PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Telp. (0549) 24199 Fax (0549) 23380
SANGATTA

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI BARANG PERSEDIAAN

Nomor : B-934/ /DINKES.PKM-SKL/ /2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Rujain Fatmir
NIP : 19770712 200604 1 015
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II a
Jabatan : Selaku Pengurus Barang
Unit : UPT. Puskesmas Sangkulirang
Instansi : Dinas Kesehatan

Menyatakan bahwa barang sebagaimana lampiran dibawah ini telah dilakukan pemeriksaan, perhitungan dan penginputan/pencataan ke dalam Buku Inventaris serta saya sudah menerima softcopy/hardcopy dokumen tersebut.

NOMOR SPESIFIKASI BARANG JUMLAH BARANG

NOMOR TANGGAL DAN NOMOR KODE UKURAN/ BANYAK HARGA
NAMA KEGIATAN NAMA PENYEDIA TANGGAL DAN NOMOR BAST REGISTER NAMA/JENIS BARANG TOTAL HARGA KET
URUT KONTRAK/SPB BARANG SATUAN NYA SATUAN

Kegiatan Deteksi Dini Massal Tanggal 15 Juli 2022 No BAST : Tanggal 15 Juli 2022 NO SPB B-
1 kasus di Wilayah Pusk. Catering sabina B-443.24/221/DINKES.PKM- 443.24/117/DINKES.PKM-SKL/VII Makanan kotak 100 Rp 37,000 Rp 3,700,000
SANGKULIRANG SKL/VII/2022 /2022

JUMLAH Rp 3,700,000

TOTAL Rp 3,700,000

Mengetahui, Sangatta, 2022

Bidang Aset, Yang Membuat Rekomendasi
Pengurus Barang Pengguna
.............................................. Adi Sutrisno, S.Sos
NIP. 19790406 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Telp. (0549) 24199 Fax (0549) 23380
SANGATTA

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI KIB A(TANAH)

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Selaku Pengurus Barang Pengguna
Unit :
Instansi :
Menyatakan bahwa barang sebagaimana lampiran dibawah ini telah dilakukan pemeriksaan, perhitungan dan penginputan/pe
serta saya sudah menerima softcopy/hardcopy dokumen tersebut.

NOMOR SPESIFIKASI BARANG

TANGGAL TANGGAL DAN
NOMOR NAMA DAN NOMOR NOMOR KODE REGISTER NAMA/JENIS LUAS
URUT KEGIATAN BARANG BARANG
BAST KONTRAK/SPB

Mengetahui, Sanga
Bidang Aset, Yang Membuat
Pengurus Bara

.............................................. Adi Sutris

NIP. 19790406
UTAI TIMUR

ATAN
24199 Fax (0549) 23380

A(TANAH)

hitungan dan penginputan/pencataan ke dalam Buku Inventaris

JUMLAH BARANG

LOKASI/ BANYAK HARGA TOTAL KET

ALAMAT NYA SATUAN HARGA

TOTAL

Sangatta,
Yang Membuat Rekomendasi
Pengurus Barang Pengguna

Adi Sutrisno, S.Sos

NIP. 19790406 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Telp. (0549) 24199 Fax (0549) 23
SANGATTA

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI KIB B(PERALATAN DAN MESIN)

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Selaku Pengurus Barang Pengguna
Unit :
Instansi :
Menyatakan bahwa barang sebagaimana lampiran dibawah ini telah dilakukan pemeriksaan, perhitungan dan penginputan/pe
sudah menerima softcopy/hardcopy dokumen tersebut.

NOMOR SPESIFIKASI BARANG

TANGGAL TANGGAL DAN
NOMOR NAMA DAN NOMOR NOMOR KODE REGISTER NAMA/JENIS MEREK/
URUT KEGIATAN BARANG BARANG TYPE
BAST KONTRAK/SPB

Mengetahui,
Bidang Aset,

..............................................
 KUTAI TIMUR

HATAN
49) 24199 Fax (0549) 23380

PERALATAN DAN MESIN)

hitungan dan penginputan/pencataan ke dalam Buku Inventaris serta saya

JUMLAH BARANG
NO.RANG
KA/ UKURAN BANYAK HARGA TOTAL KET
NO.MESI NYA SATUAN HARGA
N

TOTAL

Sangatta,
Yang Membuat Rekomendasi
Pengurus Barang Pengguna

Adi Sutrisno, S.Sos

NIP. 19790406 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Telp. (0549) 24199 Fax (05
SANGATTA

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI KIB C (GEDUNG BANGUNAN

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Selaku Pengurus Barang Pengguna
Unit :
Instansi :
Menyatakan bahwa barang sebagaimana lampiran dibawah ini telah dilakukan pemeriksaan, perhitungan dan penginputan/pe
menerima softcopy/hardcopy dokumen tersebut.

NOMOR SPESIFIKASI BARANG

TANGGAL TANGGAL DAN
NOMOR NAMA DAN NOMOR NOMOR KODE REGISTER NAMA/JENIS BERTINGKA
URUT KEGIATAN BARANG BARANG T/TIDAK
BAST KONTRAK/SPB

Mengetahui,
Bidang Aset,

..............................................
EN KUTAI TIMUR

EHATAN
(0549) 24199 Fax (0549) 23380
TA

IB C (GEDUNG BANGUNAN)

ungan dan penginputan/pencataan ke dalam Buku Inventaris serta saya sudah

JUMLAH BARANG

BETON/ LUAS LOKASI/ BANYAK HARGA TOTAL KET

TIDAK ALAMAT NYA SATUAN HARGA

TOTAL

Sangatta,
Yang Membuat Rekomendasi
Pengurus Barang Pengguna

Adi Sutrisno, S.Sos

NIP. 19790406 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIM

DINAS KESEHATAN
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Telp. (0549) 24199 Fax
SANGATTA

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI KIB D(JALAN, IRIGASI DAN

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Selaku Pengurus Barang Pengguna
Unit :
Instansi :
Menyatakan bahwa barang sebagaimana lampiran dibawah ini telah dilakukan pemeriksaan, perhitungan dan penginputan/pe
softcopy/hardcopy dokumen tersebut.

NOMOR SPESIFIKASI BARANG

TANGGAL TANGGAL DAN
NOMOR NAMA DAN NOMOR NOMOR KODE REGISTER NAMA/JENIS KONSTRUK
URUT KEGIATAN BARANG BARANG SI
BAST KONTRAK/SPB

Mengetahui,
Bidang Aset,

..............................................
PATEN KUTAI TIMUR

SEHATAN
Telp. (0549) 24199 Fax (0549) 23380
ATTA

KIB D(JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN)

or :

ungan dan penginputan/pencataan ke dalam Buku Inventaris serta saya sudah menerima

JUMLAH BARANG

PANJANG LEBAR LUAS LOKASI/ BANYAK HARGA TOTAL KET

ALAMAT NYA SATUAN HARGA

TOTAL

Sangatta,
Yang Membuat Rekomendasi
Pengurus Barang Pengguna

Adi Sutrisno, S.Sos

NIP. 19790406 200212 1 001