BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 027 / / 415.75 / 2013

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHADI
J abatan : Pengurus Barang RSUD Ploso Kabupaten Jombang

Berdasarkan Keputusan Bupati Jombang tanggal 1 Januari 2013 Nomor : 188.4.45/13/415.10.10/2013,

telah menerima barang yang diserahkan oleh Panitia / Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan sesuai dengan
berita acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan tanggal 12 Oktober 2013 sebagaimana daftar terlampir.

Demikian berita acara penyerahan dan penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 5 ( lima )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 12 Oktober 2013

Yang menerima
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengurus Barang

TOTOK SUPRIADI,S.Sos MUHADI

NIP.19640202 198603 1 024 NIP. 1960101 198903 1 034
 DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 027/ /415.25/2012

Harga Satuan Jumlah Harga

No Nama Barang & Spesifikasi Merk Kontrak/SPK No. Banyaknya Satuan Keterangan
(Rp.)
1 Pakaian Sipil Harian Batik Surat Pemesanan 100 Potong Rp 32.975,- Rp13.297.500,- Kode Keg :
Tanggal : 23 Sept 2013
1.02.1.02.03.03.02
Uraian Keg :
Pengadaan Pakaian Dinas
2 beserta kelengkapannya

PPn. 10 % Rp.1.329.750,-
Jumlah Rp.14.627.250,-
 DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 027/ /415.25/2012

Harga Jumlah
No Nama Barang & Spesifikasi Merk Kontrak/SPK No. Banyaknya Satuan Keterangan
Satuan Harga (Rp.)
1 MesinAbsensi - Stand Alone system FINGER SPOT Surat Pemesanan 1 Unit Kode Keg :
Tanggal : 14Februari 2012
ELEGANT - 500dpi
SERIES - 3,5” TFT display Uraian Keg : Pengadaan
LCD Mesin Absensi
- 120.000 fingerprint Kode belanja :
capacity
- 500.000 records

2 External Battery 1 buah

3 Pelindung 1 buah
Fingerprint Jumlah 6.534.000
PPN 10 % 653.400
Harga seluruhnya 7.187.400

Jombang, 12 Februari 2012

Penerima Pengurus Barang

INDAH FAJARYATI, SKM AINUR ROZIQIN

NIP.19760309 200003 2 001 NIP. 19630610 198508 1 005
 DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 027/5630/415.25/2012

Nama Barang & Harga Satuan Jumlah Harga

No Merk Kontrak/SPK No. Banyaknya Satuan Keterangan
Spesifikasi (Rp.)
1 Piringmakan Sango Surat Pesanan 14 Lusin Rp 95.000 Rp 1.330.000,- Kode Keg :
2 Mangkuk Sango Tanggal 25 September 2012 14 Lusin Rp 85.000 Rp 1.190.000,- 1.02.1.02.01.16.13
3 GelasTangkai Sango 14 Lusin Rp 64.000 Rp 896.000,- Uraian Keg :
4 Lepek Sango 14 Lusin Rp 45.000 Rp 630.000,- Penyediaan Biaya
5 SendokMakan Doll 14 Lusin Rp 40.000 Rp 560.000,- Operasional Puskesmas
6 Garpu Doll 14 Lusin Rp 40.000 Rp 560.000,- Kode Belanja:
7 Sendok Kecil - 14 Lusin Rp 20.500 Rp 287.000,- 5.2.3.14.07 (Belanja Modal
8 Garpu Kecil - 14 Lusin Rp 20.500 Rp 287.000,- Pengadaan
Piring/Gelas/Mangkok/cangki
r/sendok/garpu/pisau)

Jumlah Rp 5.740.000,-
PPN 10 % Rp 574.000,-
Harga seluruhnya Rp 6.314.000,-

Jombang, 27 September2012

Penerima Pengurus Barang

INDAH FAJARYATI, SKM AINUR ROZIQIN

NIP.19760309 200003 2 001 NIP. 19630610 198508 1 005
 DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 027/ 5628 /415.25/2012

Harga Satuan Jumlah Harga

No Nama Barang & Spesifikasi Merk Kontrak/SPK No. Banyaknya Satuan Keterangan
(Rp.)
1 Meja Kerja ½ Biro - Surat Pesanan 7 BUAH Rp 725.000,- Rp 5.075.000,- Kode Keg :
Tanggal 26 September 2012 1.02.1.02.01.16.13
Uraian Keg :
Penyediaan Biaya
Operasional Puskesmas
Kode Belanja:
5.2.3.13.01 (Belanja Modal
Pengadaan Meja Kerja)

Jumlah Rp 5.075.000,-
Rp 507.500,-
Rp 5.582.500,-

Jombang, 27 September 2012

Penerima Pengurus Barang

INDAH FAJARYATI, SKM AINUR ROZIQIN

NIP.19760309 200003 2 001 NIP. 19630610 198508 1 005