SURAT PENAWARAN TEKNIS

Nomor : 328/DMU/PT/XI/2021
Kepada Yth : Pengelola Pengadaan
SCM Procurement Zona 4, Jl. Jend Sudirman No. 03 Prabumulih
Sumatera Selatan 31122, Sumatera Selatan
Perihal : Penawaran Teknis dan Harga
Tender PENGADAAN MATERIAL UNTUK KEBUTUHAN OPERASI GAS TRANSPORTASI SECARA CALL OF ORDER
(COO) DI PT PERTAMINA HULU ROKAN REGION 1 ZONE 4 LIMAU FIELD SELAMA 2 TAHUN.
COLL NO.SHUH-M21PL0064A-A10.

Dengan hormat,
Sesuai Surat Undangan Pengelolaan Pengadaan untuk tender tersebut diatas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : INDRIANTO
Jabatan : Direktur Utama

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Perusahaan : PT. DJAYALADI MUTIARA UTAMA
Alamat : Perum VinaSejahtera II Block DB No.03 Kel. Gunung Ibul Kec. Prabumulih
Timur.
NPWP : 01.865.839.3.313.000
Bank : Mandiri (Persero) Tbk KCP Prabumulih
No. Rekening : 113-00-0302356-5 (IDR)

Setelah membaca dan mempelajari dengan teliti dan seksama Surat Undangan, Penjelasan Pekerjaan (Aanwizing) dan semua
Dokumen Tender berikut lampiran, maupun semua ketentuan yang berlaku serta semua hal yang mungkin akan
mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan yang dilelangkan, dengan ini kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan dan
menyelesaikan dengan baik "pekerjaan" sebagaimana dimaksud dalam Dokumen Tender ini dengan yang diminta seperti
pada lampiran.

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan adalah 730 (TUJUH RATUS TIGA PULUH ) Hari kalender.
2. Masa berlaku penawaran diatas adalah selama 120 (Seratus Dua Puluh) hari kalender, sejak tanggal berakhirnya
pemasukan Dokumen Penawaran.
3. Data yang kami sertakan pada lampiran, kami sanggupi sebagai pendukung penawaran harga dan dasar penentuan
peralatan, bahan-bahan untuk menunjang seluruh kegiatan pekerjaan seperti yang ditetapkan dalam dokumen
pengadaan dengan SHUH-M21PL0064A-A10.

Demikian data pendukung penawaran ini kami ajukan dengan penuh tanggung jawab dan mengikat, sesuai dengan hukum
yang berlaku dan selanjutnya kami selalu akan tunduk dan mematuhi pula semua ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja
(PTK) dari Satuan Kerja Khusus Pelaksanaan Kegiatan Usaha Hulu Minyak dan Gas Bumi (SKK Migas) No.PTK-
007/SKKMA0000/2017/S0 (PTK Revisi-04) Buku Kedua Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa dan
Petunjuk Pelaksanaan Tender No. EDR-016/SKKMH0000/2017/S7, serta seluruh ketentuan baik Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia di pusat maupun didaerah serta ketentuan-ketentuan PT PERTAMINA EP, yang ada hubungannya dengan
pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam perihal tersebut diatas.

Prabumulih, 25 November 2021

PT. DJAYALADI MUTIARA UTAMA

INDRIANTO
DIREKTUR UTAMA
 SURAT PENAWARAN HARGA

Nomor : 025/PHE/QUOT/X/2022
Kepada Yth : Pengelola Pengadaan
SCM Procurement Zona 4, Jl. Jend Sudirman No. 03 Prabumulih
Sumatera Selatan 31122, Sumatera Selatan
Perihal : Quotation Harga Batu

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Rahmat

Jabatan : Direktur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Perusahaan : PT. PRABU HULU ENERGY
Alamat : Jalan Alipatan No.05 Kel.Mangga Besar Kota Prabumulih
NPWP : 53.015.240.4-313.000

Bersama ini kami mengajukan daftar harga material batu sebagai berikut :

No Nama Barang Asal Barang Satuan Harga (Rp)

1 Sirtu Lahat M3 400.000
2 Aggregate Kelas A Lahat M3 550.000
3 Aggregate Kelas B Lahat M3 550.000
4 Stone Gravel 1x2 Martapura M3 650.000
5 Stone Gravel 2x3 Martapura M3 640.000
6 Stone Gravel 3x5 Martapura M3 620.000
7 Stone Gravel 5x7 Martapura M3 600.000
8 Stone Gravel 10x12 Martapura M3 550.000

Demikian pengajuan daftar harga material batu yang kami ajukan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
PT. PRABU HULU ENERGY

MUHAMMAD RAHMAT
Direktur
 SURAT PERNYATAAN PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDRIANTO
Jabatan : Direktur Utama

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Perusahaan : PT. DJAYALADI MUTIARA UTAMA
Alamat : Perum VinaSejahtera II Block DB No.03 Kel. Gunung Ibul Kec.
Prabumulih Timur.
NPWP : 01.865.839.3.313.000
Bank : Mandiri (Persero) Tbk KCP Prabumulih
No. Rekening : 113-00-0302356-5 (IDR)

Sesuai dengan pengadaan untuk pekerjaan:

Judul : PENGADAAN MATERIAL UNTUK KEBUTUHAN OPERASI GAS

TRANSPORTASI SECARA CALL OF ORDER (COO) DI PT PERTAMINA HULU
ROKAN REGION 1 ZONE 4 LIMAU FIELD SELAMA 2 TAHUN.
Col. No. : SHUH-M21PL0064A-A10.

MENYATAKAN BAHWA :

1. Tunduk dan patuh pada Pedoman Tata Kerja Pengelolaan Rantai Suplai No. PTK-007/SKMA0000/2017/SO
(PTK Revisi-04) Buku Kedua tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa dan Petunjuk
Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7,
2. Tunduk dan patuh pada semua ketentuan yang disebut pada Dokumen Tender,
3. Tunduk dan patuh pada semua adendum yang dikeluarkan oleh PT. Pertamina EP,
4. Memahami dan mengerti isi Dokumen Tender
5. Kesanggupan mininum TKDN 0%,
6. Tidak dalam proses pengadilan dan pailit, berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap,
atau kegiatan usaha tidak sedang dihentikan ;
7. Keabsahaan semua dokumen penawaran
8. Kesanggupan Menyuplai Material/Menjalankan kontrak yang Ditawarkan sesuai ketentuan
9. Kesediaan untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi,
Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen
yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Prabumulih, 25 November 2021

PT. DJAYALADI MUTIARA UTAMA
INDRIANTO
Direktur Utama
 LAMPIRAN SC 19-A
FORMULIR PERNYATAAN TKDN BARANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama : INDRIANTO
- Jabatan : Direktur Utama
- Bertindak untuk dan atas nama : PT. DJAYALADI MUTIARA UTAMA
- Alamat : Perum Vina Sejahtera II Block DB No. 03 Gunung Ibul
- Telepone : 0713-3310490
- Faksmili : 0713-3310490
- Email : pt.djayaladi.mu@gmail.com
- Status Perusahaan : Perusahaan Dalam Negeri Non BUMN (PDN)

Menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Tender

- No. Tender : SHUH-M21PL0064A-A10.
Judul Tender : PENGADAAN MATERIAL UNTUK OPERASI GAS TRANSPORTASI SECARA CALL OF
ORDER (COO) DI PT PERTAMINA HULU ROKAN REGION 1 ZONE 4 LIMAU FIELD
SELAMA 2 TAHUN.
Status Kategori Barang di APBDN barang :
- Jenis Komoditas Barang :
- Target Pencapaian TKDN : 0,00 %
- Batas Minimal TKDN : 0,00 %
- Di Kontraktor KKS : PT. Pertamina EP

Dengan pengutamaan penggunaan barang/jasa dalam negeri untuk Tender dimaksud sebagai berikut:
- Pernyataan TKDN : 0%

Berikut adalah table rincian komponen biaya penawaran kami:

KOMPONEN MATA BIAYA PENAWARAN TKDN
UANG
a. b c d e
a. Komponen Biaya Barang
- Instrumentasi SKG I & SKG II 0,00 %
1. PEN, Fountain Differential IDR 45.760.000 0,00 %
2. PEN, Fountain Static IDR 45.760.000 0,00 %
3. Chart Barton IDR 46.176.000 0,00 %
4. Orifice Plate 1.5" IDR 4.368.000 0,00 %
142.064.000

- Clamp Pipa & Pigging

1. Clamp plidco smith 6" IDR 168.220.000 0,00 %
2. Clamp plidco smith 10” IDR 194.740.000 0,00 %
3. Clamp plidco smith 12” IDR 82.846.400 0,00 %
4. Clamp plidco smith 18” IDR 132.730.000 0,00 %
5. Foam Pig Size 12" Tipe Criss Cross P/N. RCC-12 IDR 318.552.000 0,00 %
897.088.400 0,00 %

Total Komponen Biaya Barang 1.039.152.400

b. Komponen Biaya Pendukung 0,00 %

c. Komponen non-Biaya
Total Biaya Penawaran Harga 1.039.152.400

dibulatkan 1.039.153.000

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa
data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai sengan ptk007 yang berlaku pada saat surat
pernyataan ini dibuat.

Prabumulih, 25 November 2021

PT. DJAYALADI MUTIARA UTAMA

INDRIANTO
Direktur Utama
 Judul
SAMPUL I
: PENGADAAN MATERIAL UNTUK OPERASI GAS TRANSPORTASI SECARA CALL OF
ORDER (COO) DI PT PERTAMINA HULU ROKAN REGION 1 ZONE 4 LIMAU FIELD
SELAMA 2 TAHUN.

Col. No. : SHUH-M21PL0064A-A10

DOKUMEN TENDER
Judul : PENGADAAN MATERIAL UNTUK OPERASI GAS TRANSPORTASI SECARA CALL OF
ORDER (COO) DI PT PERTAMINA HULU ROKAN REGION 1 ZONE 4 LIMAU FIELD
SELAMA 2 TAHUN.

Col. No. : SHUH-M21PL0064A-A10.

DATA TEKNIS DAN HARGA

Kepada Yth,
Pengelola Pengadaan
PT. PERTAMINA HULU
ROKAN ZONA 4
Kantor SCM ZONA 4, Jl. Jend. Sudirman No. 03 Prabumulih Sumatera
Selatan 31122, Telp : 0713 – 320112

Judul
SAMPUL II
: PENGADAAN MATERIAL UNTUK OPERASI GAS TRANSPORTASI SECARA CALL OF
ORDER (COO) DI PT PERTAMINA HULU ROKAN REGION 1 ZONE 4 LIMAU FIELD
SELAMA 2 TAHUN.

Col. No. : SHUH-M21PL0064A-A10

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDRIANTO
Jabatan : Direktur Utama

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Perusahaan : PT. DJAYALADI MUTIARA UTAMA
Alamat : Perum VinaSejahtera II Block DB No.04 Kel. Gunung Ibul Kec. Prabumulih
Timur.
NPWP : 01.865.839.3.313.000

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
Alamat : Prabumulih

Untuk Keperluan Pemasukan Dok Penawaran, Menghadiri Pembukaan Sampul I dan Sampul II :

Judul : PENGADAAN MATERIAL UNTUK OPERASI GAS TRANSPORTASI SECARA CALL OF

ORDER (COO) DI PT PERTAMINA HULU ROKAN REGION 1 ZONE 4 LIMAU FIELD
SELAMA 2 TAHUN.

Col. No. : SHUH-M21PL0064A-A10

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya.

Prabumulih, 25 November 2021

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa,
PT. DJAYALADI MUTIARA UTAMA

_____________________ INDRIANTO
Yang Diberi Kuasa Direktur Utama
Judul
SAMPUL II
: JASA PEMBERSIHAN TUMPAHAN LIMBAH B3 DI AREA PIPA,
SUMUR, SP, SKG DISTRICT 1 DAN DISTRICT 2 SELAMA 24 (DUA
PULUH EMPAT) BULAN.

Col. No. : SHUH-S21PL0022A-A10.