PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU

SATU PINTU
Jalan Raya Puputan, Niti Mandala Denpasar 80235
Telp. (0361) 243804 Fax. (0361) 256905 website: www.dpmptsp.baliprov.go.id e-mail:
dpmptsp@baliprov.go.id

Surat Keterangan K3
Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Nomor : DRAFT

   Berdasarkan Undang – Undang Keselamatan Kerja No.1 Tahun 1970, Jo. Instruksi Menteri Tenaga Kerja
Nomor Ins. 11/M/BW/1997 tentang Pengawasan Khusus Kesehatan Dan Keselamatan Kerja Penanggulangan
Kebakarandan Rekomendasi Pengujian K3 No. 566/9251/IV/DISNAKERESDM, tanggal 22 Desember 2020
terhadap pemasangan alat pemadam api ringan di tempat kerja, diterangkan bahwa :

I. Data Umum :
1. Nama : I MADE PICA

2. Jabatan : CHIEF ENGINEER

3. Nama Perusahaan : THE ROYAL BEACH HOTEL (PT. SATRIA BALITAMA)

4. Alamat : JL. CAMPLUNG TANDUK, KEL.SEMINYAK, KUTA

FT
II. Data Teknis :
1. Jenis : ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

2. Lokasi Instalasi : DALAM AREAL PERUSAHAAN

III. Kesimpulan :
A
MEMENUHI
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
   Surat Keterangan ini berlaku sepanjang objek K3 tersebut tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai
dilakukan pengujian selanjutnya 1 (satu) tahun sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
R

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

   Bali, 19 Januari 2021

a.n GUBERNUR BALI
D

IZIN INI DIKENAKAN    KEPALA DINAS

TARIF RP 0,-

   DEWA PUTU MANTERA

   NIP. 19621231 198503 1 192