I .

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN PEKERJAAN SEJENIS 4 TAHUN TERAKHIR

Kontrak *) Tgl Selesai menurut

Bidang / Sub Pemberi Tugas / Pengguna Jasa
No Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi B.A. Serah
No/Tgl Nilai (RP) Kontrak
Pekerjaan Nama Alamat Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Kontrak *) Tgl Selesai menurut

Bidang / Sub Pemberi Tugas / Pengguna Jasa
No Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi B.A. Serah
No/Tgl Nilai (RP) Kontrak
Pekerjaan Nama Alamat Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bandar Lampung, 01 Maret 2023
PT. BUNGUR SATRIA WARDANA

HERMALIWANTORO
Direktur Utama
I DATA PERUSAHAAN

Nama : PT. BUNGUR SATRIA WARDANA

Alamat : Jl. Hasanudin No. 207, Kel. Yosomulyo, Kecamatan Metro
Pusat Kota Metro Provinsi Lampung
Nama Drektur : HERMALIWANTORO
II TATA CARA PERHITUNGAN SKN DAN SKP BADAN USAHA
A. PERHITUNGAN SKN (SISA KEMAMPUAN NYATA)
KUALIFIKASI FL FP KP Keterangan :
KECIL 0,30 6 5 FL : Faktor Likuiditas
NON KECIL 0,80 8 6 FP : Faktor Perputaran Modal
KP : Kemampuan Menangani Pekerjaan
B. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)
Sisa Kemampuan Paket (SKP) = KP - Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Keterangan :
KP Untuk Usaha KECIL : 5
III. PERHITUNGAN SKN DAN SKP
A. PERHITUNGAN SKN (SISA KEMAMPUAN NYATA)
A Kekayaan Bersih (KB) KB = 2.500.000.000,00
B Modal Kerja (MK) = FL x KB FL = 0,30
KB = 2.500.000.000,00 x
MK = 750.000.000,00
C Kemampuan Nyata (KN) = FP x MK FP = 6
MK 750.000.000,00 x
KN = 4.500.000.000,00
D Sisa Kemaampuan Nyata (SKN)
1
Nilai Pekerjaan Yang Sedang
2
Dilaksanakan (NKS)
Dst... +
TOTAL NKS NKS -
SKN = KN - NKS KN 4.500.000.000,00
NKS - -
SKN 4.500.000.000,00
B. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)
A Kemampuan Paket Usaha KECIL (KP) 5 Paket
B Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (N) 0 Paket
C Sisa Kemampuan Paket (SKP) = KP - N 5 Paket

Bandar Lampung, 01 Maret 2023

PT. BUNGUR SATRIA WARDANA

HERMALIWANTORO
Direktur Utama
 Daftar Barang Import
JUMLAH
NO NAMA BARANG/URAIAN SPESIFIKASI SATUAN NEGARA ASAL
HARGA

TIDAK ADA BARANG IMPORT

TOTAL HARGA

Bandar Lampung, 01 Maret 2023

PT. BUNGUR SATRIA WARDANA

HERMALIWANTORO
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERMALIWANTORO
Jabatan : Direktur Utama
Perusahaan : PT. BUNGUR SATRIA WARDANA
Alamat : Jl. Hasanudin No. 207, Kel. Yosomulyo, Kecamatan Metro Pusat
Kota Metro Provinsi Lampung
Telepon/Fax : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1 Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak menimbulkan

pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam pengawasan
2 Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan pengadilan
3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya
4 Saya / Perusahaan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau yang
bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana, dan pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab

Bandar Lampung, 01 Maret 2023

PT. BUNGUR SATRIA WARDANA

HERMALIWANTORO
Direktur Utama