Dokumen Pengadaan Barang Dan Jasa

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

DINAS PERINDUSTRIAN PERDAGANGAN KOPERASI
DAN USAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAH
Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang-Cisarua
KM.02 Kab.Bandung Barat Telp / Fax. (022) 27010105
DOKUMEN PENGADAAN
BARANG DAN JASA
NOMOR SPMK : 027/ 03 - SPMK/PPBJ/INDAG/2015
TANGGAL : 18 FEBRUARY 2015
NAMA PEKERJAAN : BELANJA MODAL JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN –
PENGADAAN INSTALASI GARDU LISTRIK
(PENGADAAN DAN PEMASANGAN INSTALASI
PASAR CURUG AGUNG)
NAMA KEGIATAN : PENGEMBANGAN PASAR DAN DISTRIBUSI
BARANG/PRODUK
SUMBER DANA : APBD KABUPATEN BANDUNG BARAT
TAHUN ANGGARAN 2015
PAGU ANGGARAN : Rp. 165.000.000,- (SERATUS ENAM PULUH LIMA
JUTA RUPIAH)
PELAKSANA : CV. ASSYIFA VANIA RIZKIYA
ALAMAT : JL. BANTAR GEDANG NO.78 RT.003/001 DESA
MEKARSARI KEC. NGAMPRAH KABUPATEN
BANDUNG BARAT
BIAYA PEKERJAAN : Rp.164.910.000,- (SERATUS ENAM PULUH EMPAT
JUTA SEMBILAN RATUS SEPULUH RIBU RUPIAH)
KODE REKENING : 2.06 . 2.07. 01 . 18 . 03. 5 . 2 . 3 . 74 . 02

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Belanja Modal Jalan, Irigasi
dan Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu Listrik (Pengadaan dan pemasangan
instalasi pasar Curug Agung) Di Kabupaten Bandung Barat pada Dinas Perindustrian
Perdagangan Koperasi Dan UMKM Kabupaten Bandung Barat dengan ini
menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui

ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bandung Barat, 29 Januari 2015
1. Pejabat Pembuat Ir. DADANG HARISUDDIN,MM ..........................

Komitmen NIP. 19620430 198802 1 002
2. Pejabat Pengadaan Drs. ASEP RUHIMAT ..........................

Barang/Jasa NIP. 19660426 199103 1 004
3. Pejabat Penerima DECKY SETIADI, ST ..........................

Hasil Pekerjaan NIP. 19580612 198103 1 020
RENCANA PENGADAAN BARANG/JASA

DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI
TAHUN ANGGARAN 2015
I. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
1. Berdasarkan perencanaan kebutuhan Barang/Jasa, maka, dalam tahun anggaran 2015, Dinas
Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan UMKM untuk kegiatan Pengembangan pasar dan
distribusi barang/produk dimana pekerjaannya yaitu Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan –
Pengadaan Instalasi Gardu Listrik (Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung),
sesuai dengan pekerjaan diatas maka kebutuhannya adalah sebagai berikut :
NAMA/JENIS
NO BANYAKNYA KET
BARANG/PEKERJAAN
Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu Listrik :
- Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung 1 Paket
2. Hal ini sejalan dengan Pengembangan Pasar untuk Peningkatan Penerangan Aktifitas transaksi
jula beli di Pasar Curug Agung yang dimana dengan tersedianya barang/jasa tersebut, maka
output yang akan dicapai adalah terlaksananya Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan –
Pengadaan Instalasi Gardu Listrik (Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung)
Kabupaten Bandung Barat
II. RENCANA PENGANGGARAN
Untuk mewujudkan Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu Listrik
(Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung) Dinas Perindustrian Perdagangan
Koperasi dan UMKM, Kabupaten Bandung Barat untuk Pengembangan pasar dan distribusi
barang/produk tersebut telah dialokasikan dana pada Tahun Anggaran 2015 sebagai berikut :
NO. JENIS BARANG/JASA Nilai Pagu Anggaran (Rp) KET
Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan –
1. Pengadaan Instalasi Gardu Listrik (Pengadaan 165.000.000,- 1 Paket
dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung)
Jumlah Rp. 165.000.000,-
1. Sedangkan untuk mendukung proses pengadaan barang/jasa tersebut, telah dialokasikan biaya
administrasi yang terdiri dari :
NAMA/JENIS HARGA
NO BANYAKNYA KET
BARANG/PEKERJAAN SATUAN JUMLAH
- Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung 1 Paket 165.000.000 165.000.000
Jumlah (Rp) 165.000.000
III. PENETAPAN KEBIJAKAN UMUM

1. Kebijakan Umum tentang Paket Pekerjaan
Kebijakan umum tentang pemaketan pekerjaan ditetapkan sebagai berikut :
NO. JENIS BARANG/JASA Nilai Pagu Anggaran SEGMEN
(Rp) PENYEDIA
BARANG/JASA
Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan –
Kualifikasi
1. Pengadaan Instalasi Gardu Listrik (Pengadaan 165.000.000,-
Perusahaan Kecil
dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung)
Jumlah Rp. 165.000.000,-
2. Kebijakan Umum tentang Organisasi Pengadaan

Kebijakan Organisasi Pengadaan ditetapkan sebagai berikut :
2.1 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN untuk Pengadaan dilingkungan Dinas
Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan UMKM Kabupaten Bandung Barat
terdiri dari :
NO PPK NAMA JABATAN KTR
1 DINAS
PERINDUSTRIAN, Ir. DADANG SEKRETARIS DISPERINDAG
PERDAGANGAN, HARISUDDIN,MM DINAS KOP&UMKM
KOPERASI DAN UMKM
2.2 Pelaksanaan pelelangan dilaksanakan oleh Pokja ULP/Panitia/Pejabat Pengadaan,

terdiri dari :
POKJA/PANITIA/PEJABAT
NO NAMA JABATAN KTR
PENGADAAN
Drs.ASEP KABID DISPERINDAG
1 PEJABAT PENGADAAN
RUHIMAT KOPERASI KOP&UMKM
1.3 Panitia Penerima Hasil Pekerjaan ditetapkan terdiri dari :
NO NAMA JABATAN KTR
1 DECKY SETIADI, ST KETUA
2 TETI ROHAETI, S.Pd SEKRETARIS DISPERINDAGKOP&UMKM
3 KUSWANDI, SE ANGGOTA
2.4 Bendahara Penyimpan Barang ditetapkan terdiri dari :

NO NAMA JABATAN KTR
BENDAHARA
1 MULYADI, S.Sos PENYIMPAN DISPERINDAGKOP&UMKM
BARANG
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
PEKERJAAN BELANJA MODAL JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN – PENGADAAN INSTALASI GARDU
LISTRIK (PENGADAAN DAN PEMASANGAN INSTALASI PASAR CURUG AGUNG)
LATAR BELAKANG
Pasar merupakan suatu tempat yang menyediakan berbagai keperluan masyarakat baik sandang maupun
pangan. Pasar akan dikunjungi oleh pembeli apabila ditunjang oleh sarana dan prasarana yang memadai. Pasar
harus terletak pada posisi strategis dari sebuah pusat kota dan mudah dijangkau oleh berbagai pihak baik
pejalan kaki ataupun kendaraan baik roda dua ataupun roda empat. Sarana dan prasarana pasar yang harus
diperhatikan adalah instalasi gardu listrik, saluran air, tempat parkir kendaraan, kamar mandi / wc umum dan
sebagainya.
Pasar Curug agung merupakan sebuah pasar yang terletak di Kecamatan Padalarang tepatnya di Jalan Raya
Gedong Lima Desa Kerta Jaya. Setelah terjadi pemekaran wilayah yaitu tahun 2007 maka terbentuklah
Kabupaten Bandung Barat dengan ibukota di Kecamatan Ngamprah, dari saat itulah pasar curug agung yang
sebelumnya disebut sebagai pasar stasion padalarang menjadi tanggung jawab penuh pemerintah kabupaten
bandung barat dalam hal ini Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi dan Usaha Mikro Kecil dan Menengah
Kabupaten Bandung Barat.
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Maksud dari kegiatan adalah melakukan pengadaan instalasi gardu listrik (pengadaan dan pemasangan
instalasi pasar curug agung) yang terletak dilokasi pasar Curug agung Kec Padalarang
2. Tujuan
Menjadikan/Membuat Gardu Instalasi Listrik Pasar Curug Agung Kecamatan Padalarang sebagai satu-
satunya gardu listrik untuk menerangi kios dan los di dalam pasar tersebut.
TARGET/SASARAN
Target/sasaran dari kegiatan adalah diperolehnya gardu instalasi listrik untuk menerangi kios – kios dan los yang
terdapat dalam pasar.
NAMA ORGANISASI
PENGADAAN PEKERJAAN
Nama organisasi yang menyelenggarakan/melaksanaan pengadaan adalah sebagai berikut :
SKPD : Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi dan Usaha Mikro Kecil dan
Menengah Kabupaten Bandung Barat
PPK : Ir. Dadang Harisuddin, MM
SUMBER DANA DAN

PERKIRAAN BIAYA
1. Sumber dana yang diperlukan untuk membiayai pekerjaan berasal dari APBD Kabupaten Bandung Barat
Tahun Anggaran 2015.
2. Perkiraan biaya yang diperlukan sebesar Rp. 164.910.000,00 (Seratus Enam Puluh Empat Juta
Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)
RUANG LINGKUP, LOKASI,

FASILITAS PENUNJANG
1. Ruang lingkup/batasan lingkup pengadaan pekerjaan ini adalah Pengadaan dan pemasangan instalasi
pasar Curug Agung
2. Lokasi pekerjaan adalah sebagai berikut :

Pekerjaan : Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu Listrik
(Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung)
Lokasi : Kecamatan Padalarang
3. Fasilitas penunjang yang diberikan oleh PA/KPA/PPK (tidak ada)
JANGKA WAKTU
PELAKSANAAN PEKERJAAN
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 20 (empat puluh lima) hari kalender, terhitung sejak tanggal
diterbitkannya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK), dengan waktu pemeliharaan selama 45 (empat puluh lima)
hari kalender terhitung sejak tanggal Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
TENAGA AHLI YANG

DIPERLUKAN
Tenaga ahli yang diperlukan untuk melaksanakan pengadaan pekerjaan (tidak diperlukan)
SPESIFIKASI TEKNIS
Keluaran/produk yang dihasilkan dari pelaksanaan pengadaan pekerjaan ini adalah sebagai berikut :
No Uraian Volume Satuan Keterangan

1 Stop Kontak 235,00 Buah
2 Saklar Engkel 137,00 Buah
3 Saklar Seri 45,00 Buah
4 Fitting Plafon 160,00 Buah
5 Klem 39,00 Buah
6 Kabel NYM 2X1.5 45,00 Roll
9 MCB 145,00 Buah
10 Solatip 15,00 Buah
11 Box MCB 130,00 Buah
12 Paralon 62,00 Buah
13 Sekrup 27,00 Buah
14 Paku 27,00 Kg
15 Dus Inbaow 262,00 Buah
16 T Dus 390,00 Buah
Pembayaran Instalasi Kios Tambahan
3 Kios 130 X 390

Penambahan Daya
Daya Baru Daya Lama Selisih Per KWH KET

23.000 16.500 6500 X Rp.1.050
Uang Jaminan Langganan
KE PLN
Daya Baru Per KWH
23.000 Rp.600
SLO
BIRO
23.000 Rp.550
TEKNIK
KELUARAN LAPORAN
1. Laporan dan Dokumentasi
Laporan dan dokumentasi memuat hal-hal sebagai berikut :
a. Program Kerja/Program Pelaksanaan
Penyedia pekerjaan harus melaksanakan program pelaksanaan sesuai yang disyaratkan dengan
menggunakan program kerja/bagan waktu pelaksanaan.
 Mulai tanggal paling awal
 Mulai tanggal paling akhir
 Waktu yang diperlukan
 Jumlah tenaga kerja, peralatan dan bahan yang diperlukan
Aktifitas yang diperlihatkan pada program tersebut harus sudah termasuk pelaksanaan. Pekerjaan
sementara dan tetap, kelonggaran waktu yang diperlukan untuk persiapan dan persetujuan gambar,
pengiriman peralatan dan bahan ke lapangan, juga kelonggaran dengan adanya hari libur umum
maupun hari libur keagamaan.
b. Pelaporan
Untuk memantau kemajuan pelaksanaan dilapangan, maka setiap tanggal awal bulan dan tengah
bulan atau pada suatu waktu yang ditentukan oleh direksi pekerjaan, penyedia pekerjaan harus
menyerahkan salinan laporan kemajuan bulanan atau tengah bulanan dalam bentuk yang bisa
dimengerti oleh direksi pekerjaan, yang menggambarkan secara detail kemajuan pekerjaan selama
bulan atau tengah bulan terdahulu. Laporan tersebut berisi antara lain :
1) Prosentase kemajuan pekerjaan berdasarkan kenyataan yang dicapai pada bulan laporan dan
prosentase rencana yang diprogramkan pada bulan berikutnya.
2) Rencana kegiatan bulan selanjutnya dengan ramalan tanggal permulaan dan tanggal akhir
penyelesaian.
3) Daftar perlengkapan peralatan, bahan dilapangan yang digunakan untuk pelaksanaan pekerjaan
4) Daftar tenaga kerja setempat
5) Uraian pokok pekerjaan sementara yang dilakukan selama masa laporan
6) Jumlah volume pekerjaan
7) Besarnya pembayaran yang terakhir diterima
8) Photo-photo pelaksanaan sesuai dengan kemajuan pekerjaan. Penyedia pekerjaan harus
menyerahkan laporan photo pelaksanaan pekerjaan setiap lokasi pekerjaan dan pada setiap
lokasi diambil tiga photo yang menggambarkan keadaan sebelum dimulai, keadaan dalam tahap
pelaksanaan, disamping itu pada keadaan tertentu.
PENUTUP
Demikian Kerangka Acuan Kerja (KAK) ini dibuat sebagai acuan untuk pelaksanaan pekerjaan pada Dinas
Perindustrian Perdagangan Koperasi dan Usaha Mikro Kecil dan Menengah Kabupaten Bandung Barat Tahun
Anggaran 2015.
V. LAIN-LAIN
Ditetapkan di : Bandung Barat
Tanggal : 28 Januari 2015
Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan

Koperasi Dan UMKM
Sekretaris selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Ir. DADANG HARISUDDIN,MM

Pembina Tk.I
NIP. 19620430 198802 1 002

NOTA – DINAS
Kepada : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Dari : Pengguna Anggaran
Tanggal : 28 Januari 2015
Nomor : 027/03-Notdin/PPBJ/INDAG/2015
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Hal : Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Instalasi
Gardu Listrik (Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug
Agung) Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Perindustrian

Perdagangan Koperasi Dan UMKM Kabupaten Bandung Barat Nomor :
027/Kep.02.b-Sekret /2015, tentang Pembentukan Pejabat Pengadaan
Barang dan Jasa Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi dan UMKM,
dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa pada Pekerjaan Belanja
Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu Listrik
(Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung)Dinas
Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM Kabupaten Bandung Barat,
maka dengan ini diharapkan Saudara segera mengadakan proses
pelaksanaan pengadaan kegiatan tersebut tersebut di bawah ini:
Nama Pekerjaan : Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan
Instalasi Gardu Listrik (Pengadaan dan pemasangan
instalasi pasar Curug Agung)Dinas Perindustrian
Perdagangan Koperasi Dan UMKM Kabupaten Bandung
Barat
Nama Kegiatan : Pengembangan pasar dan distribusi barang/produk
Lokasi : Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM
Pagu Anggaran : Rp. 165.000.000,-
Tahun Anggaran : 2015
Sumber Dana : APBD Kabupaten Bandung Barat
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen

Pembina Tk.I
NIP. 19620430 198802 1 002
Hasil Perkiraan Sendiri (HPS)

Pekerjaan Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu
Listrik(Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung)
Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM
Kabupaten Bandung Barat TA 2015
REKAPITULASI
NAMA/JENIS HARGA
NO BANYAKNYA
Jumlah 149.985.000
PPN 10% 14.998.500
Total 164.983.500
Dibulatkan 164.983.500
Terbilang : Seratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah
Ditetapkan di : Bandung Barat
Pada tanggal : 28 Januari 2015

Pembina Tk.I
NIP. 19620430 198802 1 002

Jadwal Pengadaan Langsung Barang

Pekerjaan Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu Listrik
Dinas Perindustrian Perdagangan
Koperasi Dan UMKM Kabupaten Bandung Barat
Kegiatan Pengembangan pasar dan distribusi barang/produk
Tahun Anggaran 2015
No. Uraian Pelaksanaan Kegiatan Tanggal Keterangan
1 Rencana Umum Pengadaan 28 Januari 2015
2 Berita Acara Pengkajian Rencana 29 Januari 2015
Umum Pengadaan
3 Berita Acara Survey Harga Pasar 30 Januari 2015
Melalui Media elektronik dan Non
elektronik
5 Berita Acara Perbandingan Biaya 02 February 2015
dan Kuantitas
6 Undangan 03 February 2015
7 Penyampaian dan Pemasukan 04 February 2015
Dokumen Kualifikasi
8 Berita Acara Pembukaan Dokumen 05 February 2015
Penawaran
9 Berita Acara Pembuktian Kualifikasi 06 February 2015
13 Berita Acara Evaluasi Administrasi, 09 February 2015
Teknis dan Harga
14 Berita Acara Klarifikasi dan 10 February 2015
Negosiasi Teknis dan Harga
15 Berita Acara Hasil Pengadaan 11 February 2015
Langsung
16 Penetapan Penyedia 12 February 2015
Pengumuman Hasil Pengadaan 13 February 2015
Langsung
17 Usulan Penerbitan SPPBJ 16 February 2015
18 SPPBJ 17 February 2015
19 SPK 18 February 2015
20 SPMK 18 February 2015
21 Surat Pesanan (SP) 20 February 2015
22 Pelaksanaan Pekerjaan 18 February – 20 (Dua Puluh) Hari
09 Maret 2015 Kalender

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Drs. ASEP RUHIMAT

NIP. 19660426 199103 1 004

KEGIATAN Pengembangan BERITA ACARA PENGKAJIAN

pasar dan distribusi RENCANA UMUM PENGADAAN
barang/produk
PEKERJAAN Belanja Modal Jalan, Nomor : 027/03-BAPRUP/PPBJ/INDAG/2015
Irigasi dan Jaringan Tanggal : 29 Januari 2015
– Pengadaan Lampiran : -
Instalasi Gardu
Listrik (Pengadaan
dan pemasangan
instalasi pasar Curug
Agung)
LOKASI Dinas Perindustrian
Perdagangan
Koperasi Dan UMKM
Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh sembilan bulan januari
tahun dua ribu lima belas bertempat di Kantor Dinas Perindustrian
Perdagangan Koperasi Dan UMKM, Kami yang bertanda tangan di bawah ini
telah mengadakan rapat pengkajian rencana umum pengadaan barang jasa.
A. Peserta Pengkajian :
1. Ir. DADANG HARISUDDIN,MM sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
2. Drs. ASEP RUHIMAT, sebagai Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
B. Pokok-pokok pengkajian rencana umum pengadaan barang

jasa adalah sebagai berikut :
1. Pengkajian ulang kebijakan umum pengadaan.
2. Pengkajian ulang rencana penganggaran biaya pengadaan.
3. Pengkajian ulang Kerangka Acuan Kerja (KAK).
C. Berdasarkan hasil Rapat Pengkajian Rencana Umum

Pengadaan Barang Jasa, dinyatakan bahwa isi dari rencana umum
pengadaan barang dan jasa tidak dirubah dan telah sesuai serta
memenuhi Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang Pedoman
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
Demikian berita acara ini dibuat untuk menjadi bahan lebih lanjut.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Ir. DADANG HARISUDDIN,MM Drs. ASEP RUHIMAT

Pembina Tk.I NIP. 19660426 199103 1 004
NIP. 19620430 198802 1 002

Jl. Raya Batujajar KM 3,5 No. 46 Kabupaten Bandung Barat
Telp / Fax. (022) 6864864
BERITA ACARA SURVEY HARGA PASAR MELALUI MEDIA ELEKTRONIK

Nomor: 027/04-BASHP/PPBJ/INDAG/2013.
Pada hari ini Senin tanggal tujuh bulan Januari tahun 2013, telah
dilakukan survey harga untuk pekerjaan Belanja Barang Yang Akan Diserahkan
Kepada Masyarakat/Pihak Ketiga (Bantuan Mesin Peralatan IKM Makanan Lokasi
Kec. Cisarua), Survey dilakukan oleh :
Nama : Rika Umbara, ST
NIP :
Survey harga dilakukan di ........................................, dari hasil survey
diperoleh referensi harga dari:
Nama : CV. PRIMA JAYA TEKNIK
Nama Badan Usaha :
Jabatan :
Alamat :
Jumlah
No. Nama Barang Vol Satuan Harga Satuan
(Rp)
- Mesin Pengiris Pisang
- Wajan 1 Paket
- Mesin Serut Singkong
- Sealer Double
- Mixer
- Kompor Semawar
Demikian Berita Acara Survey Harga ini dibuat dengan sesungguhnya.
Pemberi Referensi Harga Surveyor
SOBANDI RIKA UMBARA, ST


Kepada
Nomor : 027 / 03 -BASHP/PPBJ/Indag/2015 Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Sifat : Biasa Dinas Perindustrian
Lampiran : - Perdagangan Koperasi dan
Perihal : Informasi dan Survey Harga Pasar melalui UMKM
media elektronik Kab. Bandung Barat
-------------------------------------- di-
Tempat
Pada hari ini Jum’at tanggal tiga puluh bulan januari tahun 2015, telah
dilakukan survey harga untuk pekerjaan Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan
– Pengadaan Instalasi Gardu Listrik (Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar
Curug Agung). Berdasarkan Informasi dan survey harga melalui media
elektronik, maka kami lampirkan harga yang dimaksud :
1. CV. ASSYFA VANIA RIZKIYA
NAMA/JENIS
NO BANYAKNYA HARGA
BARANG/PEKERJAAN
- Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung 1 Paket 149.952.000
Jumlah 149.952.000
PPN 10% 14.995.200
Total 164.947.200
Pembulatan 164.947.000
2. PT. EMRASH INTI JAYA
NAMA/JENIS
NO BANYAKNYA HARGA
BARANG/PEKERJAAN
- Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung 1 Paket 149.984.000
Jumlah 149.984.000
PPN 10% 14.998.400
Total 164.982.400
Pembulatan 164.982.000
Dengan ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Perindustrian

Perdagangan Koperasi dan UMKM Kabupaten Bandung Barat, melaporkan
bahwa ternyata harga-harga memiliki perbedaan.
Demikian Agar menjadi maklum dan untuk bahan pertimbangan
selanjutnya.
PEJABAT PENGADAAN
BARANG / JASA
Drs. ASEP RUHIMAT

NIP. 19660426 199103 1 004

BERITA ACARA PERBANDINGAN BIAYA DAN KUANTITAS

Nomor: 027/ 03 - BAPBK /PPBJ/INDAG/2015
Pada hari ini senin tanggal dua bulan february tahun dua ribu lima belas,
telah dilakukan survey harga untuk:

instalasi pasar Curug Agung)
Lokasi : Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM
Nilai HPS : Rp.164.983.500 ,- ( Seratus Enam Puluh Empat Juta
Sembilan Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Lima Ratus
Rupiah)
Sursurvey harga dilakukan dari 2 (dua) sumber yang berbeda dengan hasil
sebagai berikut:
Nama Penyedia Alamat Penyedia Penawaran
No.
Barang/Jasa Barang/Jasa (Rp)
JL. BANTAR GEDANG NO.78

CV. ASSYIFA VANIA RT.003/001 DESA
1
RIZKIYA MEKARSARI KEC. 164.947.000
NGAMPRAH KABUPATEN
BANDUNG BARAT
JL.HEGARMANAH
2 PT. EMRASH INTI JAYA 164.982.000
GG.NATAREJA NO 10 KEL.
HEGARMANAH KEC.
CIDADAP KOTA BANDUNG
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Drs. ASEP RUHIMAT

NIP. 19660426 199103 1 004

Bandung Barat, 03 February 2015
Nomor : 027/03 –UND/PPBJ/INDAG/2015

Kepada Yth.
Direktris CV. ASSYIFA VANIA RIZKIYA
Jl. Bantar Gedang No.78 RT.003/001 Desa Mekarsari Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung
Barat
Perihal : Pengadaan Langsung Penyedia Barang/Jasa pada Dinas Perindustrian
Perdagangan Koperasi Dan UMKM
Bersama ini kami mengundang Saudara untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket
pekerjaan sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan
Pagu Anggaran : Rp. 165.000.000 (Seratus Enam Puluh Lima Juta Rupiah)
Nilai total HPS : Rp. 164.983.500,- (Seratus Enam Puluh Empat Juta
Sembilan Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Lima Ratus
Rupiah)
Sumber pendanaan : APBD Kabupaten Bandung Barat Tahun Anggaran 2015
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM
Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang-Cisarua KM.02
Kab.Bandung Barat Telp / Fax. (022) 27010105
3. Spesifikasi Barang
NAMA/JENIS
NO BANYAKNYA KET
BARANG/PEKERJAAN
- Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung 1 Paket BAIK/BARU/SESUAI
Dengan ini saudara diminta untuk memasukkan dokumen penawaran, administrasi

teknis dan biaya, secara langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Penyampaian Dokumen Rabu, 09.00 - 09.30
Kualifikasi 04 February 2015 WIB
b. Pemasukan Dokumen Rabu, 09.30 - 11.00
Penawaran 04 February 2015 WIB
c. Pembukaan Dokumen Kamis ,
09.30 WIB
Penawaran 05 February 2015
d. Klarifikasi dan Negosiasi Teknis Selasa,
09.00 WIB
dan Harga 10 February 2015
e. Penandatanganan SPK Rabu,
18 February 2015
f. Surat Pesanan Jum’at
20 February 2015
Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi
Pejabat Pengadaan sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir
pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan pada Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM
Drs. ASEP RUHIMAT

NIP. 19660426 199103 1 004
Nomor : Bandung Barat, 04 February 2015

Lampiran : 1 (Satu) Berkas.
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang
Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM
di
Tempat.
Perihal : Penyampaian Dokumen Penawaran Pekerjaan Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan –
Pengadaan Instalasi Gardu Listrik (Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug
Agung) Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM Kabupaten Bandung
Barat
Sehubungan dengan Undangan Pejabat Pengadaan Nomor:

027/03-UND/PPBJ/INDAG/2015 tanggal 03 February 2015 dan setelah kami pelajari Dokumen
Pengadaan, dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Perusahaan : CV. ASSYIFA VANIA RIZKIYA

Alamat : Jl. Bantar Gedang No.78 RT.003/001 Desa Mekarsari
Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Akte Pendirian Perusahaan : No. 04 Tanggal 16 Januari 2014
Notaris :
NPWP : YOLA S.FADILAH, SH,SP.N
Dalam hal ini diwakili oleh : 66.119.980.2 - 421.000
Jabatan : DANDAN SUPARYAN
Dengan ini saya menyampaikan penawaran harga untuk pekerjaan Belanja Modal Jalan, Irigasi
dan Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu Listrik (Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar
Curug Agung) Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM Kabupaten Bandung
Barat sebesar: Rp. 164.947.000,- (Seratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Empat Puluh
Tujuh Ribu Rupiah)
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan
melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 20 (dua
puluh) hari kalender terhitung sejak Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) diterbitkan.
Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang
terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap.
Dengan Penawaran ini kami sampaikan dan kami menyatakan sanggup serta akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PENYEDIA BARANG
CV. ASSYIFA VANIA RIZKIYA
(DANDAN SUPARYAN)
Direktur
Lampiran : Penawaran Harga

Nomor : / / /2015
Tanggal : 04 February 2015
NAMA/JENIS HARGA
NO BANYAKNYA
Jumlah 149.952.000
PPN 10% 14.995.200
Total 164.947.200
Terbilang : Seratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Rupiah
Pekerjaan dilaksanakan selama 20 (dua puluh) Hari Kalender dan Penawaran ini berlaku
sampai dengan Pekerjaan selesai.
Demikian Penawaran dari kami, untuk dijadikan sebagai bahan lebih lanjut, atas terkabulnya
penawaran ini, kami haturkan terima kasih.
Hormat Kami,
(DANDAN SUPARYAN)
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DANDAN SUPARYAN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
: CV. ASSYIFA VANIA RIZKIYA
dan atas nama
Alamat : JL. BANTAR GEDANG NO.78 RT.003/001 DESA MEKARSARI KEC.

NGAMPRAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
Telepon/Fax : -
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris YOLA
S.FADILAH, SH,SP.N, No. 04 Tanggal 16 Januari 2014
2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan Pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional saya.
data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk :
dan atas nama
dalam rangka Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu Listrik
(Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung) pada Dinas Perindustrian
Perdagangan Koperasi Dan UMKM Kabupaten Bandung Barat dengan ini menyatakan
bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP Kabupaten Bandung Barat dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

(DANDAN SUPARYAN)
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI / POLRI
Nama : FANY GINANJAR
Jabatan dalam : Direktur
Perusahaan
Alamat Perusahaan : KOMP. GRIYA BANDUNG INDAH G-11 NO.6 RT.05
RW.09 DESA BUAHBATU KEC. BOJONGSOANG KAB.
BANDUNG
Telepon : -
Fax : -
Adalah benar – benar bukan Pegawai Negeri Sipil / TNI / POLRI, dan saya
bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama : CV. MIDIFA ADIDAYA

Alamat : KOMP. GRIYA BANDUNG INDAH G-11
NO.6 RT.05 RW.09 DESA BUAHBATU
KEC. BOJONGSOANG KAB. BANDUNG
Telepon : -
Surat pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya dan saya sanggup
dituntut di muka pengadilan bila keterangan yang saya berikan tidak benar.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Bandung Barat, 01 Februari 2013
MATERAI
FANY GINANJAR
Direktur
CV. MIDIFA ADIDAYA
SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR
HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
Alamat : KOMP. GRIYA BANDUNG INDAH G-11 NO.6 RT.05 RW.09 DESA
BUAHBATU KEC. BOJONGSOANG KAB. BANDUNG
Alamat Perusahaan : KOMP. GRIYA BANDUNG INDAH G-11 NO.6 RT.05 RW.09 DESA
BUAHBATU KEC. BOJONGSOANG KAB. BANDUNG
Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami mempunyai kinerja
baik dan tidak masuk dalam daftar hitam rekanan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui pernyataan yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukan dalam daftar hitam perusahan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun
dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa
tekanan dari manapun.

CV. MIDIFA ADIDAYA
Materai 6.000
FANY GINANJAR
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Alamat : Komp. Griya Bandung Indah G-11 No.6 Rt.05 Rw.09 Desa Buahbatu Kec. Bojongsoang Kab.
Bandung
Telepon/Fax :-
Jabatan : DIREKTUR
Menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan
kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan.
2. Kami tidak sedang menjalani hukuman pidana, dan belum pernah dihukum
berdasarkan putusan pengadilan dan tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional perusahaan maupun perorangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

CV. MIDIFA ADIDAYA
Materai 6.000
FANY GINANJAR
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Alamat : Komp. Griya Bandung Indah G-11 No.6 Rt.05 Rw.09 Desa Buahbatu Kec. Bojongsoang Kab.
Bandung
Telepon/Fax :-
Jabatan : DIREKTUR
Menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar

2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan dalam
Daftar Sanksi Perusahaan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

CV. MIDIFA ADIDAYA
Materai 6.000
FANY GINANJAR
Direktur
Data Administrasi
Nama (PT/CV/Firma/
1. : CV. ASSYIFA VANIA RIZKIYA
Koperasi)
2. Status :
X Pusat Cabang
Jl. Bantar Gedang No.78 RT.003/001

Alamat Kantor Pusat : Desa Mekarsari Kec. Ngamprah
3. No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
Alamat Kantor Cabang : Jl. Bantar Gedang No.78 RT.003/001 Desa
No. Telepon : Mekarsari Kec. Ngamprah Kabupaten
Bandung Barat
4. No. Fax :
__________
E-Mail : __________
__________

B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha Perdagangan : 00041/10-17/PK/I/2014
2. Masa berlaku izin usaha : Sampai Januari 2018
3. Instansi pemberi izin usaha : DisperindagkopUMKM Kab.Bandung Barat
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akte : : 04
b. Tanggal : : 16 Januari 2014
c. Nama Notaris : : YOLA S.FADILAH, SH,SP.N
2. Akta Perubahan Terakhir
a. NomorAkte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
D. Pengurus

1. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Badan Usaha
1
DANDAN SUPARYAN 3217060210760007 Direktur
E. Data Keuangan

Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No Nama Alamat Prosentase

1. 100 %
Jl. Bantar Gedang No.78 RT.003/001
DANDAN
Desa Mekarsari Kec. Ngamprah
SUPARYAN

1. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 66.119.980.2 - 421.000
b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : Terlampir
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan
terakhir): :
1) PPh Pasal 21; :
2) PPh Pasal 23; :
terlampir
3) PPh Pasal 25/Pasal 29; :
4) PPN :
d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai
: No. ________tanggal ______
pengganti huruf b dan c)]
G. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai
Bidang/ Pejabat Pembuat Kontrak
Nama Menurut
Sub Komitmen
N Paket Lokasi
BidangPe BA
o. Pekerjaan Alamat/ No/
kerjaan Nama Nilai Kontrak SerahT
Telepon Tanggal
erima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Terlampir

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bandung Barat, 04 February 2015.

(DANDAN SUPARYAN)
Direktur
SURAT PERNYATAAN JAMINAN/GARANSI BARANG

Yang bertandatangan dibawah ini:
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas :
nama
Alamat : Jl. Bantar Gedang No.78 RT.003/001 Desa Mekarsari Kec.
Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Telepon/Fax : -
Sehubungan dengan pengadaan langsung pekerjaan Belanja Modal Jalan, Irigasi dan
Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu Listrik (Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar
Curug Agung)Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM Kabupaten Bandung
Barat Tahun Anggaran 2015, dengan ini menyatakan bahwa barang yang kami kirim sesuai
dengan spesifikasi. dan memberikan jaminan/garansi selama Demikian pernyataan ini kami
buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

PENYEDIA BARANG
(DANDAN SUPARYAN)
Direktur

KEGIATAN Pengembangan pasar dan BERITA ACARA PEMBUKAAN

distribusi barang/produk DOKUMEN PENAWARAN
PEKERJAAN Belanja Modal Jalan,
Irigasi dan Jaringan –
Pengadaan Instalasi Gardu
Listrik (Pengadaan dan
pemasangan instalasi
pasar Curug Agung)
LOKASI Dinas Perindustrian Nomor : 027/03 -BAPDP/PPBJ/INDAG/2015
Perdagangan Koperasi Tanggal : 05 February 2015
Dan UMKM Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Pada hari ini kamis tanggal lima bulan february tahun dua ribu lima belas bertempat di
Kantor Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM
Kabupaten Bandung Barat Nomor : Nomor : 027/Kep.02.b-Sekret /2015, tentang Pembentukan Pejabat
Pengadaan Barang dan Jasa Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi dan UMKM, telah melakukan
acara pemasukan dan pembukaan dokumen penawaran pengadaan tersebut di atas.
1. Pejabat Pengadaan : Drs. ASEP RUHIMAT

2. Penyedia Barang/Jasa : Direktur CV. ASSYIFA VANIA RIZKIYA
Hasil yang dirumuskan sebagai berikut:

 Setelah acara pemasukan dokumen penawaran ditutup sesuai jadwal yang telah ditetapkan,
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa melanjutkan acara pembukaan dokumen penawaran di hadapan
peserta. Acara diawali dengan memeriksa dan mengevaluasi kelengkapan dokumen yang
disampaikan sesuai dengan persyaratan dalam Dokumen Penawaran, kemudian dilanjutkan dengan
koreksi aritmatik.
 Nama pekerjaan: Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu Listrik
 Pagu: Rp. 165.000.000 (Seratus Enam Puluh Lima Juta Rupiah)
 Jumlah peserta yang memasukan = 1 (satu) perusahaan, dengan rincian:
Usulan Biaya Usulan Biaya
No. Nama Perusahaan Keterangan
(Rp) Terkoreksi (Rp)
1 CV. ASSYIFA VANIA 164.947.000 164.947.000 Lengkap

RIZKIYA
 Kelainan yang dijumpai dalam dokumen : Tidak ada.

 Keterangan lain yang diperlukan : Tidak ada.
 Selanjutnya akan dilakukan evaluasi terhadap Dokumen Penawaran secara teliti, lengkap dan
memenuhi syarat.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Unsur Rekanan: Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

DANDAN SUPARYAN Drs. ASEP RUHIMAT

Direktur NIP. 19660426 199103 1 004

DAFTAR HADIR
PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Kantor Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan
UMKM Kabupaten Bandung Barat
Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya
Padalarang-Cisarua KM.02 Kab.Bandung Barat Telp / Fax.
(022) 27010105
Cap
No. Nama Perusahaan Tanda Tangan
Perusahaan
DANDAN CV. ASSYIFA

SUPARYAN VANIA RIZKIYA

KEGIATAN Pengembangan pasar BERITA ACARA PENILAIAN DAN PEMBUKTIAN

dan distribusi KUALIFIKASI
barang/produk
PEKERJAAN Belanja Modal Jalan, Nomor : 027/03- BAPPK/PPBJ/INDAG/2015
Irigasi dan Jaringan – Tanggal : 06 February 2015
Pengadaan Instalasi Lampiran : -
Gardu Listrik
(Pengadaan dan
pasar Curug Agung)
Perdagangan Koperasi
Dan UMKM
Pada hari ini jum’at tanggal enam bulan february tahun dua ribu lima belas, yang
bertanda tangan di bawah ini adalah Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas
Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM yang diangkat berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM Kabupaten
Bandung Barat Nomor : 027/Kep.02.b-Sekret /2015, tentang Pembentukan Pejabat
Pengadaan Barang dan Jasa Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi dan UMKM,
telah melakukan Verifikasi Data Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut:
Menunjukan Menyerahkan
NO URAIAN Legalisir KET
Dokumen Asli Copy
1 Ijin Usaha Ya Tidak Ya Sah
2 Akte Pendirian perusahaan Ya Tidak Ya Sah
dan perubahan terakhir
3 Kartu Tanda Penduduk (KTP) Ya Tidak Ya Sah
Direktur
4 Data Keuangan Ya Tidak Ya Sah
a. Nomor Pokok Wajib Pajak Ya Tidak Ya Sah
(NPWP)
b. Tanda Pelunasan Pajak Ya Tidak Ya Sah
(SPT/PPh)
Tiga bulan terakhir
1. Laporan PPh Pasal 21
2. Laporan PPN
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Unsur Rekanan:
CV. ASSYIFA VANIA RIZKIYA Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
DANDAN SUPARYAN
Drs. ASEP RUHIMAT
Direktur
NIP. 19660426 199103 1 004

KEGIATAN Pengembangan pasar BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

dan distribusi (ADMINISTRASI, TEKNIS DAN HARGA)
barang/produk
PEKERJAAN Belanja Modal Jalan, Nomor : 027/03 - BAEPATH/PPBJ/INDAG/2015
Irigasi dan Jaringan – Tanggal : 09 February 2015
Pengadaan Instalasi Lampiran : -
Gardu Listrik
(Pengadaan dan
pasar Curug Agung)
Perdagangan Koperasi
Dan UMKM
Pada hari ini senin tanggal sembilan bulan february tahun dua ribu lima belas
bertempat di Kantor Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM, Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Perindustrian
Perdagangan Koperasi Dan UMKM Kabupaten Bandung Barat Nomor : 027/Kep.02.b-
Sekret /2015, tentang Pembentukan Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Dinas
Perindustrian Perdagangan Koperasi dan UMKM, telah melaksanakan Evaluasi
Administrasi, Teknis dan Harga pekerjaan tersebut di atas, dengan rincian sebagai
berikut:
A. EVALUASI ADMINISTRASI
1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap surat

penawaran yang memenuhi persyaratan lengkap dari CV. ASSYIFA VANIA
RIZKIYA yang diterima sesuai waktu yang telah ditentukan dan telah dilanjutkan
dengan Berita Acara Pembukaan Penawaran nomor: 027/03 -
BAPDP/PPBJ/INDAG/2015 tanggal 05 February 2015.
2. Kriteria evaluasi administrasi terhadap dokumen surat penawaran, meliputi:
a. Tanggal
b. Masa berlaku penawaran
c. Total biaya penawaran
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
e. Tanda tangan pimpinan perusahaan atau penerima kuasa
f. Kelengkapan administrasi penawaran
g. Keabsahan administrasi penawaran
3. Setelah dilakukan evaluasi administrasi secara lebih teliti, penawaran yang tidak
memenuhi persyaratan administrasi yang ditetapkan dalam dokumen
pengadaan dinyatakan tidak dievaluasi pada tahap selanjutnya.
4. Hasil Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut:
No. Nama Penyedia Hasil Evaluasi Administrasi Keterangan
Barang/Jasa
1. CV. ASSYIFA VANIA Sesuai Lulus
RIZKIYA
5. Penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratan administrasi dilanjutkan dengan

evaluasi teknis, adalah:
No. Nama Penyedia Alamat
Barang/Jasa
1. CV. ASSYIFA VANIA JL. BANTAR GEDANG NO.78 RT.003/001 DESA
RIZKIYA MEKARSARI KEC. NGAMPRAH KABUPATEN BANDUNG
BARAT
B. EVALUASI TEKNIS
Evaluasi teknis dilakukan terhadap kelengkapan dokumen yang diberikan oleh

perusahaan, selanjutnya dievaluasi terhadap beberapa faktor, antara lain:
Bobot Jumlah
No. Faktor Nilai
Nilai (%) Skor
I. Pengalaman perusahaan selama 10 tahun
terakhir (10%).
1. Pengalaman melaksanakan kegiatan 40
sejenis.
2. Pengalaman melaksanakan di lokasi 20
kegiatan. Max Max = 10
3. Pengalaman manajerial dan fasilitas 20 100 (5 paket)
utama.
4. Kapasitas perusahaan dengan 20
memperhatikan tenaga ahli tetap.
II. Pendekatan dan metodologi (30%).
1. Pemahaman atas jasa layanan yang 40
tercantum dalam KAK.
2. Kualitas metodologi. 20
3. Hasil kerja. 20 Max
4. Fasilitas pendukung dalam 10 100 Max = 30
melaksanakan pekerjaan yang diminta
dalam KAK.
5. Gagasan baru yang meningkatkan 10
kualitas keluaran yang diminta dalam
KAK.
III. Kualifikasi tenaga ahli (60%).
1. Lead Auditor 60 Max Max = 60
2. Asisten Auditor 40 100
Min 70
TOTAL SKOR (I+II+III)
Max 100
Dari evaluasi teknis yang dilakukan diperoleh nilai 93 (sembilan puluh tiga). Adapun
rekapitulasi hasil evaluasi teknis sebagai berikut:
Faktor Yang Dinilai Total
No Nama Perusahaan Ket
I II III Skor
1 CV. ASSYIFA VANIA RIZKIYA 6 20 48 74 Lulus
Keterangan: Passing grade sesuai KAK adalah 70.
C. EVALUASI HARGA
1. Evaluasi harga dilakukan terhadap peserta yang lulus ambang batas nilai teknis.
2. Unsur-unsur yang perlu diteliti dan dinilai dalam evaluasi penawaran biaya
dilakukan terhadap:
a. kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung Personil
b. kewajaran penugasan tenaga ahli
c. kewajaran penugasan tenaga pendukung
d. kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung Non-Personil
3. Hasil Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut:
No. Nama Penyedia Hasil Evaluasi Harga Keterangan

Barang/Jasa
1. CV. ASSYIFA VANIA Sesuai Lulus
RIZKIYA
Berdasarkan hasil tersebut di atas, dengan ini diusulkan peserta tersebut di atas
sebagai calon pemenang pengadaan ini sebagai berikut:
Nama Penyedia
No. Alamat NPWP
Barang/Jasa
1. CV. ASSYIFA VANIA JL. BANTAR GEDANG NO.78 66.119.980.2 - 421.000
RIZKIYA RT.003/001 DESA
MEKARSARI KEC. NGAMPRAH
KABUPATEN BANDUNG
BARAT
Selanjutnya akan dilakukan klarifikasi dan negosiasi harga penawaran kepada

calon pemenang sebelum diusulkan kepada Pengguna Anggaran untuk penetapan
pemenang pengadaan ini.
Demikian Berita Acara Evaluasi Penawaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan
Unsur Rekanan: Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

DANDAN SUPARYAN
Drs. ASEP RUHIMAT
Direktur
NIP. 19660426 199103 1 004

KEGIATAN Pengembangan pasar BERIT A ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

dan distribusi T EKNIS DAN HARGA
barang/produk Nomor : 027/03 -BAKDNTDH/PPBJ/INDAG/2015
Belanja Modal Jalan, Tanggal : 10 February 2015
Irigasi dan Jaringan – Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Pengadaan Instalasi
PEKERJAAN Gardu Listrik
(Pengadaan dan
pasar Curug Agung)
Dinas Perindustrian
LOKASI Perdagangan Koperasi
Dan UMKM
Pada hari ini selasa tanggal sepuluh bulan february tahun dua ribu lima belas bertempat di Kantor
Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa :
1.Drs. ASEP RUHIMAT : Selaku Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Telah melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga Negosiasi Pekerjaan Belanja Modal Jalan, Irigasi dan
Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu Listrik (Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung) Dinas
Perindustrian Perdagangan Koperasi Dan UMKM Kabupaten Bandung Barat dengan CV. ASSYIFA VANIA
RIZKIYA dengan hasil sebagai berikut :
Nama Direktur : DANDAN SUPARYAN
Alamat Perusahaan : Jl. Bantar Gedang No.78 RT.003/001 Desa Mekarsari Kec. Ngamprah
Nilai Penawaran : Rp. 164.947.000,- (Seratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Empat
Puluh Tujuh Ribu Rupiah)
Setelah diadakan Negosiasi antara Pejabat Pengadaan Barang/Jasa dengan Direktur CV. ASSYIFA VANIA
RIZKIYA terhadap harga yang ditawarkan maka dalam hal ini, harga penawarannya diturunkan menjadi Rp.
164.910.000,- (Seratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah) dengan uraian sebagai
berikut :
NAMA/JENIS HARGA
NO BANYAKNYA
Jumlah 149.919.000
PPN 10% 14.991.900
Total 164.910.900
Terbilang : Seratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
Negosiasi sebesar Rp. 164.910.000,- merupakan harga yang disepakati dan sudah termasuk pajak.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Unsur Rekanan:

Direktur NIP. 19660426 199103 1 004
Lampiran Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga
Nomor : 027/03-LBAKNTH/PPBJ/INDAG/2015
HPS/OE HARGA PENAWARAN HARGA HASIL NEGOISASI

NO JENIS BARANG VOLUME SATUAN HARGA SATUAN HARGA TOTAL HARGA SATUAN HARGA TOTAL HARGA SATUAN HARGA TOTAL
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
- Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung 1 Paket 149.985.000 149.985.000 149.952.000 149.952.000 149.919.000 149.919.000
Jumlah 149.985.000 149.952.000 149.919.000
PPN 10% 14.998.500 14.995.200 14.991.900
Total 164.983.500 164.947.200 164.910.900
Dibulatkan 164.983.500 164.947.000 164.910.000
Penyedia Barang/Jasa:

Direktur NIP. 19660426 199103 1 004
KEGIATAN Pengembangan pasar dan BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

distribusi barang/produk
PEKERJAAN Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Nomor : 027/03-BAPHL/PPBJ/INDAG/2015
Jaringan – Pengadaan Instalasi Tanggal : 11 February 2015
Gardu Listrik (Pengadaan dan Lampiran : -
pemasangan instalasi pasar
Curug Agung)
LOKASI Dinas Perindustrian Perdagangan
Koperasi dan UMKM Kabupaten
Bandung Barat
Pada hari ini rabu tanggal sebelas bulan february tahun dua ribu lima belas,
bertempat di Kantor Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi dan UMKM Kabupaten
Bandung Barat telah disusun Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung untuk pekerjaan
tersebut di atas.
1. Penyedia Jasa yang lulus evaluasi serta klarifikasi dan negosiasi adalah:
Alamat Perusahaan : Jl. Bantar Gedang No.78 RT.003/001 Desa
Mekarsari Kec. Ngamprah Kabupaten
Bandung Barat
NPWP : 66.119.980.2 - 421.000
Harga Penawaran : Rp. 164.947.000,- (Seratus Enam Puluh Empat
Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu
Rupiah)
Terkoreksi Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu
Rupiah)
Hasil Negosiasi : Rp. 164.910.000,- (Seratus Enam Puluh Empat
Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)
2. Evaluasi kualifikasi, meliputi:
- Kelengkapan administrasi perusahaan
- Keabsahan persyaratan administrasi perusahaan
Evaluasi tersebut dinyatakan sah dan memenuhi persyaratan kualifikasi.
3. Pembuktian kualifikasi, meliputi verifikasi semua data dan informasi yang ada dalam
formulir isian kualifikasi terhadap keabsahan dokumen asli.
4. Evaluasi administrasi dilakukan terhadap kelengkapan dokumen yang diberikan
oleh perusahaan, meliputi:
a. Surat penawaran yang didalamnya mencantumkan:
1) Tanggal
2) Masa berlaku penawaran
3) Total biaya penawaran
4) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
5) Tanda tangan pimpinan perusahaan
b. Surat Kuasa dari pimpinan perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya
tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan).
5. Evaluasi teknis dilakukan terhadap kelengkapan dokumen yang diberikan oleh
perusahaan, dengan ambang batas (passing grade) sebesar 70, meliputi:
a. Data pengalaman perusahaan, terdiri dari:
1) Data organisasi perusahaan
2) Daftar pengalaman kerja sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir
3) Uraian pengalaman kerja sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir, diuraikan
secara jelas dengan mencantumkan informasi: nama pekerjaan yang
dilaksanakan, lingkup dan data pekerjaan secara singkat, lokasi, pemberi
tugas, nilai dan waktu pelaksanaan (menyebutkan bulan dan tahun).
b. Pendekatan dan metodologi, terdiri dari:
1) Tanggapan dan saran terhadap KAK.
2) Uraian pendekatan, metodologi dan program kerja.
3) Jadwal pelaksanaan kegiatan.
4) Komposisi tim dan penugasan.
5) Jadwal penugasan tenaga ahli.
c. Kualifikasi tenaga ahli, terdiri dari:
1) Daftar riwayat hidup personil yang diusulkan.
2) Surat pernyataan kesediaan untuk ditugaskan.
6. Evaluasi biaya dilakukan terhadap kelengkapan dokumen yang diberikan oleh
perusahaan, meliputi:
a. Rekapitulasi penawaran biaya.
b. Rincian biaya langsung personil.
c. Rincian biaya langsung non personil.
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung dibuat untuk dipergunakan

Drs. ASEP RUHIMAT

NIP. 19660426 199103 1 004

Nomor : 027/03-PenPBJ/PPBJ/INDAG/2015 Kepada :
Sifat : Penting Yth.Pengguna Anggaran Pekerjaan
Belanja Modal Jalan, Irigasi dan
Lampiran : -
Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu
Listrik (Pengadaan dan pemasangan
Hal : Penetapan Penyedia Barang/Jasa. instalasi pasar Curug Agung)Dinas
Perindustrian Perdagangan Koperasi
dan UMKM Kabupaten Bandung Barat
di-
Tempat
Memperhatikan : 1. Dokumen Pengadaan Langsung nomor: 027/03-
DPL/PPBJ/INDAG/2015 tanggal 29 Januari 2015.
2. Berita Acara Pemasukan dan Pembukaan Dokumen
Penawarannomor:027/03-BAPDPDP/PPBJ/INDAG/2015
tanggal 05 February 2015.
3. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung nomor: 027/03-
BAHPL/ PPBJ/INDAG/2015 tanggal 11 February 2015.
Menimbang : Bahwa berdasarkan Dokumen Pengadaan Langsung, Berita

Acara Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran
dan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung untuk
Pekerjaan Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan –
Pengadaan Instalasi Gardu Listrik (Pengadaan dan
pemasangan instalasi pasar Curug Agung), untuk kebutuhan
Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi dan UMKM
Kabupaten Bandung Barat telah sah dan sesuai prosedur.
Mengingat : Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun

2012 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan Belanja Modal Jalan,

Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu Listrik
pada Kegiatan Pengembangan pasar dan distribusi
barang/produk Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi
dan UMKM Kabupaten Bandung Barat Tahun Anggaran
2015 dengan nilai HPS sebesar Rp. 164.983.500,- (Seratus
Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh
Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah) dan nilai pagu sebesar Rp.
165.000.000 (Seratus Enam Puluh Lima Juta Rupiah) adalah
sebagai berikut:
Alamat Perusahaan : Jl. Bantar Gedang No.78
RT.003/001 Desa Mekarsari
Kec. Ngamprah Kabupaten
Bandung Barat
NPWP : 66.119.980.2 - 421.000
Harga Penawaran : Rp. 164.947.000,- (Seratus
Enam Puluh Empat Juta
Sembilan Ratus Empat Puluh
Tujuh Ribu Rupiah)
Harga Penawaran : Rp. 164.947.000,- (Seratus
Terkoreksi Enam Puluh Empat Juta
Sembilan Ratus Empat Puluh
Tujuh Ribu Rupiah)
Hasil Negosiasi : Rp. 164.910.000,- (Seratus
Enam Puluh Empat Juta
Sembilan Ratus Sepuluh Ribu
Rupiah)
Waktu Pelaksanaan : 20 (dua puluh) hari kalender.
Drs. ASEP RUHIMAT

NIP. 19660426 199103 1 004
PENGUMUMAN
HASIL PENGADAAN LANGSUNG
Nomor: 027/03-PengHPL/PPBJ/INDAG/2015
Dasar:
1. Undangan Pengadaan Langsung Nomor: 027/03-UND/PPBJ/INDAG/2015 tanggal 03

February 2015.
2. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor: 027/03-BAPHL/PPBJ/INDAG/2015
tanggal 11 February 2015.
3. Penetapan Penyedia Barang/Jasa Nomor: 027/03 - PenPBJ/PPBJ/INDAG/2015 tanggal
12 February 2015.
Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa berdasarkan

Surat Keputusan Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi dan UMKM Kabupaten
Bandung Barat selaku Pengguna Anggaran (PA) Nomor : 027/Kep.02.b-Sekret /2015, tentang
Pembentukan Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Dinas Perindustrian Perdagangan
Koperasi dan UMKM, mengumumkan hasil Pengadaan Langsung sebagai berikut:
Nama Pekerjaan : Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan –

Pengadaan Instalasi Gardu Listrik
(Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar
Curug Agung)
Nilai HPS : Rp. 164.983.500,- (Seratus Enam Puluh Empat
Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu
Lima Ratus Rupiah)
Nama Penyedia : CV. ASSYIFA VANIA RIZKIYA
Alamat Penyedia : Jl. Bantar Gedang No.78 RT.003/001 Desa
Mekarsari Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung
Barat
NPWP : 66.119.980.2 - 421.000
Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu
Rupiah)
Hasil Negosiasi : Rp. 164.910.000,- (Seratus Enam Puluh Empat
Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui.

Drs. ASEP RUHIMAT

NIP. 19660426 199103 1 004
NOTA – DINAS
Kepada : Yth. Pengguna Anggaran

Dari : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Nomor : 027/03-NDUSPPBJ/PPBJ/INDAG/2015
Hal : Usulan Penerbitan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
(SPPBJ).
Sesuai dengan hasil proses Pengadaan Langsung yang kami laksanakan

untuk pekerjaan Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Instalasi
Gardu Listrik (Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung)Dinas
Perindustrian Perdagangan Koperasi dan UMKM Kabupaten Bandung Barat, bersama
ini dapat kami laporkan bahwa :
1. Setelah melalui proses sebagaimana ditetapkan dalam ketentuan, maka Pejabat

Pengadaan menetapkan Penyedia untuk pengadaan dimaksud adalah :
Alamat : JL. BANTAR GEDANG NO.78 RT.003/001
DESA MEKARSARI KEC. NGAMPRAH
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Harga Hasil Negosiasi : Rp. 164.910.000,- (Seratus Enam Puluh
Empat Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu
Rupiah)
2. Selanjutnya sebagai bahan penilaian terlampir kami sampaikan dokumen
pengadaan langsung dimaksud, yaitu :
1) Dokumen Penawaran.
2) Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung.
Selanjutnya kami mohon kiranya Pengguna Anggaran untuk menerbitkan

Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) kepada ybs agar dapat segera
memulai proses pengadaan barang dimaksud.
Demikian untuk diketahui dan maklum.
Drs. ASEP RUHIMAT

NIP. 19660426 199103 1 004
Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ)

Nomor : 027/03-SPPBJ/PPBJ/INDAG/2015
Lampiran : -
Kepada Yth.
di Tempat.
Hal: Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan Belanja

Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu Listrik
(Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung) Dinas Perindustrian
Perdagangan Koperasi dan UMKM Kabupaten Bandung Barat
.
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara
nomor ................................................. tanggal 04 February 2015 tentang Penawaran
atas Pekerjaan Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu
Listrik (Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung) Dinas Perindustrian
Perdagangan Koperasi dan UMKM dengan nilai penawaran sebesar Rp. 164.947.000,-
(Seratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Rupiah)
kemudian dinegosiasi berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan
Harga nomor: 027/03 -BAKDNTDH/PPBJ/INDAG/2015 tanggal 10 February 2015
menjadi sebesar Rp.164.910.000,- (Seratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus
Sepuluh Ribu Rupiah) kami nyatakan diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini
Saudara diharuskan untuk menyerahkan keterangan bank dan menandatangani Surat
Perintah Kerja (SPK) paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.
Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan
evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam
Peraturan tentang Pengadaan Barang/Jasa.

Pembina Tk.I
NIP. 19620430 198802 1 002
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka
waktu yang ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang
tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum
Republik Indonesia.
3. PENYEDIA JASA MANDIRI

Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personil serta pekerjaan yang
dilakukan.
4. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar
harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead
serta biaya asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
dan harga.
5. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau
disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK.
Jika diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara
optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum
yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap
pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada
saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan
tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada
penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
6. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara
tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan
penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji
pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung
jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.
7. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan
lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK.
Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.
8. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau
seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal
pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat
lainnya
9. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada
tanggal yang ditetapkan dalam SP.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam
SP.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal
karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian
tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali
pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
10. ASURANSI
a. Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SP sampai dengan tanggal
selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya
kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan,
atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain
yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
3) perlindungan terhadap kegagalan bangunan.
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam
harga SPK.
11. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa
batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab,
kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses
pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya
(kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau
kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut
terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan
berita acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian
pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan
berita acara penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil
Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali
kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi
kewajiban penanggungan dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu
dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa
Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya
sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau
kelalaian penyedia.
12. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. Apabila diperlukan, PPK dapat
memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan
atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
13. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan
pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar,
dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban
untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat
Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai
pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya
pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan
Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia
maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa
Kompensasi maka PPK dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau
ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak
untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal
penyelesaian semua pekerjaan.
15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan
permintaan secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan
yang telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan
dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya,
atas perintah PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan.
16. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban
untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PPK, Barang tidak
mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia,
atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah
serah terima Barang.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera

setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk

memperbaiki atau mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam
pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam
jangka waktu yang ditentukan maka PPK akan menghitung biaya perbaikan yang
diperlukan, dan PPK secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh
PPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar
biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan
secara tertulis oleh PPK.
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia
yang lalai memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.
17. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para
pihak dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan
pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti
Pelaksanaan Kontrak atas usul PPK.
18. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai
jadwal yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian
tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga
sebelumnya dan disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau
keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar
ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika
berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh
penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat
Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian
pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam
mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.
19. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan
melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta
perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK
berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal
Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus
dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa
SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan
penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
Keadaan Kahar.
b. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
c. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,
pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan
pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan
penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan
Pengawas Pekerjaan;
4) penyedia berada dalam keadaan pailit;
5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka
waktu yang ditetapkan oleh PPK;
6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah
melampaui 5% (lima perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa
Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan;
7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan
atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua
puluh delapan) hari;
8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai
dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar
oleh instansi yang berwenang.
d. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan
prosedur, melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam
pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan
ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan cara sekaligus;
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi;
b. PPK dalam kurun waktu 15 (lima belas) hari kerja setelah pengajuan permintaan
pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran
kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM).
c. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi
alasan untuk menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk
menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal
yang sedang menjadi perselisihan.
22. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai
akibat wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam
SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran pembayaran prestasi
pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab
kontraktual penyedia.
23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan
secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini
atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan
tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan
melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan
menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak
langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini
merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor: 027/03-SPMK/PPBJ/INDAG/2015
Paket Pekerjaan: Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu Listrik
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. DADANG HARISUDDIN,MM
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi dan UMKM
Alamat : Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang-Cisarua
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) nomor 027/03-SPK/PPBJ/INDAG/2015 tanggal 18 February

2015, bersama ini memerintahkan:

Alamat : Jl. Bantar Gedang No.78 RT.003/001 Desa Mekarsari Kec. Ngamprah
yang dalam hal ini diwakili oleh: DANDAN SUPARYAN
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai

berikut:
1. Macam pekerjaan: Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu Listrik
2. Tanggal mulai kerja: 18 Februariy 2015;
3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian: selama 20 (dua puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 09 Maret 2015;
5. Hasil Pekerjaan: sesuai dengan KAK;
6. Sanksi: Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan akhir, Kontrak Pengadaan
Jasa Konsultansi dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam
SPK.
Menerima dan menyetujui: Bandung Barat, 18 February 2015
Untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen

materai
DANDAN SUPARYAN Ir. DADANG HARISUDDIN,MM

Direktur Pembina Tk.I
NIP. 19620430 198802 1 002

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027 / 03 -BAPHP /PPBJ/Indag/2015027 / / BAPen-
B / TU
Pada hari ini, Senin Tanggal Sembilan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima
Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. DECKY SETIADI, ST : Unsur Disperindagkop&UMKM (Ketua)
2. TETI ROHAETI, S.Pd : Unsur Disperindagkop&UMKM (Sekretaris)
3. KUSWANDI, SE : Unsur Disperindagkop&UMKM (Anggota)
Berdasarkan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 027/ 03 -

SPMK/PPBJ/Indag/2015, telah menerima barang yang diserahkan oleh CV. ASSYIFA
VANIA RIZKIYA sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara Penerima Hasil Pekejaan ini dibuat dalam rangkap 5
( lima ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung Barat, 09 Maret 2015
PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Tanda Tangan,
1. Ketua ………………… Decky Setiadi. ST

DANDAN SUPARYAN Unsur
Direktur Disperindagkop&UMKM
2. Sekretaris ……………….. Teti Rohaeti, S.Pd

Unsur
Disperindagkop&UMKM
3. Anggota ………………… Kuswandi, SE

Unsur
Disperindagkop&UMKM

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027 /03-LBAPHP /PPBJ/Indag/2015 TANGGAL: 09 Maret 2015

NAMA/JENIS
NO BANYAKNYA KET
BARANG/PEKERJAAN
PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Tanda Tangan,
1. Ketua ………………… Decky Setiadi. ST

DANDAN SUPARYAN Unsur
Direktur Disperindagkop&UMKM
2. Sekretaris ……………….. Teti Rohaeti, S.Pd

Unsur
Disperindagkop&UMKM
3. Anggota ………………… Kuswandi, SE

Unsur
Disperindagkop&UMKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 027 /03-BA.Serah Terima / PPBJ/Indag/2015 TU
Pada hari ini, Rabu Tanggal Sebelas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas, Pukul
Tiga Belas WIB bertempat di Ruang Rapat Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan
UMKM Kabupaten Bandung Barat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DECKY SETIADI, ST
Umur : 31 TAHUN
Jabatan : Ketua Pejabat Penerimaan Hasil Pekerjaan
Alamat : DISPERINDAGKOP&UMKM
Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, selanjutnya di sebut PIHAK KESATU
Nama : MULYADI, S.Sos
Umur : 43 TAHUN
Jabatan : Bendaharawan Penyimpan Barang
Alamat : DISPERINDAGKOP&UMKM
Selaku Pengguna Barang/Hasil Pekerjaan, selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima hasil pekerjaan/pengadaan Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan –
Pengadaan Instalasi Gardu Listrik (Pengadaan dan pemasangan instalasi pasar Curug
Agung)Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan UMKM Kabupaten Bandung
Barat sesuai Surat Pesanan / Kontrak /SPK / SPMK Nomor : 027/ 03 -
SPMK/PPBJ/Indag/2015.27/SPMK.871.A-IND/2007
.Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5
( lima ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan Yang Menerima,
DECKY SETIADI, ST MULYADI, S.Sos

NIP. 19830502 200901 1 012 NIP. 19720405 200701 1 017

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027 / 03 - BA.Serah Terima / PPBJ/Indag/2015
NAMA/JENIS
NO BANYAKNYA KET
BARANG/PEKERJAAN
BENDAHARA PENYIMPAN BARANG

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Tanda Tangan
DECKY SETIADI, ST MULYADI, S.Sos

NIP. 19830502 200901 1 012 NIP. 19720405 200701 1 017
Bandung, 12 Maret 2015

Kepada Yth :
Dinas Perindutrian Perdagangan
Koperasi dan UMKM
Di
Bandung Barat
Perihal : Permohonan Pembayaran sesuai Kelengkapan Administrasi

sesuai dengan SPMK No.027/ 03 -SPMK/PPBJ/Indag/2015
Tanggal 18 February 2015
Nomor :
Dengan hormat,
Berdasarkan pekerjaan Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan –
Pengadaan Instalasi Gardu Listrik (Pengadaan dan pemasangan instalasi
pasar Curug Agung) untuk Keperluan Dinas Perindustrian Perdagangan
Koperasi dan UMKM Kabupaten Bandung Barat.
Dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran tagihan sebesar

Rp. 164.910.000,-
Terbilang : (Seratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus
Sepuluh Ribu Rupiah)
Demikian, atas persetujuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
DANDAN SUPARYAN
Direktur

PENGADAAN BARANG / JASA

DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN,
BERITA ACARA
KOPERASI DAN UMKM
PEMBAYARAN
TAHUN ANGGARAN 2015
PEKERJAAN : Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Nomor : 027/ 03-BAP/ PPBJ/Indag/2015
Pengadaan Instalasi Gardu Listrik (Pengadaan Tanggal : 13 Maret 2015
dan pemasangan instalasi pasar Curug Agung) Lamp : 1 (satu) berkas
Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi
Dan UMKM Kabupaten Bandung Barat
LOKASI : DISPERINDAGKOP&UMKM
Pada hari ini Jum’at Tanggal tiga belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama : Dra. Hj. WETI LEMBANAWATI
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi Dan
UMKM Kabupaten Bandung Barat
Selaku Pengguna Anggaran Kegiatan Pengembangan pasar
dan distribusi barang/produk Dinas Perindustrian,
Perdagangan, Koperasi dan UMKM Kabupaten Bandung Barat
Tahun Anggaran 2015, yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
2. Nama : DANDAN SUPARYAN
Direktur : Direktur CV. ASSYIFA VANIA RIZKIYA
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan :
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah setuju dan sepakat bahwa untuk :
a Pekerjaan : Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan –
PengadaanInstalasi Gardu Listrik (Pengadaan dan
pemasangan instalasi pasar Curug Agung)
b. Surat Perjanjian Pekerjaan : No. : 027/ 03 -SPK/PPBJ/Indag/2015
(Kontrak) Tanggal, 18 February 2015
c. Biaya : Rp. 164.910.000,-
(Seratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Sepuluh
Ribu Rupiah)
d. Jangka Waktu Pelaksanaan : 20 ( Dua Puluh ) hari kalender
e. Sesuai perjanjian pelaksanaan pekerjaan seperti disebutkan di atas, PIHAK PERTAMA membayar
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima pembayaran tersebut sebesar Rp.
164.910.000,- (Seratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)
4. PIHAK KEDUA akan menggunakan dana pembayaran tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan
yang berlaku serta kesepakatan yang telah disetujui oleh kedua belah pihak.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA pada tanggal
tersebut di atas rangkap secukupnya dan untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. ASSYIFA VANIA RIZKIYA KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN,
KOPERASI DAN UMKM
Selaku
Pengguna Anggaran,
DANDAN SUPARYAN Dra. Hj. WETI LEMBANAWATI

Direktur Pembina Utama Muda
NIP. 19610923 199003 2 001
Bandung, 13 Maret 2015

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Perindustrian, Perdagangan
Koperasi dan UMKM
di –
Bandung Barat
FAKTUR
Harga Satuan Jumlah Harga

No Uraian Pekerjaan Volume Sat.
Rp. Rp.
1 2 4 3 5 6
I MA TERIA L KIOS TA MBAHAN
1 Stop Kontak 235,00 Buah 18.000,00 4.230.000,00
2 Saklar Engkel 137,00 Buah 18.000,00 2.466.000,00
3 Saklar Seri 45,00 Buah 21.000,00 945.000,00
4 Fitting Plafon 160,00 Buah 18.000,00 2.880.000,00
5 Klem 39,00 Buah 9.000,00 351.000,00
6 Kabel NYM 2X1.5 45,00 Roll 360.000,00 16.200.000,00
7 Kabel NYM 3X2.5 46,00 Roll 550.000,00 25.300.000,00
8 Kabel NYM 3X1.5 30,00 Roll 485.000,00 14.550.000,00
9 MCB 145,00 Buah 55.000,00 7.975.000,00
10 Solatip 15,00 Buah 8.000,00 120.000,00
11 Box MCB 130,00 Buah 8.000,00 1.040.000,00
12 Paralon 62,00 Buah 15.000,00 930.000,00
13 Sekrup 27,00 Buah 45.000,00 1.215.000,00
14 Paku 27,00 Kg 25.000,00 675.000,00
15 Dus Inbaow 262,00 Buah 3.500,00 917.000,00
16 T Dus 390,00 Buah 4.500,00 1.755.000,00
JUMLAH 81.549.000,00
II PEMBA YARA N INSTA LASI KIOS TAMBA HA N
1 3 KIOS X 130 390,00 Unit 90.000,00 35.100.000,00
JUMLAH 35.100.000,00
III PENA MBAHAN DAYA
Daya Baru Daya Lama Selisih PER KWH (Rp)
23.000 16.500 6500 6.500,00 KWH 1.050,00 6.825.000,00
Uang Jaminan Langganan
Daya Baru Per KWH
23.000 Rp.600 23.000,00 KWH 600,00 13.800.000,00
SLO
23.000 x Rp.550 23.000,00 KWH 550,00 12.650.000,00
JUMLAH 33.275.000,00
JUMLAH 149.924.000,00
PPN 10% 14.992.400,00
JUMLAH TOTA L 164.916.400,00
PEMBULA TAN 6.400,00
DIBULATKA N 164.910.000,00
Terbilang : Seratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
YANG MENERIMA, HORMAT KAMI,
MULYADI, S.Sos DANDAN SUPARYAN

NIP. 19720405 200701 1 017 Direktur
KWITANSI
Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
Uang sejumlah : # Seratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan

Ratus Sepuluh Ribu Rupiah #
Untuk pembayaran : Pembayaran 100% Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan –
Pengadaan Instalasi Gardu Listrik (Pengadaan dan
pemasangan instalasi pasar Curug Agung), Kegiatan
Pengembangan pasar dan distribusi barang/produk Pada
Dinas Perindagkop&UMKM Kabupaten Bandung Barat
berdasarkan SPMK No 027/ 03 - SPMK/PPBJ/Indag/2015
tanggal 18 February 2015 dengan rincian sesuai faktur
terlampir.

MATERAI
DANDAN SUPARYAN
Direktur
Rp. 164.910.000,-
Lunas Dibayar
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bendahara Pengeluaran
RICKY RIYADI, BA CACA PERMANA, ST

NIP. 19681204 198803 1 002 NIP. 19760720 201001 1 002
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan

Koperasi dan UMKM
Selaku Pengguna Anggaran
Ir. DADANG HARISUDDIN,MM Dra. Hj. WETI LEMBANAWATI

Pembina Tk.I Pembina Utama Muda
NIP. 19620430 198802 1 002 NIP. 19610923 199003 2 001

SURAT PESANAN (SP)

Nomor: 027/03-Pesanan /PPBJ/INDAG/2015
Paket Pekerjaan: Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Instalasi Gardu Listrik
Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi dan UMKM
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ir. DADANG HARISUDDIN,MM

Jabatan : Sekretaris Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi dan UMKM
Alamat : Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang-
Cisarua KM.02 Kab.Bandung Barat Telp / Fax. (022) 27010105
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) nomor 027/03-SPMK/PPBJ/INDAG/2015 tanggal 18

February 2015, bersama ini memerintahkan:

Alamat : Jl. Bantar Gedang No.78 RT.003/001 Desa Mekarsari Kec.
Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
yang dalam hal ini diwakili oleh: DANDAN SUPARYAN
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan Barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang
NAMA/JENIS
NO BANYAKNYA KET
BARANG/PEKERJAAN
2. Tanggal barang diterima maksimum 20 hari Kalender sejak tanggal Surat Pesanan ini;
3. Syarat-syarat pekerjaaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu Penyelesaian : Maksimum selama 20 Hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
paling lambat tanggal 09 Maret 2015;
5. Alamat Pengiriman Barang : Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi dan UMKM
Kabupaten Bandung Barat;
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak
atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat
Umum Kontrak.
Untuk dan atas nama

Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan
Koperasi dan UMKM Kabupaten Bandung Barat
Sekretaris Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Pembina Tk.I
NIP. 19620430 198802 1 002

Dokumen Pengadaan Barang Dan Jasa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Pengadaan Barang Dan Jasa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

TANGGAL : 18 FEBRUARY 2015

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MODAL JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN –

PENGADAAN INSTALASI GARDU LISTRIK

(PENGADAAN DAN PEMASANGAN INSTALASI

PASAR CURUG AGUNG)

NAMA KEGIATAN : PENGEMBANGAN PASAR DAN DISTRIBUSI

SUMBER DANA : APBD KABUPATEN BANDUNG BARAT

TAHUN ANGGARAN 2015

PAGU ANGGARAN : Rp. 165.000.000,- (SERATUS ENAM PULUH LIMA

PELAKSANA : CV. ASSYIFA VANIA RIZKIYA

ALAMAT : JL. BANTAR GEDANG NO.78 RT.003/001 DESA

MEKARSARI KEC. NGAMPRAH KABUPATEN

BIAYA PEKERJAAN : Rp.164.910.000,- (SERATUS ENAM PULUH EMPAT

JUTA SEMBILAN RATUS SEPULUH RIBU RUPIAH)

KODE REKENING : 2.06 . 2.07. 01 . 18 . 03. 5 . 2 . 3 . 74 . 02

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

Bandung Barat, 29 Januari 2015

1. Pejabat Pembuat Ir. DADANG HARISUDDIN,MM ..........................

2. Pejabat Pengadaan Drs. ASEP RUHIMAT ..........................

3. Pejabat Penerima DECKY SETIADI, ST ..........................

RENCANA PENGADAAN BARANG/JASA

Jumlah (Rp) 165.000.000

III. PENETAPAN KEBIJAKAN UMUM

2. Kebijakan Umum tentang Organisasi Pengadaan

2.2 Pelaksanaan pelelangan dilaksanakan oleh Pokja ULP/Panitia/Pejabat Pengadaan,

2.4 Bendahara Penyimpan Barang ditetapkan terdiri dari :

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

MAKSUD DAN TUJUAN

SUMBER DANA DAN

RUANG LINGKUP, LOKASI,

2. Lokasi pekerjaan adalah sebagai berikut :

3. Fasilitas penunjang yang diberikan oleh PA/KPA/PPK (tidak ada)

TENAGA AHLI YANG

No Uraian Volume Satuan Keterangan

3 Kios 130 X 390

Daya Baru Daya Lama Selisih Per KWH KET

Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan

Ir. DADANG HARISUDDIN,MM

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

Kepada : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Perindustrian

Pejabat Pembuat Komitmen

Ir. DADANG HARISUDDIN,MM

Hasil Perkiraan Sendiri (HPS)

Ir. DADANG HARISUDDIN,MM

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

Jadwal Pengadaan Langsung Barang

Bandung Barat, 29 Januari 2015

Drs. ASEP RUHIMAT

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KEGIATAN Pengembangan BERITA ACARA PENGKAJIAN

B. Pokok-pokok pengkajian rencana umum pengadaan barang

C. Berdasarkan hasil Rapat Pengkajian Rencana Umum

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Ir. DADANG HARISUDDIN,MM Drs. ASEP RUHIMAT

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

BERITA ACARA SURVEY HARGA PASAR MELALUI MEDIA ELEKTRONIK