PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS KETAHANAN PANGAN

Jl. Polisi Militer, Telp. (0380) 833281, 833470, Fax. 833159
KUPANG Kode Pos 85111

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : DKP.008/ /X/2018

Pada hari ini senin tanggal delapan bulan oktober tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama : Irwan Djuru, S.Pt
NIP : 19680311 198803 1 007
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Ketahanan
Pangan Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor DKP.188.68/14/I/2018 Tanggal 05 Januari
2018 tentang Penetapan PenanggungJawab Pengelolaan Keuangan APBD Pada Satuan
Kerja Perangkat Daerah Dinas Ketahanan Pangan Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun
Anggaran 2018
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : dr. Yovita Anike Mitak, MPH
NIP : 19640215 198912 2 001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Ketahanan Pangan Provinsi NTT berdasarkan Keputusan
Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor.......Tanggal........tentang
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan memperhatikan :
1) Berita Acara Pembukaan Penawaran Nomor : DKP.008/104/VI/2018 Tanggal 5 Juni 2018;
2) Berita Acara Evaluasi Penawaran Nomor : DKP.008/105/VI/2018 Tanggal 5 Juni 2018;
3) Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga Nomor : DKP.008/96/VI/2018 Tanggal 5 Juni 2018;
4) Berita Acara Hasil Penunjukan Langsung (BAHPL) Nomor : DKP.008/100/VI/2018 Tanggal 5 Juni 2018;
5) Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : DKP. 008/260/IX/2018 Tanggal ............. 2018,
6) Berita Acara Serah Terima Pertama Hasil Pekerjaan Nomor : ................Tanggal.................

maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1) PIHAK KESATU menyerahkan hasil pengadaan barang/jasa kepada PIHAK KEDUA untuk pekerjaan-
pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Daftar Pengadaan Barang/Jasa pada lampiran berita acara ini.
2) PIHAK KEDUA menerima hasil pengadaan barang/jasa yang diserahkan oleh PIHAK KESATU untuk
pekerjaan-pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Daftar Pengadaan Barang/Jasa pada lampiran berita acara
ini.
3) Lampiran-lampiran dan data dukung dari proses serah terima ini adalah sebagaimana terlampir dan dijelaskan
dalam lampiran berita acara ini.
4) Lampiran berita acara dan data dukung sebagaimana dimaksud dalam angka 1, 2 dan 3 diatas merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini.
5) Jika terdapat kekurangan atau ketidaksesuaian atas hasil pengadaan barang/jasa yang diserahkan oleh
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU diharuskan melakukan penyesuaian-
penyesuaian dengan sebagaimana mestinya yang tanggung jawabnya berada pada PIHAK KESATU.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
DINAS KETAHANAN PANGAN
PROVINSI NTT,

dr. YOVITA ANIKE MITAK, MPH IRWAN DJURU, S.Pt

NIP. 19640215 198912 2 001 NIP. 19680311 198803 1 007
 Lampiran 1 : Berita Acara Serah Terima
Nomor : DKP.008/ /X/2018
Tanggal : 08 Oktober 2018

PENGADAAN BARANG/JASA YANG DISERAHTERIMAKAN

JENIS PEKERJAAN : PEKERJAAN KONSTRUKSI

NO. DAN
NILAI (Rp)
TGL BA
NO. DAN TGL
SPESIFI SERAH
PAKET KODE REK. NAMA BA DATA NO. dan
NO VOLUME KASI LOKASI TERIMA KET
PEKERJAAN ANGGARAN PENYEDIA PEMERIKSAAN DUKUNG TGL SPK
PAGU KONTRAK TEKNIS PPK
PPHP
DENGAN
PENYEDIA
A B C D E F G H I J K L M N
1 Pengadaan 1.02.03.1.02.0 135.000.000,- 135.000.000,- 1 Paket CV. Guan Diuraikan Kota DKP.008/260/IX/ - Gambar Nomor :
Konstruksi 3.01.16. Girak tersendiri Kupang 2018 Tanggal 24 awal DKP/007/
Pembangunan 5.2.3.28.0.1 pada September 2018 - Gambar As 120/VI/2018
Warung Kuliner Lampiran built Tanggal 6
Pangan Lokal 2 Juni 2018
Tahun 2018

JUMLAH 135.000.000,- 135.000.000,-

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
DINAS KETAHANAN PANGAN
PROVINSI NTT,

dr. YOVITA ANIKE MITAK, MPH

IRWAN DJURU, S.Pt
NIP. 19640215 198912 2 001
NIP. 19680311 198803 1 007
 Lampiran 2 : Berita Acara Serah Terima
Nomor : DKP.008/ /X/2018
Tanggal : 08 Oktober 2018

URAIAN SPESIFIKASI TEKNIS PEKERJAAN KONSTRUKSI

NO PAKET PEKERJAAN URAIAN SPESIFIKASI TEKNIS MASA PEMELIHARAAN

A B C D
A. Pekerjaan Persiapan
1 Persiapan & Pembersihan 1,00 Is Masa Pemeliharaan selama 6 (enam) bulan dimulai
2 Pengukuran &Bowplank 44,00 M dari tanggal 25 September 2018 s/d tanggal 25 Maret
B. Pekerjaan Tanah Dan Pasir 2019
1. Galian pondasi footplate - -
2. Galian pondasi batu kali 39,30 M3 PPK atau Pengawas Pekerjaan akan menyampaikan
3. Urugan kembali pondasi batu 9,98 M3 pemberitahuan Cacat Mutu kepada penyedia segera
kali setelah ditemukan Cacat Mutu tersebut. Penyedia
4. Urugan pasir bawah lantai 17,00 M3 bertanggung jawab atas cacat mutu selama Masa
keramik Masa Pemeliharaan.
C. Pekerjaan Pasangan Jika penyedia tidak memperbaiki Cacat Mutu dalam
1. Pas. Pondasi batu kali 19,77 M3 jangka waktu yang ditentukan maka PPK, berdasarkan
1pc;3kp;10ps pertimbangan Pengawas Pekerjaan, berhak untuk
2. Rolag (pas.Bata) - M secara langsung atau melalui pihak ketiga yang
1pc:3kp:10ps ditunjuk oleh PPK melakukan perbaikan tersebut.
3. Pas. Bata trasram - M3 Penyedia segera setelah menerima klaim PPK secara
4. Pas, Bata lt.1 23,40 M3 tertulis berkewajiban untuk mengganti biaya perbaikan
5. Pas. Bata lt.2 - M3 tersebut. PPK dapat memperoleh penggantian biaya
6. Plester trasram - M3 dengan memotong pembayaran atas tagihan penyedia
7. Plester 1pc:3kp;10ps;lt.1 312,00 M2 yang jatuh tempo (jika ada) atau uang retensi atau
8. Plester 1pc:3kp;10ps;lt.2 - M2 pencairan Surat Jaminan Pemeliharaan atau jika tidak
9. Aci dinding 1pc;5kp.lt.1 312,00 M2 ada maka biaya penggantian akan diperhitungkan
10. Aci dinding 1pc;5kp.lt.2 - M2 sebagai utang penyedia kepada PPK yang telah jatuh
D. Pekerjaan Beton Struktur tempo.
1. Pondasi footplate (varian) - M3 PPK dapat mengenakan Denda Keterlambatan untuk
2. Kolom (12/30) - M3 setiap keterlambatan perbaikan Cacat Mutu, dan
3. Balok (12/30) - M3 mendaftarhitamkan penyedia.
4. Plat Lantai (12 cm) - M3
5. Plat tangga - M3
6. Plat dapur - M3
E. Pekerjaan Beton Praktis
1. Beton Ssloof 15/20 1,54 M3
2. Kolom Praktis (Lantai 1) 0,69 M3
12/12
3. Kolom Praktis (Lantai 2) - M3
12/12
4. Ring Balk 12/12 1,09 M3
F. Pek. Pasang Kusen, Daun pintu dan Jendela
1. Kusen PJ 6/12 profil jati lt1 99,20 M
2. Kusen PJ 6/12 profil jati lt2 - M
3. Pintu, Jendela dan Boven lt1 -
a D.P. Panil jati 80 x 210 1,00 Bh
b D.P. Panil jati 70 x 210 - Bh
c D.P. Jati dan Kaca 70 x 210 6,00 Bh
d D. J. 1 12,00 Bh
e D. J. 2 - Bh
f D. BV - Bh
g Kaca tebal 5mm 8,16 M2
4. Pintu, Jendela dan Boven lt.2
a D.P. Panil jati 80x210 - Bh
b D.P. Panil jati 70 x 210 - Bh
c D.J. 1 - Bh
d D.J. 2 - Bh
e D. BV - Bh
f Kaca tebal 5mm - Bh
G. Pek. Rangka Atap
1. Kuda-kuda (Baja Ringan 112,00 M1
0,75)
2. Reng Besi (baja Ringan) 134,00 M1
3. Seng Spandek 95,00 M2
4. Bubungan Seng 17,00 M1
5. Listplank 27,00 M1
6. Talang 17,00 M1
7. Plafond Gypsum lt.1 - M2
8. Plafond eternit 85,00 M2
9. Listcornist Gypsum lt. 1 - M1
10. Listcornist eternit 54,00 M1
H. Pekerjaan Penggantung dan Pengunci
1. Slot pintu 3,00 unit
2. Slot pintu KM/WC 1,00 unit
3. Grendel Tannam P. Double 2,00 unit
4. Grendel jendela 12,00 unit
5. Grendel Bouven - unit
6. Engsel pintu 8,00 Ps
7. Engsel jendela 12,00 Ps
8. Engsel Bouven - Ps
9. Lamskar jendela 12,00 Ps
10. Hak angin bouven - Ps
I. Pekerjaan Lantai
1. Lt. Keramik 40x40 lt.1 - M2
2. Lt. Keramik 40x40 lt.2 - M2
3. Lt. Keramik 30x30 lt.1 82,00 M2
4. Lt. Keramik 30x30 lt.2 - M2
5. Lt. Keramik 20x20 lt.1 (kamar 3,00 M2
mandi)
6. Lt. Keramik 20x20 lt.2 - M2
7. Lt. Keramik 20x20 lt.1 - M2
(dinding )
8. Lt. Keramik 20x20 lt.2 - M2
(dinding )
9. Keramik meja dapur 20x20 3,90 M2
10. Keramik dinding dapur 20x20 4,00 M2
11. Listello dinding KM lt.1 - M1
12. Listello dinding KM lt.2 - M1
13. Listello dinding dapur - M1
14. Keramik tangga 30x30 - M1
15. Plin keramik 40x40 lt.1 - M1
16. Plin keramik 40x40 lt.2 - M1
17. Plin keramik 30x30 lt.1 - M1
18. Plin keramik 30x30 lt.2 - M1
19. Pas, Batu palimanan pilar lt.1 - M2
20. Pas, Batu palimanan pilar lt.2 - M2
J. Pekerjaan Sanitasi
1. PVC D.1/2" air bersih ex. 15,00 M
MASPION
2. PVC D.3" AIR KOTOR ex. 10,00 M
MASPION
3. PVC. D.4" Sal tinja ex. 10,00 M
PARALON
4. Kloset duduk (monoblock) ex. 1,00 unit
AMSTAD
5. Kloset jongkok ex. INA - unit
6. Wastafel ex. AMSTAD 1,00 Bh
7. Tempat sabun 1,00 Bh
8. Floor drain 1,00 Bh
9. Bak cuci dapur stainless steel 1,00 unit
10. Kran BCP 1,00 Bh
11. Kran kamar mandi 1,00 Bh
12. Hand Shower - Bh
13. Toilet Shower - Bh
14. Kran taman - Bh
15. Kran wastafel 1,00 Bh
16. Septictank 1,00 unit
17. Bak kontrol 1,00 unit
18. Sumur peresapan 1,00 unit
19. Stop Kran 1,00 Bh
K. Pekerjaan Cat
1. Cat tembok luar MOWLEX 40,50 M2
lt.1
2. Cat tembok luar MOWLEX lt. - M2
2
3. Cat tembok dalam MAXILITE 86,25 M2
lt.1
4. Cat tembok dalam MAXILITE - M2
lt.2
5. Cat plafond 85,00 M2
6. Cat melamin daun pintu 8,00 bh
7. Cat melamin daun jendela 12,00 bh
8. Cat melamin kosen 99,20 M1
 9. Cat listplank 5,40 M2
L. Pekerjaan Listrik
1. Titik lampu SPLN ex. Broco 7,00 ttk
2. Stop kontak SPLN ex. Broco 5,00 ttk
3. Sekring / MCB & arde 1,00 ttk
4. Pemasangan llistrik 1300 W - ttk
5. Titik Antena TV 1,00 ttk
6. Titik Telepon - ttk
M. Pekerjaan Lain-lain
1. Railing Tangga stainless - M1
steel
2. Instalasi Pompa Air + Mesin - Ls
3. Railing Balkon stainless steel - M1
4. Rabat lantai car port (8 cm) - M3

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
DINAS KETAHANAN PANGAN
PROVINSI NTT,

dr. YOVITA ANIKE MITAK, MPH

IRWAN DJURU, S.Pt
NIP. 19640215 198912 2 001
NIP. 19680311 198803 1 007
 Lampiran 3 : Berita Acara Serah Terima
Nomor : DKP. 008/ /X/2018
Tanggal : 8 Oktober 2018

PENGADAAN JASA KONSULTANSI YANG DISERAHTERIMAKAN

NOMOR NOMOR
NILAI (Rp)
DAN TGL. DAN TGL.
KODE REK. NAMA DATA NO. dan TGL
NO PAKET PEKERJAAN LOKASI BA PENY. BA KET
ANGGARAN PENYEDIA DUKUNG SPK
PAGU KONTRAK LAPORAN PEMERIK
AKHIR SAAN PPHP
A B C D E F G H I J K L
1 Pengawasan 1.02.03.1.02.03.01. 4.050.000,- 4.050.000,- PT. Dwipa Mitra Kota Kupang Nomor : Nomor : - Laporan Nomor :
Pembangunan Gerai 16. 03.5.2.2.21.0.2 Konsultan DKP. 008`/ DKP. 008`/ Akhir DKP/007/100/VI
Pangan Lokal Kegiatan /IX/2018 /IX/2018 Konsultan /2018 Tanggal 5
Pengembangan Warung Tanggal 24 Tanggal 24 Pengawas Juni 2018
Kuliner Pangan Lokal September September - Foto visual
Provinsi Nusa Tenggara 2018 2018 Kemajuan
Timur Tahun 2018 Pekerjaan
JUMLAH 4.050.000,- 4.050.000,-

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
DINAS KETAHANAN PANGAN
PROVINSI NTT,

dr. YOVITA ANIKE MITAK, MPH

IRWAN DJURU, S.Pt
NIP. 19640215 198912 2 001
NIP. 19680311 198803 1 007