PT PELAYANAN ENERGI BATAM PAGE 1 OF 1

TRANSMITTAL ADVICE
NO TRANSMITTAL : 01.005/TA-PEB/2022
TO: GENERAL AND TRANSMISSION (GTRAN) BUSSINESS UNIT DATE : Jumat, 07 Januari 2022
PT PELAYANAN LISTRIK NASIONAL BATAM ATTENTION : Bu Annisa / Pak Suprapto
Jl Jendral Sudirman No.2, Sei Baloi REFERENCE :
Batam

NO DOCUMENT NUMBER / TYPE / QTY DESCRIPTION

Tagihan Pekerjaan Jasa Pemborongan Pengoperasian &

1 Surat No. 01.010/KEU.00.02/PEB/2022 1 Lembar
Pemeliharaan HRSG dan STG PLTGU Tanjung Uncang
Periode Desember 2021

2 Invoice No. 0197-OMSTG/PEB/01/2022 1 Lembar

3 Kwitansi 5 Lembar

Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (BASTP)

4 3 Rangkap
No. 00048.BASTP/KIT.03.03/DIROPS/2022

Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan (BAPP)

5 3 Rangkap
No. 00045.BAPP/KIT/03.03/GMGTRAN/2022

6 Monthly Report Desember 2021 1 Rangkap

7 Laporan Evaluasi Tahun 2021 1 Rangkap

8 Absensi Periode Desember 2021 1 Rangkap

9 Bukti Iuran BPJS Periode Desember 2021 1 Rangkap

RECEIVED BY :
RETURN SIGNED COPY OF TRANSMITTAL
NAME :
TO : DATE
PT PELAYANAN ENERGI BATAM :
GEDUNG GRAHA ENERGI LT. 3
JL BRIGJEN KATAMSO KM 8 SIGNATURE :
TANJUNG UNCANG - BATAM
Batam, 07 Januari 2022

No. : 01.010/KEU.00.02/PEB/2021
Lampiran : Ada
Perihal : Tagihan Pekerjaan Jasa Pemborongan Pengoperasian & Pemeliharaan
HRSG dan STG PLTGU Tanjung Uncang Periode Desember 2021

Kepada :
PT PELAYANAN LISTRIK NASIONAL BATAM
Jl. Engku Putri No. 3 Batam Centre
Batam

Up. Yth. Direktur Utama

Menindaklanjuti Perjanjian Pekerjaan Jasa Pemborongan Pengoperasian dan

Pemeliharaan HRSG dan STG PLTGU Tanjung Uncang
No. 00425.Pj/DAN.02.01/PRESDIR/2019 tanggal 27 Desember 2019, bersama ini
kami mengajukan tagihan Operasi dan Pemeliharaan Periode Desember 2021,
sejumlah Rp. 647.182.800,- (Enam ratus empat puluh tujuh juta seratus delapan puluh
dua ribu delapan ratus rupiah).

Pembayaran mohon dapat ditransfer ke :

Rekening atas nama : PT PELAYANAN ENERGI BATAM
Nomor Rekening : 8880299994 (IDR)
Nama Bank : PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
Kantor Kas Tanjung Piayu

Demikian pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Direktur,

Suwadi Nanra

Tembusan Yth. :
- DIRKEUSDM PLN Batam
 PT PELAYANAN ENERGI BATAM
Jl. Brigjen Katamso KM 8
Tanjung Uncang - Batam
Tel. +62-778 736 1031
Fax. +62-778 494 397

INVOICE

N.P.W.P : 71.183.658.5-215.000 Invoice No : 0197-OMSTG/PEB/01/2022

Tanggal : 07 Januari 2022
Kepada Yth :
PT PELAYANAN LISTRIK NASIONAL BATAM
Jl. Engku Putri No.3 Batam Centre
Batam

UP. DIREKTUR UTAMA

CC. DIRKEUSDM

Periode Keterangan Jumlah (IDR) Total (IDR)

Desember 2021 Biaya Pengoperasian OM HRSG & STG PLTGU Tg. Uncang 647.182.800 647.182.800

Total 647.182.800
Terbilang: Enam ratus empat puluh tujuh juta seratus delapan puluh dua ribu delapan ratus rupiah

Mohon transfer pembayaran ke rekening berikut :

PT Pelayanan Energi Batam
Account No 8880299994 (IDR)
PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
Kantor Kas Tanjung Piayu Suwadi Nanra
Direktur
PT PELAYANAN ENERGI BATAM
Jl. Brigjen Katamso KM 8
Tanjung Uncang - Batam
Tel. +62-778 736 1031
Fax. +62-778 494 397

KWITANSI

Telah diterima dari : PT Pelayanan Listrik Nasional Batam

Uang sejumlah : Rp 647.182.800,-

Terbilang : Enam ratus empat puluh tujuh juta seratus delapan puluh dua ribu delapan ratus rupiah

Tagihan Periode Desember 2021, Pekerjaan Jasa Pemborongan Pengoperasian & Pemeliharaan HRSG dan
Untuk pembayaran : STG PLTGU Tanjung Uncang, Perjanjian No. 00425.Pj/DAN.02.01/PRESDIR/2019, tanggal 27 Desember
2019

Batam, 07 Januari 2022

Suwadi Nanra
Direktur
 FM-bright-CORP-CORSEC-04-07
Rev : 01

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (BASTP)

Nomor : 00048.BASTP/KIT.03.03/DIROPS/2022

Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua
(04 - 01 - 2022), kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. PT PELAYANAN LISTRIK NASIONAL BATAM, beralamat di Jalan Engku Putri, Batam

Centre, Batam, yang berdasarkan Akta Nomor 7 tanggal 3 Oktober 2000, dibuat di
hadapan Notaris Haryanto, S.H., Anggaran Dasar yang mana telah beberapa kali diubah,
dalam hal ini diwakili oleh Edyansyah selaku Direktur Operasi berdasarkan Keputusan
Pemegang Saham Secara Sirkuler PT PLN Batam Nomor 58 tanggal 28 Desember 2020,
dan selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”; dan

II. PT. PELAYANAN ENERGI BATAM beralamat di Gedung Graha Energi Lt. 3, JL. Brigjen
Katamso km. 8, Tanjung Uncang - Batam, berdasarkan Akta nomor 21 tanggal 3
September 2014 dibuat dihadapan Notaris Yondri Darto, S.H., dan telah diubah terakhir
kali dengan akta notaris nomor 14 tanggal 20 Agustus 2021 dibuat dihadapan Notaris
Wiwid Hanny Saputri SH, M.Kn, dalam hal ini diwakili oleh Suwadi Nanra selaku
Direktur, dan selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Berdasarkan:

1. Surat Perjanjian No. 00425.Pj/DAN.02.01/PRESDIR/2019 tanggal 27 Desember 2019

tentang Pekerjaan Jasa Pemborongan Pengoperasian dan Pemeliharaan HRSG dan STG
PLTGU Tanjung Uncang.
2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan No.:00045.BAPP/KIT.03.03/GMGTRAN/2022 tanggal
04 Januari 2022.

Berdasarkan hal tersebut diatas, dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada
PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima dengan baik pekerjaan tersebut
diatas dari PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT PELAYANAN ENERGI BATAM, PT PELAYANAN LISTRIK NASIONAL BATAM,

Materai
1000

SUWADI NANRA EDYANSYAH

DIREKTUR DIREKTUR OPERASI
FM-bright-CORP-CORSEC-04-07
Rev : 01

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN (BAPP)

Nomor : 00045.BAPP/KIT.03.03/GMGTRAN/2022

Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua
(04 - 01 - 2022), kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : Hasanuddin
Jabatan : Direksi Pekerjaan PT PLN Batam
2. Nama : Suprapto
Jabatan : Pengawas PT PLN Batam
3. Nama : Sumarno
Jabatan : Pengawas PT PLN Batam
4. Nama : Suwadi Nanra
Jabatan : Direktur PT Pelayanan Energi Batam

Bersama-sama melaksanakan pemeriksaan, berdasarkan :

1. Pekerjaan : Pekerjaan Jasa Pemborongan Pengoperasian dan

Pemeliharaan HRSG dan STG PLTGU Tanjung Uncang
2. Surat Perjanjian : 00425.Pj/DAN.02.01/PRESDIR/2019,tanggal 27 Desember
2019

Dari hasil pemeriksaan fisik pekerjaan dilapangan, dinyatakan :

1. Pekerjaan telah diselesaikan seluruhnya (progress 100%) sesuai dengan syarat - syarat
yang ditentukan pada surat perjanjian.
2. PT Pelayanan Energi Batam telah memenuhi syarat untuk menerima pembayaran
pekerjaan jasa pemborongan pengoperasian dan pemeliharaan HRSG dan STG PLTGU
Tanjung Uncang untuk bulan Desember 2021 sebesar Rp647.182.800,- (enam ratus
empat puluh tujuh juta seratus delapan puluh dua ribu delapan ratus rupiah).

Demikian laporan pemeriksaan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana, Pemeriksa
PT PELAYANAN ENERGI BATAM, PT PLN BATAM,

1. HASANUDDIN .......................

2. SUPRAPTO .......................
SUWADI NANRA
DIREKTUR
3. SUMARNO .......................
 FM-bright-CORP-CORSEC-04-07
Rev : 01

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (BASTP)

Nomor : 00048.BASTP/KIT.03.03/DIROPS/2022

Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua
(04 - 01 - 2022), kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. PT PELAYANAN LISTRIK NASIONAL BATAM, beralamat di Jalan Engku Putri, Batam

Centre, Batam, yang berdasarkan Akta Nomor 7 tanggal 3 Oktober 2000, dibuat di
hadapan Notaris Haryanto, S.H., Anggaran Dasar yang mana telah beberapa kali diubah,
dalam hal ini diwakili oleh Edyansyah selaku Direktur Operasi berdasarkan Keputusan
Pemegang Saham Secara Sirkuler PT PLN Batam Nomor 58 tanggal 28 Desember 2020,
dan selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”; dan

II. PT. PELAYANAN ENERGI BATAM beralamat di Gedung Graha Energi Lt. 3, JL. Brigjen
Katamso km. 8, Tanjung Uncang - Batam, berdasarkan Akta nomor 21 tanggal 3
September 2014 dibuat dihadapan Notaris Yondri Darto, S.H., dan telah diubah terakhir
kali dengan akta notaris nomor 14 tanggal 20 Agustus 2021 dibuat dihadapan Notaris
Wiwid Hanny Saputri SH, M.Kn, dalam hal ini diwakili oleh Suwadi Nanra selaku Direktur,
dan selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Berdasarkan:

1. Surat Perjanjian No. 00425.Pj/DAN.02.01/PRESDIR/2019 tanggal 27 Desember 2019

tentang Pekerjaan Jasa Pemborongan Pengoperasian dan Pemeliharaan HRSG dan STG
PLTGU Tanjung Uncang.
2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan No.:00045.BAPP/KIT.03.03/GMGTRAN/2022 tanggal
04 Januari 2022.

Berdasarkan hal tersebut diatas, dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima dengan baik pekerjaan tersebut diatas dari
PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT PELAYANAN ENERGI BATAM, PT PELAYANAN LISTRIK NASIONAL BATAM,

Materai
1000

SUWADI NANRA EDYANSYAH

DIREKTUR DIREKTUR OPERASI
 FM-bright-CORP-CORSEC-04-07
Rev : 01

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN (BAPP)

Nomor : 00045.BAPP/KIT.03.03/GMGTRAN/2022

Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua (04
- 01 - 2022), kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : Hasanuddin
Jabatan : Direksi Pekerjaan PT PLN Batam
2. Nama : Suprapto
Jabatan : Pengawas PT PLN Batam
3. Nama : Sumarno
Jabatan : Pengawas PT PLN Batam
4. Nama : Suwadi Nanra
Jabatan : Direktur PT Pelayanan Energi Batam

Bersama-sama melaksanakan pemeriksaan, berdasarkan :

1. Pekerjaan : Pekerjaan Jasa Pemborongan Pengoperasian dan

Pemeliharaan HRSG dan STG PLTGU Tanjung Uncang
2. Surat Perjanjian : 00425.Pj/DAN.02.01/PRESDIR/2019,tanggal 27 Desember
2019

Dari hasil pemeriksaan fisik pekerjaan dilapangan, dinyatakan :

1. Pekerjaan telah diselesaikan seluruhnya (progress 100%) sesuai dengan syarat - syarat
yang ditentukan pada surat perjanjian.
2. PT Pelayanan Energi Batam telah memenuhi syarat untuk menerima pembayaran
pekerjaan jasa pemborongan pengoperasian dan pemeliharaan HRSG dan STG PLTGU
Tanjung Uncang untuk bulan Desember 2021 sebesar Rp647.182.800,- (enam ratus
empat puluh tujuh juta seratus delapan puluh dua ribu delapan ratus rupiah).

Demikian laporan pemeriksaan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana, Pemeriksa
PT PELAYANAN ENERGI BATAM, PT PLN BATAM,

1. HASANUDDIN .......................

2. SUPRAPTO .......................
SUWADI NANRA
DIREKTUR
3. SUMARNO .......................
 FM-bright-CORP-CORSEC-04-07
Rev : 01

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (BASTP)

Nomor : 00048.BASTP/KIT.03.03/DIROPS/2022

Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua
(04 - 01 - 2022), kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. PT PELAYANAN LISTRIK NASIONAL BATAM, beralamat di Jalan Engku Putri, Batam

Centre, Batam, yang berdasarkan Akta Nomor 7 tanggal 3 Oktober 2000, dibuat di
hadapan Notaris Haryanto, S.H., Anggaran Dasar yang mana telah beberapa kali diubah,
dalam hal ini diwakili oleh Edyansyah selaku Direktur Operasi berdasarkan Keputusan
Pemegang Saham Secara Sirkuler PT PLN Batam Nomor 58 tanggal 28 Desember 2020,
dan selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”; dan

II. PT. PELAYANAN ENERGI BATAM beralamat di Gedung Graha Energi Lt. 3, JL. Brigjen
Katamso km. 8, Tanjung Uncang - Batam, berdasarkan Akta nomor 21 tanggal 3
September 2014 dibuat dihadapan Notaris Yondri Darto, S.H., dan telah diubah terakhir
kali dengan akta notaris nomor 14 tanggal 20 Agustus 2021 dibuat dihadapan Notaris
Wiwid Hanny Saputri SH, M.Kn, dalam hal ini diwakili oleh Suwadi Nanra selaku Direktur,
dan selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Berdasarkan:

1. Surat Perjanjian No. 00425.Pj/DAN.02.01/PRESDIR/2019 tanggal 27 Desember 2019

tentang Pekerjaan Jasa Pemborongan Pengoperasian dan Pemeliharaan HRSG dan STG
PLTGU Tanjung Uncang.
2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan No.:00045.BAPP/KIT.03.03/GMGTRAN/2022 tanggal
04 Januari 2022.

Berdasarkan hal tersebut diatas, dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima dengan baik pekerjaan tersebut diatas dari
PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT PELAYANAN ENERGI BATAM, PT PELAYANAN LISTRIK NASIONAL BATAM,

SUWADI NANRA EDYANSYAH

DIREKTUR DIREKTUR OPERASI
 FM-bright-CORP-CORSEC-04-07
Rev : 01

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN (BAPP)

Nomor : 00045.BAPP/KIT.03.03/GMGTRAN/2022

Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua (04
- 01 - 2022), kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : Hasanuddin
Jabatan : Direksi Pekerjaan PT PLN Batam
2. Nama : Suprapto
Jabatan : Pengawas PT PLN Batam
3. Nama : Sumarno
Jabatan : Pengawas PT PLN Batam
4. Nama : Suwadi Nanra
Jabatan : Direktur PT Pelayanan Energi Batam

Bersama-sama melaksanakan pemeriksaan, berdasarkan :

1. Pekerjaan : Pekerjaan Jasa Pemborongan Pengoperasian dan

Pemeliharaan HRSG dan STG PLTGU Tanjung Uncang
2. Surat Perjanjian : 00425.Pj/DAN.02.01/PRESDIR/2019,tanggal 27 Desember
2019

Dari hasil pemeriksaan fisik pekerjaan dilapangan, dinyatakan :

1. Pekerjaan telah diselesaikan seluruhnya (progress 100%) sesuai dengan syarat - syarat
yang ditentukan pada surat perjanjian.
2. PT Pelayanan Energi Batam telah memenuhi syarat untuk menerima pembayaran
pekerjaan jasa pemborongan pengoperasian dan pemeliharaan HRSG dan STG PLTGU
Tanjung Uncang untuk bulan Desember 2021 sebesar Rp647.182.800,- (enam ratus
empat puluh tujuh juta seratus delapan puluh dua ribu delapan ratus rupiah).

Demikian laporan pemeriksaan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana, Pemeriksa
PT PELAYANAN ENERGI BATAM, PT PLN BATAM,

1. HASANUDDIN .......................

2. SUPRAPTO .......................
SUWADI NANRA
DIREKTUR
3. SUMARNO .......................
 MONTHLY REPORT

DESEMBER 2021

LEMBAR PERSETUJUAN

Pekerjaan : Jasa Pemborongan Pengoperasian dan Pemeliharaan HRSG dan

STG PLTGU Tanjung Uncang
Surat Perjanjian : 00425.Pj/DAN.02.01/PRESDIR/2019

Tanggal : 27 Desember 2019

Pelaksana, Pemeriksa,

PT PELAYANAN ENERGI BATAM, PT PLN BATAM

1. HASANUDDIN ..................................

SUWADI NANRA
DIREKTUR 2. SUPRAPTO ..................................

3. SUMARNO ..................................
 LAPORAN EVALUASI
KINERJA
2021

LEMBAR PERSETUJUAN

Pekerjaan : Jasa Pemborongan Pengoperasian dan Pemeliharaan HRSG dan

STG PLTGU Tanjung Uncang
Surat Perjanjian : 00425.Pj/DAN.02.01/PRESDIR/2019

Tanggal : 27 Desember 2019

Pelaksana, Pemeriksa,

PT PELAYANAN ENERGI BATAM, PT PLN BATAM

1. HASANUDDIN ..................................

SUWADI NANRA
DIREKTUR 2. SUPRAPTO ..................................

3. SUMARNO ..................................