Unit 0,3-0,6 m3 Tiger 2009 Baik Jayapura Nota Pembelian
0,3-0,6 m3 Tiger 2009 Baik Jayapura Nota Pembelian
0,3-0,6 m3 Tiger 2009 Baik Jayapura Nota Pembelian
0,3-0,6 m3 Firman 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
0,3-0,6 m3 Firman 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian

3 Concrete Vibrator 5 Unit Mikasa FJH-750 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
Mikasa FJH-750 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
Mikasa FJH-750 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
Honda GX-160 2010 Baik Jayapura Nota Pembelian
Honda GX-160 2010 Baik Jayapura Nota Pembelian

4 Genset 2 Unit Honda 2009 Baik Jayapura Nota Pembelian

Firman 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian

5 Water Tank 1 Set 3000-4500 L Mitsubishi MF 25014-D 2012 Baik Jayapura Invoice / kwotansi

6 Alat Bantu Pertukangan 1 Set

7 Sekop 15 Unit Carmen 2010/2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
8 Gurinda 2 Unit Makita 9005 B 5" 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
9 Mesin Skap 2 Unit Makita 2011 Baik Jayapura Nota Pembelian
10 Mesin Router 2 Unit Makita 2011 Baik Jayapura Nota Pembelian
11 Mesin Gergaji 2 Unit Makita 2011 Baik Jayapura Nota Pembelian
12 Gerobak 16 Unit Arco 2012/2013 Baik Jayapura Nota Pembelian
13 Mata Gurinda 2 Lusin 2013 Baik Jayapura Nota Pembelian
14 Water Pas 2 Buah Kijang 2009 Baik Jayapura Nota Pembelian
15 Pompa Air 2 Unit Honda 2010 Baik Jayapura Nota Pembelian
16 Palu 12 Kg 4 Buah 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
17 Paku 3 2 Karton 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
18 Mesin Stampar 1 Unit 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
19 Mesin Pemotong Keramik 2 Unit Yuri 2010 Baik Jayapura Nota Pembelian
20 Pakuil 2 Buah 2013 Baik Jayapura Nota Pembelian
21 Mesin Potong Besi 1 Unit Hitachi CC 16SA 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN UTAMA

No. Jenis/Macam/Alat Jumlah Kapasitas Merk dan Tipe Tahun Kondisi Lokasi Bukti
atau Output Pembetulan Baik/Rusak Sekarang Kepemilikan
Pada Saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Dump Truck 4 Unit 3.5 m3 DS 9818 AF/Mitsubishi, SUPER HD(4x2)MT/DUMP TRUCK 2013 Baik Jayapura Sewa
DS 9819 AF/Mitsubishi, SUPER HD(4x2)MT/DUMP TRUCK 2013 Baik Jayapura Sewa
DS 9820 AF/Mitsubishi, SUPER HD(4x2)MT/DUMP TRUCK 2013 Baik Jayapura Sewa
DS 9821 AF/Mitsubishi, SUPER HD(4x2)MT/DUMP TRUCK 2013 Baik Jayapura Sewa

2 Concrete Mixer 5 Unit 0,3-0,6 m3 Tiger 2009 Baik Jayapura Nota Pembelian
0,3-0,6 m3 Tiger 2009 Baik Jayapura Nota Pembelian
0,3-0,6 m3 Tiger 2009 Baik Jayapura Nota Pembelian
0,3-0,6 m3 Firman 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
0,3-0,6 m3 Firman 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian

3 Concrete Vibrator 5 Unit Mikasa FJH-750 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
Mikasa FJH-750 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
Mikasa FJH-750 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
Honda GX-160 2010 Baik Jayapura Nota Pembelian
Honda GX-160 2010 Baik Jayapura Nota Pembelian

4 Genset 2 Unit Honda 2009 Baik Jayapura Nota Pembelian

Firman 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian

5 Water Tank 1 Set 3000-4500 L Mitsubishi MF 25014-D 2012 Baik Jayapura Invoice / kwotansi

6 Alat Bantu Pertukangan 1 Set

7 Sekop 15 Unit Carmen 2010/2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
8 Gurinda 2 Unit Makita 9005 B 5" 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
9 Mesin Skap 2 Unit Makita 2011 Baik Jayapura Nota Pembelian
10 Mesin Router 2 Unit Makita 2011 Baik Jayapura Nota Pembelian
11 Mesin Gergaji 2 Unit Makita 2011 Baik Jayapura Nota Pembelian
12 Gerobak 16 Unit Arco 2012/2013 Baik Jayapura Nota Pembelian
13 Mata Gurinda 2 Lusin 2013 Baik Jayapura Nota Pembelian
14 Water Pas 2 Buah Kijang 2009 Baik Jayapura Nota Pembelian
15 Pompa Air 2 Unit Honda 2010 Baik Jayapura Nota Pembelian
16 Palu 12 Kg 4 Buah 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
17 Paku 3 2 Karton 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
18 Mesin Stampar 1 Unit 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
19 Mesin Pemotong Keramik 2 Unit Yuri 2010 Baik Jayapura Nota Pembelian
20 Pakuil 2 Buah 2013 Baik Jayapura Nota Pembelian
21 Mesin Potong Besi 1 Unit Hitachi CC 16SA 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian

Jayapura, 19 Maret 2016

PT. CENDERAWASIH INDAH

IMRON, SE
Direktur
 J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 5 TAHUN TERAKHIR
Nilai paket tertinggi pengalaman sesuai klasifikasi/subklasifikasi yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir

No. Nama Bidang /Sub Lokasi Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Progres Terakhir
Paket Bidang Nama Alamat No. / Tangal Nilai Kontrak
BA. Serah Terima
Pekerjaan Pekerjaan Telepon (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Penggantian Jembatan Kali Bah (Tahap I) (APBN-P) Sipil Kab. Keerom KPU DITJEN Bina Marga Komp. Bina Marga Tanah Hitam 05/PPK/JBT-BAH/PPK 09/APBN-P/2012 3,313,336,000 9-Aug-12 14-Dec-12
Jembatan SATKER PJN WIL.I Prov Papua Abe Pantai - Abepura Tgl. 09 Agustus 2012

2. Pembangunan Jembatan Sawitami XV Sipil Kab. Keerom KPU DITJEN Bina Marga Komp. Bina Marga Tanah Hitam 04/PKK/JBT.SWT-XV/PJN-WIL./PKK06/APBN/2011 3,296,788,000 7-Feb-11 3-Nov-11
Jembatan SATKER PJN WIL.I Prov Papua Abe Pantai - Abepura Tgl. 07 Februari 2011

3 Pembangunan Jalan Poros Desa Kawasan SP.4 Sipil Kabupaten Mimika Pejabat Pembuat Komitmen Jl.Sumatera No. 15 KU.11.Ca-24/PK-PKP2/APBN/I/FIS.06 2,525,000,000 18-Jan-12 18-Jan-12
Distrik Mimika Jalan Pengembangan Kawasan Permukiman Dok IV Jayapura Tgl 18 Januari 2012

K. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 5 TAHUN TERAKHIR

No. Nama Bidang /Sub Lokasi Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Progres Terakhir
Paket Bidang Nama Alamat No. / Tangal Nilai Kontrak
BA. Serah Terima
Pekerjaan Pekerjaan Telepon (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Penggantian Jembatan Kali Bah (Tahap I) (APBN-P) Sipil Kab. Keerom KPU DITJEN Bina Marga Komp. Bina Marga Tanah Hitam 05/PPK/JBT-BAH/PPK 09/APBN-P/2012 3,313,336,000 9-Aug-12 14-Dec-12
Jembatan SATKER PJN WIL.I Prov Papua Abe Pantai - Abepura Tgl. 09 Agustus 2012

2. Pembangunan Jembatan Sawitami XV Sipil Kab. Keerom KPU DITJEN Bina Marga Komp. Bina Marga Tanah Hitam 04/PKK/JBT.SWT-XV/PJN-WIL./PKK06/APBN/2011 3,296,788,000 7-Feb-11 3-Nov-11
Jembatan SATKER PJN WIL.I Prov Papua Abe Pantai - Abepura Tgl. 07 Februari 2011

3 Pembangunan Jalan Poros Desa Kawasan SP.4 Sipil Kabupaten Mimika Pejabat Pembuat Komitmen Jl.Sumatera No. 15 KU.11.Ca-24/PK-PKP2/APBN/I/FIS.06 2,525,000,000 18-Jan-12 18-Jan-12
Distrik Mimika Jalan Pengembangan Kawasan Permukiman Dok IV Jayapura Tgl 18 Januari 2012

`
 L. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DIKERJAKAN

Selesai Menurut
Bidang
No. Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *)
Pekerjaan Nama Alamat No. / Tangal Nilai Kontrak Progres Terakhir
Telepon (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L
 PENGADAAN JASA PEMBORONGAN
TAHUN ANGGARAN 2016

POKJA I Satker Pengembangan Kawasan Permukiman

Provinsi Papua

PAKET PEKERJAAN :
PENATAAN PENINGKATAN INFRASTRUKTUR KAWASAN KUMUH
DISTRIK JAYAPURA UTARA KOTA JAYAPURA

Jln. Komba Sentani Jayapura - Papua

 PENGADAAN JASA PEMBORONGAN
TAHUN ANGGARAN 2016

POKJA I Satker Pengembangan Kawasan Permukiman

Provinsi Papua
#REF!
0

PAKET PEKERJAAN :
PENATAAN PENINGKATAN INFRASTRUKTUR KAWASAN KUMUH

Jln. Komba Sentani Jayapura - Papua

 PENGADAAN JASA PEMBORONGAN
TAHUN ANGGARAN 2016

POKJA I Satker Pengembangan Kawasan Permukiman

Provinsi Papua

PAKET PEKERJAAN :
PENATAAN PENINGKATAN INFRASTRUKTUR KAWASAN KUMUH
DISTRIK JAYAPURA UTARA KOTA JAYAPURA

Jln. Komba Sentani Jayapura - Papua

 BAGIAN PEKERJAAN YANG DI SUBKONTRAKKAN

%
Nomor Uraian Pekerjaan Volume dari harga Keterangan
Penawaran
1 Galian dan Urugan Tanah 240 m 0.246 18,818,528
2 Pembuatan Box Valve 226,88 m 0.232 17,789,390
3 Pembuatan Trush Block 500 m2 0.21 1,591,097
4 Pembuatan Jembatan Pipa 14.64
5 Pembuatan Kran Umum 3.62
6 Pembuatan Hidran Umum 4.73
4.73
3.5
3.5
3.5
3.5
2.5
2.5
500
TOTAL 0.69 38,199,015 500
750
750
Jayapura, 19 Maret 2016 2.03
PT. CENDERAWASIH INDAH 0.53
3.16
2.25
2528.46

IMRON, SE
Direktur
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Adrianus Kono, ST

Alamat : Jln. Isele Kamp. Waena
Agama : Kristen
Status : Kawin
Keahlian : Teknik Sipil
Tahun Lulus (Pendidikan terakhir) : 2010 Sarjana Teknik Sipil
Kursus - Kursus yang diikuti : 1. ATTI
2. IAKI

Pengalaman Kerja

1. Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kantor B P B D Prov. Papua

Lokasi : Kota Jayapura
Tahun Pelaksanaan : 2013
Nilai Kontrak : Rp. 1.922.990.000,-
No. & Tgl. Kontrak : 900/989 Tgl. 24 Juni 2013
Perusahaan : CV. GROVANI UTAMA
Jabatan di Proyek : Site Manager

SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI / AHLI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga inti / Ahli : Adrianus Kono, ST

Tempat dan Tgl. Lahir : Walkabubak, 09 Maret 1985
Alamat Tempat Tinggal : Jln. Isele Kamp. Waena
Pendidikan terakhir : Sarjana Teknik
Keahlian : Teknik Sipil

Adalah benar-benar Tenaga Inti / Ahli *) dan saya bekerja penuh waktu pada
Perusahaan :

Nama Perusahaan : CV. GROVANI UTAMA

Alamat Perusahaan : Jl. Batu Putih No. 21 Jayapura
Telepon : (0967) 531 404

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, 30 Maret 2015

YANG MENYATAKAN

Adrianus Kono, ST
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Muslimin
Alamat : Argapura
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Keahlian : SMK
Tahun Lulus (Pendidikan terakhir) : 2007
Kursus - Kursus yang diikuti : 1. ATTI

Pengalaman Kerja

1. Pekerjaan : Pembangunan Infrastruktur Air Baku Di kab. Sarmi

Lokasi : Kab. Sarmi
Tahun Pelaksanaan : 2013
Nilai Kontrak : Rp. 2.369.000.000,-
No. & Tgl. Kontrak : 045.2/11032/SDA/013 Tgl. 19 September 2013
Perusahaan : CV. GROVANI UTAMA
Jabatan di Proyek : Mandor

SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI / AHLI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga inti / Ahli : Muslimin

Tempat dan Tgl. Lahir : Baba, 16 Oktober 1985
Alamat Tempat Tinggal : Argapura
Pendidikan terakhir : SMK
Keahlian : Teknik Bangunan

Adalah benar-benar Tenaga Inti / Ahli *) dan saya bekerja penuh waktu pada
Perusahaan :

Nama Perusahaan : CV. GROVANI UTAMA

Alamat Perusahaan : Jl. Batu Putih No. 21 Jayapura
Telepon : (0967) 531 404

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, 30 Maret 2015

YANG MENYATAKAN
Muslimin
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Irfian Karim

Alamat : jln. Tongkol No. 53 Argapura
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Keahlian : STM
Tahun Lulus (Pendidikan terakhir) : 2000 ###
Kursus - Kursus yang diikuti : 1. ATTI

Pengalaman Kerja

1. Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kantor B P B D Prov. Papua

Lokasi : Kota Jayapura
Tahun Pelaksanaan : 2013
Nilai Kontrak : Rp. 1922.990.000
No. & Tgl. Kontrak : 900/989 Tgl. 24 Juni 2013
Perusahaan : CV. GROVANI UTAMA -
Jabatan di Proyek : Mandor

SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI / AHLI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga inti / Ahli : Irfian Karim

Tempat dan Tgl. Lahir : Makassar, 12 September 1981
Alamat Tempat Tinggal : jln. Tongkol No. 53 Argapura
Pendidikan terakhir : STM
Keahlian : Mesin Produksi

Adalah benar-benar Tenaga Inti / Ahli *) dan saya bekerja penuh waktu pada
Perusahaan :

Nama Perusahaan : CV. GROVANI UTAMA

Alamat Perusahaan : Jl. Batu Putih No. 21 Jayapura
Telepon : (0967) 531 404

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, 30 Maret 2015

YANG MENYATAKAN
Irfian Karim
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Ismaniar
Alamat : Jln. Tongkol No. 03 Argapura Bawah
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Keahlian : SMA
Tahun Lulus (Pendidikan terakhir) : 2008
Kursus - Kursus yang diikuti : -

Pengalaman Kerja

Pengalaman Kerja

1. Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kantor B P B D Prov. Papua

Lokasi : Kota Jayapura
Tahun Pelaksanaan : 2013
Nilai Kontrak : Rp. 1.922.990.000,-
No. & Tgl. Kontrak : 900/989 Tgl. 24 Juni 2013
Perusahaan : CV. GROVANI UTAMA -
Jabatan di Proyek : Administrasi

SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI / AHLI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga inti / Ahli : Ismaniar

Tempat dan Tgl. Lahir : Nabire, 06 Juli 1990
Alamat Tempat Tinggal : Jln. Tongkol No. 03 Argapura Bawah
Pendidikan terakhir : SMA
Keahlian : -

Adalah benar-benar Tenaga Inti / Ahli *) dan saya bekerja penuh waktu pada
Perusahaan :

Nama Perusahaan : CV. GROVANI UTAMA

Alamat Perusahaan : Jl. Batu Putih No. 21 Jayapura
Telepon : (0967) 531 404

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, 30 Maret 2015

YANG MENYATAKAN
Ismaniar
A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : PT. CENDERAWASIH INDAH

2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi/ : Pusat Cabang

Perorangan)

3. Alamat Status (PT/CV/Firma/ : Jln. Komba - Sentani

Koperasi/Perorangan)

No. Telepon : (0976)

No. Fax : (0976)

E-Mail : cenderawasih _indah@yahoo.com

4. Alamat Kantor Pusat Perusahaan : Jln. Komba - Sentani

No. Telepon : (0976)

No. Fax : (0976)

E-Mail : cenderawasih _indah@yahoo.com

B. SERTIFIKAT BADAN USAHA

No. SBU (Setifikat Badan Usaha) : 0206939

No. REG SBU (Setifikat Badan Usaha) : a. No 0-9403-07-002-1-26-003522
b. Tanggal 28 Januari 2015
Masa berlaku : 26 Januari 2018
Instansi pemberi Ijin Usaha : LPJKN / Gapensi

C. IJIN USAHA LAINNYA

No. IUJK/SIUP/SITU/TDP* : a. No.1-3522-2603-2-0070 Tgl. 17 Juli 2013

b. Tgl. 17 Juli 2013
Masa berlaku ijin usaha : 17 Juli 2016
Instansi pemberi ijin usaha : DINAS PU DAN PERUMAHAN KAB. JAYAPURA

Surat Ijin SITU : 3951/SITU/BUP-JP/2014

Tgl. 04 Juni 2014
Masa berlaku ijin usaha : 04 Juni 2015
Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Perindustrian,Perdagangan, Koperasi, Usaha Mikro,Kecil dan Menengah
Kabupaten Jayapura

Surat Ijin SIUP : 577/26-10/PB/VII/2012

Tgl. 17 Juni 2012
Masa berlaku ijin usaha : -
Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Perindustrian,Perdagangan, Koperasi, Usaha Mikro,Kecil dan Menengah
Kabupaten Jayapura

Surat Ijin TDP : 26.10.190.1.52.001123

Tgl. 17 Juli 2012
Masa berlaku ijin usaha : 17 Juli 2017
Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Perindustrian,Perdagangan, Koperasi, Usaha Mikro,Kecil dan Menengah
Kabupaten Jayapura

No. KTA GAPENSI : 01/2015/26/9403/000070

Masa berlaku : 31 Desember 2015
Instansi pemberi Ijin Usaha : GAPENSI
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : 18
b. Tanggal : 08 April 1993
c. Nama Notaris : SUPRAKOSO, SH

2. Akta Perubahan, Terakhir

a. Nomor Akta : 31
b. Tanggal : 21 Maret 2009
c. Nama Notaris : SUPRAKOSO, SH

E. PENGURUS

1. Komisaris (Untuk PT)

No. Nama No. KTP*) Alamat Jabatan Dalam

Perusahaan

1 M. IQBAL BIJAANG 9202120902570002 Jln. Lembah Hijau Wosi Komisaris Utama

RT.01/RW 13 Kel. Wosi
Distrik Manokwari Barat
2 MUCHLIS BIJANG 474.4/3.067 Jl. R. Abepura No. 02 Entrop Komisaris
RT/02/RW.III Kel. Entrop
Dis. Japsel

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP*) Alamat Jabatan Dalam

Perusahaan

1 IMRON, SE 9171022405640001 Jl. Pantai Kelapa Argapura Direktur

RT 01/RW V Kel. Argapura
Dis. Jayapura Selatan
 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama Pemilik No. KTP Alamat Jumlah Persentase

Saham Rp. (%)

1 M. IQBAL BIJAANG 9202120902570002 Jln. Lembah Hijau Wosi 250,000.00 25 %

RT.01/RW 13 Kel. Wosi

Distrik Manokwari Barat

2 MUCHLIS BIJANG 474.4/3.067 Jl. R. Abepura No. 02 Entrop 250,000.00 25 %

RT/02/RW.III Kel. Entrop

Dis. Japsel

3 IMRON, SE 9171022405640001 Jl. Pantai Kelapa Argapura 500,000.00 50 %

RT 01/RW V Kel. Argapura

Dis. Jayapura Selatan

2. Pajak

1. Nomor Polok Wajib Pajak : 01.615.687.9-952.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : 952-01-00016416

( Nomor dan Tanggal) Tanggal 22-April-2014

3. Laporan Bulanan PPH/ PPh. Pasal 21 :

PPN tiga bulan terakhir Nopember : S-01103008/PPH2114/WPJ.18/KP.0403/2014 Tgl. 09/12/2014
( Nomor dan Tanggal) Desember : S-01000492/PPH2114/WPJ.18/KP.0403/2015 Tgl. 06/01/2015
Januari : S-01011030/PPH2114/WPJ.18/KP.0403/2015 Tgl. 09/02/2015

PPn
Nopember : S-01103567/PPN1111/WPJ.18/KP.0403/2014 Tgl. 10/12/2014
Desember : S-01000489/PPN1111/WPJ.18/KP.0403/2015 Tgl. 06/01/2015
Januari : S-01011013/PPN1111/WPJ.18/KP.0403/2015 Tgl. 09/02/2015

PPh Pasal 25 :
Nopember : S-01103007/PPH25/WPJ.18/KP.0403/2014 Tgl. 09/12/2014
Desember : S-01000491/PPH25/WPJ.18/KP.0403/2015 Tgl. 06/01/2015
Januari : S-01011031/PPH25/WPJ.18/KP.0403/2015 Tgl. 09/02/2015