SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Napsiah
Alamat : Dsn Jagalan RT/RW 02/01 Rogojampi - Banyuwangi
Nomor KTP : 3510097105620003

Memiliki sebidang tanah di lokasi Kembiritan Kecamatan Genteng Kabupaten Banyuwangi tanah
tersebut tercantum dalam Kepemilikan Tanah berupa ………………….sbb :
1. Nomor Petah Bidang Tanah : 696
Tahun : 2021
Luas : 6868 M2
2. Nomor Petah Bidang Tanah : 693
Tahun : 2021
Luas : 5275 M2

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah tersebut tidak keberatan
digunakan Saudara sebagai bangunan/tempat usaha :

Nama : Maickel Santoso

Alamat : Dusun Krajan RT/RW 02/05 Genteng – Banyuwangi
Nomor KTP : 3510090806940005

Demikian surat penyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat pernyataan ini
dinyatakan palsu, kami bersedia dituntut sesuai jalur hokum yang berlaku

Banyuwangi,
Kepala Desa / Lurah : ……………………. Yang Menyatakan

……………………………… ……………………………….

Mengetahui,
Camat………………………

……………………………….