KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

UNIT KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nomor : BA-KES / / II / 2020

Nama paket pekerjaan : Pengadaan Bekkes Rikkes Harpassat Trw. I TA. 2020
Tempat : Kesdam XII/Tpr Jl. Adi Sucipto Kab. Kubu Raya
TA. : 2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan belas bulan Februari tahun Dua ribu dua puluh,
saya Pejabat Pengadaan Kesdam XII/Tpr yang diangkat berdasarkan Surat Perintah
Kesdam XII/Tpr Nomor : Sprin / 30 / I / 2020 tanggal 8 Januari 2020, telah melakukan
pembukaan Dokumen Penawaran melalui LPSE pada Paket tersebut diatas dengan
hasil sebagai berikut :

1. Jumlah Peserta Yang Diundang : 1 ( satu ) peserta

2. Jumlah Dokumen Penawaran : 1 ( satu ) dokumen
3. Diadakan penelitian kelengkapan dokumen penawaran dari peserta yang
memasukan dokumen penawaran, dengan hasil sebagaimana terlampir.
a. Lengkap (L) : 1 ( satu ) dokumen
b. Tidak Lengkap (TL) :-
4. Berdasarkan hasil tersebut diatas, Pengadaan Langsung ini dinyatakan : TIDAK GAGAL
5. Catatan selama pembukaan sampul penawaran :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Hasil Pembukaan Penawaran terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pontianak, Februari 2020

Pejabat Pengadaan,

Hatmono W.R., S.Farm,Apt

Kapten Ckm NRP 11100003360783
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
Nomor : BA-KES / / II / 2020

Pekerjaan : Pengadaan Bekkes Rikkes Harpassat Trw. I TA. 2020

Tempat : Kesdam XII/Tpr Jl. Adi Sucipto Kab. Kubu Raya
TA : 2020

KELENGKAPAN DOKUMEN
PENAWARAN JUMLAH JANGKA WAKTU
NO NAMA PESERTA KET. (L/TL)
PENAWARAN (Rp) PELAKSANAAN
1 2 3 4 5
 
1 PT. Cahaya Bumi   X     111.447.600 7 Hari L
Khatulistiwa

Keterangan : 1  = Ada, X = Tidak Ada

2 L = Lengkap, TL = Tidak Lengkap
3 HK = Hari Kalender

Kelengkapan Dokumen Penawaran

1 Surat Penawaran
2 Surat Kuasa (apabila ada) Pejabat Pengadaan,
3 Daftar Kuantitas Dan Harga
4 Jadwal Waktu Pelaksanaan
5 Pakta Integritas

Hatmono W.R., S.Farm,Apt

Kapten Ckm NRP 11100003360783
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
UNIT KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA

BERITA ACARA KOREKSI ARITMATIK

Nomor : BA-KES / / II / 2020

Nama paket pekerjaan : Pengadaan Bekkes Rikkes Harpassat Trw. I

TA. 2020
Tempat : Kesdam XII/Tpr Jl. Adi Sucipto Kab. Kubu Raya
TA. : 2020

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan belas bulan Februari tahun Dua ribu dua puluh,
saya Pejabat Pengadaan Kesdam XII/Tpr yang diangkat berdasarkan Surat Perintah
Kakesdam XII/Tpr Nomor : Sprin / 30 / I / 2020 tanggal 8 Januari 2020, telah
melakukan Koreksi Aritmatik terhadap Dokumen Penawaran pada Paket tersebut
diatas dengan hasil sebagai berikut :

KET.
HARGA
NAMA PENYEDIA HASIL KOREKSI HARGA
NO PENAWARAN
BARANG/JASA ARITMATIK (Rp) PENAWAR
(Rp)
AN

1 PT. Cahaya Bumi 111.334.300 111.334.300 TETAP

Khatulistiwa

Uraian Hasil Koreksi Aritmatik terlampir.

Demikian Berita Acara Koreksi Aritmatik ini kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan,

Hatmono W.R., S.Farm,Apt

Kapten Ckm NRP 11100003360783
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
UNIT KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOISASI TEKNIS DAN BIAYA

Nomor : BA-KES / / III / 2019

Nama paket pekerjaan : Pengadaan Bekkes Rikkes Seldik Diklapa I

Tempat : Kesdam XII/Tpr Jl. Adi Sucipto Kab. Kubu Raya
TA. : 2019

Pada hari ini Kamis tanggal Empat belas bulan Maret tahun Dua ribu sembilan belas
bertempat di Kesdam XII/Tpr, Pejabat Pengadaan Tahun Anggaran 2019 bersama
dengan Calon Penyedia Barang pada Paket tersebut di atas, telah mengadakan
Klarifikasi Teknis dan Negoisasi Harga dengan hasil sebagai berikut :

HASIL
HARGA HASIL
CALON KLARIFIKASI NEGOISASI
NO PENAWARAN NEGOISASI
PENYEDIA TEKNIS HARGA
(Rp) (Rp)
(Rp)

1 PT. Cahaya 86.180.050 86.180.050 Terlampir TETAP

Bumi
Khatulistiwa

Uraian Hasil Klarifikasi Teknis dan Negoisasi Harga terlampir.

Demikian Berita Acara dibuat dengan benar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Calon Penyedia Pejabat Pengadaan,

PT. Cahaya Bumi Khatulistiwa,

Uray Ari Kusuma Ananda Hatmono W.R., S.Farm,Apt

Direktur Utama Kapten Ckm NRP 11100003360783
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
UNIT KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA

BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN

Nomor : BA-KES / / III / 2019

Nama paket pekerjaan : Pengadaan Bekkes Rikkes Seldik Diklapa I

Tempat : Kesdam XII/Tpr Jl. Adi Sucipto Kab. Kubu Raya
TA. : 2019

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga belas bulan Maret tahun Dua ribu sembilan belas,
saya Pejabat Pengadaan Kesdam XII/Tpr yang diangkat berdasarkan Surat Perintah
Kesdam XII/Tpr Nomor : Sprin / 154 / II / 2019 tanggal 6 Februari 2019, telah
melakukan Evaluasi Penawaran pada Paket tersebut diatas dengan hasil sebagai
berikut :

EVALUASI PENAWARAN
Evaluasi Harga

Kesimpulan
Administrasi
HASIL

Penawaran

Kewajaran
NAMA KOREKSI Teknis

Timpang
Satuan
NO

Harga
Harga

Harga
PERUSAHAAN ARITMATIK
(Rp)

Tidak
PT. Cahaya Bumi M
1 86.180.050 Lulus Lulus Timp Wajar Lulus
Khatulistiwa S
ang

Keterangan : MS = Memenuhi Syarat TMS = Tidak Memenuhi Syarat

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan,

Hatmono W.R., S.Farm,Apt

Kapten Ckm NRP 11100003360783
 KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
UNIT KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA

LAMPIRAN HASIL EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

Nama paket pekerjaan : Pengadaan Bekkes Rikkes Seldik Diklapa I
Tempat : Kesdam XII/Tpr Jl. Adi Sucipto Kab. Kubu Raya
Penawaran/Terkoreksi : Rp.86.180.050,-
Nama Perusahaan : PT. Cahaya Bumi Khatulistiwa

I. EVALUASI ADMINISTRASI
HASIL
PEMENUHAN
(MEMENUHI
PERSYARATAN
NO URAIAN SYARAT/TIDAK
OLEH PENYEDIA
MEMENUHI
(YA/TIDAK)
SYARAT
MEMENUHI
1 Pakta Integritas YA
SYARAT
a. Ditandatangani oleh (sesuaikan salah satu di bawah ini) : MEMENUHI
YA
SYARAT
1) Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan;
2) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang
nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau
perubahannya;
3) Kepada cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat
yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
4) Peserta Perorangan
b. Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan
dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme MEMENUHI
YA
(KKN) SYARAT

MEMENUHI
2 Surat Penawaran YA
SYARAT
a. Ditandatangani oleh (sesuaikan salah satu di bawah ini) : MEMENUHI
YA
SYARAT
1) Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan;
2) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang
nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau
perubahannya;
3) Kepada cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat
yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
4) Peserta Perorangan

b. Mencantumkan harga Penawaran MEMENUHI

YA
SYARAT
c. Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu MEMENUHI
yang ditetapkan dalam LDP YA
SYARAT
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak MEMENUHI
melebihi jangka waktu yang ditetapkan dalam LDP YA
SYARAT
e. Bertanggal MEMENUHI
YA
SYARAT
KESIMPULAN : LULUS
REKOMENDASI : LANJUTKAN EVALUASI KE TAHAP BERIKUTNYA
II. EVALUASI TEKNIS
PEMENUHAN
PERSYARATAN HASIL
NO URAIAN
OLEH PENYEDIA (LULUS/GUGUR)
(YA/TIDAK)
Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melampaui
batas waktu sebagaimana tercantum dalam LDP dan terdiri atas tahap YA LULUS
pelaksanaan yang disusun secara logis, realistic dan dapat dilaksanakan
KESIMPULAN : LULUS
REKOMENDASI : LANJUTKAN EVALUASI KE TAHAP BERIKUTNYA

III. EVALUASI HARGA

NO URAIAN HASIL KETERANGAN PETUNJUK PENILAIAN

Evaluasi Harga Lulus jika harga penawaran sesudah

1 < HPS LULUS
Penawaran korekri aritmatik tidak melebihi HPS
Evaluasi terhadap adanya harga satuan
Tidak Ada Harga
Harga Satuan Tidak Dilakukan timpang dilakukan dengan meneliti harga
2 Satuan yang
Timpang Klarifikasi satuan penawaran yang lebih besar 110%
Timpang
dari harga
Harga Penawaran Tidak Dilakukan Jika harga penawaran terkoreksi < 80%
3 Kewajaran Harga
> 80% Klarifikasi HPS, lakukan klarifikasi
Preferensi harga hanya untuk paket yang
4 Preferensi Harga
bernilai lebih dari 5 Miliar
KESIMPULAN : LULUS
REKOMENDASI : LANJUTKAN EVALUASI KE TAHAP BERIKUTNYA
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
UNIT KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA

RESUME HASIL PENILAIAN DOKUMEN PENAWARAN

Nama paket pekerjaan : Pengadaan Bekkes Rikkes Seldik Diklapa I

Tempat : Kesdam XII/Tpr Jl. Adi Sucipto Kab. Kubu Raya
Penawaran/Terkoreksi : Rp. 86.180.050,-
Nama Perusahaan : PT. Cahaya Bumi Khatulistiwa

NO URAIAN HASIL EVALUASI KETERANGAN

1 Evaluasi Administrasi Memenuhi Syarat
2 Evaluasi Teknis Lulus
3 Evaluasi Harga Lulus
REKOMENDASI : LANJUTKAN EVALUASI KE TAHAP BERIKUTNYA

Kubu Raya, Maret 2019

Pejabat Pengadaan,

Hatmono W.R., S.Farm,Apt

Kapten Ckm NRP 11100003360783
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
UNIT KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)

Nomor : BA-KES / / III / 2019

Nama paket pekerjaan : Pengadaan Bekkes Rikkes Seldik Diklapa I

Tempat : Kesdam XII/Tpr Jl. Adi Sucipto Kab. Kubu Raya
TA. : 2019

Pada hari ini Kamis tanggal Empat belas bulan Maret tahun Dua ribu sembilan belas
bertempat di Kesdam XII/Tpr, saya Pejabat Pengadaan Kesdam XII/Tpr yang
diangkat berdasarkan Surat Perintah Kesdam XII/Tpr Nomor : Sprin / 154 / II / 2019
tanggal 6 Februari 2019, telah menyusun Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung
sebagai berikut :

I. SISTEM PENGADAAN
1. Metode Pengadaan : Pengadaan Langsung
2. Metode Evaluasi : Sistem Gugur
3. Metode Penyampaian Penawaran : Satu Sampul
4. Jenis Kontrak : Gabungan Harga Satuan dan Lumpsum

II. JUMLAH PESERTA

Jumlah Peserta yang :
1. Diundang : 1 ( satu ) Penyedia
2. Memasukan Dokumen Penawaran : 1 ( satu ) Penyedia
3. Dinyatakan Lengkap saat pembukaan : 1 ( satu ) Penyedia
Dokumen Penawaran
4. Dinyatakan Tidak Lengkap saat :-
pembukaan Dokumen Penawaran

III. UNSUR-UNSUR YANG DIEVALUASI

1. Evaluasi Administrasi (dilakukan setelah koreksi aritmatik).
a) Pakta Integritas
b) Surat Penawaran

2. Evaluasi Teknis
a) Jadwal Waktu Pelaksanaan

3. Evaluasi Harga
a) Evaluasi Harga Penawaran
b) Harga Satuan Timpang
c) Kewajaran Harga
IV. HASIL EVALUASI

Hasil Evaluasi
No Peserta Keterangan
Administrasi Teknis Harga
PT. Cahaya Bumi Memenuhi
1 Lulus Lulus Lulus
Khatulistiwa Syarat

V. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi tersebut, maka Pejabat Pengadaan Kesdam XII/Tpr
Tahun Anggaran 2019 berkesimpulan bahwa Peserta tersebut di bawah ini dapat
ditetapkan sebagai Calon Pemenang :

Nama Penyedia : PT. Cahaya Bumi Khatulistiwa

Nama Direktur : Uray Ari Kusuma Ananda
Alamat : Jl. P.H.Husin II Komp. Griya Caraka F-3 Pontianak
NPWP : 03.288.570.9-701.000
Harga Penawaran/Terkoreksi : Rp. 86.180.050,-
Harga Hasil Negoisasi : Rp. 86.180.050,-
Terbilang : Delapan puluh enam juta seratus delapan puluh ribu
lima puluh rupiah

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan,

Hatmono W.R., S.Farm,Apt

Kapten Ckm NRP 11100003360783