PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN UTARA

KANTOR KELURAHAN PENDANG
Rukun Tetangga (RT ) Rukun Warga (RW )

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / RT. / Pdg/ 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Rt / Rw. Kelurahan Pendang,

Kecamatan Dusun Utara, Kabupaten Barito Selatan, Provinsi Kalimantan Tengah, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat dan Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
NIK :
No. KTP/ tanggal :
Alamat :

Adalah benar-benar penduduk yang berdomisili di Rt. / Rw. Kelurahan Pendang,

Kecamatan Dusun Utara, Kabupaten Barito Selatan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : B U N T O K.
PADA TANGGAL : 2013

KETUA RT. / RW.

Nomor : 470/ /Pdg/PEM/2013

Tanggal : 2013

MENGETAHUI:
LURAH PENDANG,

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN UTARA
KANTOR KELURAHAN PENDANG
 Rukun Tetangga (RT ) Rukun Warga (RW )

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / RT. / Pdg/ 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Rt. /Rw. , Kelurahan Pendang,
Kecamatan Dusun Utara, Kabupaten Barito Selatan. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat dan Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
NIK :
No. KTP/ tanggal :
Alamat :

Bahwa yang namanya tersebut di atas adalah benar memiliki Bidang Usaha
……………………………………………………………………………………………………………………………

yang berlokasi di Jl………………………………………….…………… RT. / RW. Kelurahan

Pendang.
Surat Keterangan Usaha ini Berlaku 1 (satu) Tahun sejak Tanggal dikeluarkan.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Pendang
PADA TANGGAL : 2013

KETUA RT. / RW.

KELURAHAN BUNTOK KOTA,
Nomor : 1511/ /EKBANG-PP/2013
Tanggal : 2013

MENGETAHUI:
LURAH PENDANG,