SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK DAN BERITA ACARA

KESAKSIAN BIDANG TANAH (SPORADIS)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPRIJATI
Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 3507275205520001
Alamat : Dsn. Banu RT. 013 RW. 002 Ds. Banturejo Kec. Ngantang Kab. Malang
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :-
RT/RW : 013 / 002
Desa/Kelurahan : Banturejo
Kecamatan : Ngantang
Dipergunakan untuk : Lahan Pekarangan
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara : Jalan Kampung
Sebelah Timur : Tanah milik Tanto Hariono, Nur Suwaji
Sebelah Selatan : Tanah milik Misianto, Suprijati cs, Martining
Sebelah Barat : Tanah milik Rukin

Bahwa tanah tersebut sejak tahun 1960 dikuasai oleh - Kemudian pada tahun 1985 dialihkan kepada Umar
P. Supri ,pada tahun 2016 sampai saat ini dikuasai oleh Suprijati cs Adalah orang yang sebenarnya berhak
atas tanah dimaksud.

Bidang tanah tersebut sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan
suatu hutang dan tidak dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan
pihak-pihak yang berwenang.

Saksi-saksi :
1. Nama : Yenta Meilila Malang, 25 April 2022
Umur : 37 thn Yang membuat pernyataan,
Alamat : Dsn. Banu RT.10 RW.02 Ds. Banturejo
2. Nama : Hartono
Materai Rp. 10.000,-
Umur : 50 thn
Alamat : Dsn. Banu RT.10 RW.02 Ds. Banturejo SUPRIJATI

Mengetahui
Kepala Desa Banturejo

Tanda tangan saksi-saksi :

1. ...................... 2. ...................... KUSNANTO