Warka Lontar 4

SURAT PEMINDAHAN HAK ATAS TANAH
Yang bertanda tangan/cap sidik ibu jari dibawah ini, kami :
a. Nama : BASUNI
TTL : SERANG, 05-07-1958
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Nomor KTP : 3604130507580004
Alamat : KP.Kepaksan RT.007/002 Ds.Alang-alang Kec.Tirtayasa Kab.Serang
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
b. Nama : TISNAWATI
TTL : SERANG, 08-12-1989
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3604134812890002
Alamat : Kp.Margiyasa RT.008/002 Ds.Lontar Kec.Tirtayasa Kab.Serang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pihak pertama sebagai pemilik Ahi Waris dari Almarhum Nama : -

dan mengenai sebidang Tanah Sawah/Darat beserta tanaman, bangunan dan segala apa-apa yang
berdiri diatas tanah tersebut terletak di :
Desa : Lontar
Blok : Jl.TPI Kp.Kepaksan
Persil No. : 009
SPPT/Kohir/Sertifikat No : 0033.0
Atas Nama : BASUNI
Luas Tanah : 104 M2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara Tanah Darat/Sawah Milik Saudara : BAKRUDIN

Sebelah Timur Tanah Darat/Sawah Milik Saudara : JL.TPI
Sebelah Selatan Tanah Darat/Sawah Milik Saudara : ROBIAH
Sebelah Barat Tanah Darat/Sawah Milik Saudara : BASUNI
Kemudian dengan ini Pihak Pertama menyatakan telah memindahkan hak atas Tanah tersebut
karena : jual beli/Hibah/Pemisahan/Tukar Menukar ( Ruisagh ) kepada Pihak Kedua dengan
nilai/harga : Rp. 11.000.000., (Sebelas Juta Rupiah)
Demikian Surat Pemindahan Hak ini kami buat dan apabila dikemudian hari ada kekeliruan
menjadi tanggung jawab para pihak.
Lontar, 13 September 2020

Pihak Kedua Pihak Pertama
TISNAWATI BASUNI
Saksi-saksi
No. Reg : 594.4/ /Ds, /IX/2020
Tanggal : 13 September 2020
Kepala Desa Lontar
1. ………………. (……………………..)
2. ………………. (……………………..)
AKLANI
SURAT PERNYATAAN MENJUAL/HIBAH/PDP
Nama : BASUNI
TTL : SERANG, 05-07-1958
Nomor KTP : 3604130507580004
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sebidang tanah sawah/darat beserta tanaman,

bangunan dan segala apa-apa yang berdiri diatas tanah tersebut terletak di :
Desa : Lontar
Persil No. : 009
Atas Nama : BASUNI
Luas Tanah : 104 M2

Kemudian dengan ini menyatakan tanah tersebut diatas akan dijual/telah dijual dengan
nilai/harga : Rp. 11.000.000 ( Sebelas Juta Rupiah )
Keadaan tanah tersebut bersetatus Hak Milik Adat, serta :
a. Tanah tersebut tidak dalam sengketa

b. Tanah tersebut tidak sedang dijadikan agunan atau tidak dalam jaminan hutang piutang
kepada manapun
c. Tanah tersebut belum pernah dijualbelikan dan hingga kini masih tetap hak milik atas nama
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, serta tidak ada paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
No. Reg : 594.4/ /Ds, /IX/2020 Lontar, 13 September 2020

Kepala Desa Lontar Yang membuat pernyataan
Materai Rp.6.000
AKLANI BASUNI
SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA
Nama : BASUNI
TTL : SERANG, 05-07-1958
Nomor KTP : 3604130507580004
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Tanah dalam Girik Atas nama :

terletak di :
Desa : Lontar
Persil No. : 009
Atas Nama : BASUNI
Luas Tanah : 104 M2

Keadaan tanah tersebut bersetatus Hak Milik Adat, serta :
a. Tanah tersebut tidak dalam sengketa

b. Tanah tersebut tidak sedang dijadikan agunan atau tidak dalam jaminan hutang piutang
kepada manapun
c. Tanah tersebut belum pernah dijual belikan dan hingga kini masih tetap hak milik atas
nama
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila surat pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Saksi-saksi Lontar, 13 September 2020

Yang membuat pernyataan
1. ……………………… (…………………)
2. ……………………… (………………...) Materai Rp.6.000
BASUNI
No. Reg : 594.4/ /Ds, /IX/2020

Kepala Desa Lontar
AKLANI
SURAT PERSETUJUAN
1. Nama : RODIYAH
TTL : SERANG, 01-02-1959
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 3604134102590001
Adalah Istri dari :
2. Nama : BASUNI
TTL : SERANG, 05-07-1958
Nomor KTP : 3604130507580004
Dengan ini menyetujui penjualan/menghibahkan sebidang Tanah Darat/Sawah beserta Tanaman,

Bangunan dan segala apa-apa yang berdiri diatas tanah tersebut terletak di :
Desa : Lontar
Persil No. : 009
Atas Nama : BASUNI
Luas Tanah : 104 M2

Demikian Surat persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila surat ini tidak
benar, saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
No. Reg : 594.4/ / Ds, /IX/2020 Lontar, 13 September 2020

Kepala Desa Lontar Yang membuat pernyataan
Materai Rp.6.000
AKLANI RODIYAH
*)coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN KUASA MENGHADAP
1. Nama : BASUNI
TTL : SERANG, 05-07-1958
Nomor KTP : 3604130507580004
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Penjual)
2. Nama : TISNAWATI
TTL : SERANG, 08-12-1989
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3604134812890002
Alamat : Kp.Margiyasa RT.008/002 Ds.Lontar Kec.Tirtayasa Kab.Serang
disebut Pihak Kedua (Pembeli)
Pihak pertama dan Kedua memberi kuasa kepada : Kepala Desa Lontar
Untuk menghadap kepada pejabat PPAT, dalam rangka mengurus proses pemindahan hak atas
tanah Sawah/Darat di Desa Lontar Blok JL.TPI KP.KEPAKSAN Persil 009 Girik/SPPT 0034.0
Luas: 104 M2
Demikian Surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Nama dan Tanda Tangan Saksi-saksi
Yang membuat pernyataan
1. …………………… (……………………..) 1. BASUNI (……………………..)
2. …………………… (……………………..) 2. TISNAWATI (……………………..)
Yang menerima Kuasa

Kepala Desa Lontar
AKLANI
SURAT KUASA WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
No Nama Umur Pekerjaan Alamat

1 AHMAD KHOTIB 43 KARYAWAN DS.MANDAYA KEC.CARENANG-SRG
2 MURSIDAH 39 MRT DS.MANDAYA KEC.CARENANG-SRG
3 SUMYATI 36 - DS.MANDAYA KEC.CARENANG-SRG
4 AHMAD SAJIDIN 32 KARYAWAN DS.RAGAS KEC.KRAGILAN SERANG

5 NURFATIHAH 29 KARYAWAN DS.MANDAYA KEC.CARENANG-SRG
6 SULIMAH 26 MAHASISWA DS.MANDAYA KEC.CARENANG-SRG
Adalah sebagai ahli waris dari :

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada :
Nama : SUIROH
Umur : 46 TAHUN
Pekerjaan : Mengurus rumah Tangga
Nomor KTP : 3604175202740001
Alamat : Kp/Ds.Mandaya Rt.011/003 Kec.Carenang Kab.Serang
Untuk menandatangani Akta Pelepasan Hak serta menerima uang pembayaran/ganti rugi dari
Sebidang Tanah Sawah/Darat di Desa Alang-alang Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
dengan :
Desa : Alang-alang
Blok : Krebet
Persil No. : 011
Atas Nama : BUANG
Luas Tanah : 3.460 M2
Demikian Surat Kuasa Waris ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan bilmana
diperlukan, serta berani untuk diangkat sumpah atas kebenarannya.
Alang-alang,
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
1. AHMAD KHOTIB (……………………..)
2. MURSIDAH (……………………..)
SUIROH 3. SUMIYATI (……………………..)
4. AHMAD SAJIDIN (……………………..)
5. NURFATIHAH (……………………..)
6. SULIMAH (……………………..)
No. Reg : 594.4/ /DS.2012/VI/2020

Tanggal : 29 Juni 2020
Kepala Desa Alang-alang
SAPURATMA
SURAT KETERANGAN WARIS
Kami yang bertanda tangan / Cap sidik ibu jari tangan dibawah ini, menyatakan, para ahli waris
dari Almarhum : BUANG
Yang menerangkan dengan sesungguhnya serta sanggup diangkat sumpah, bahwa nama tersebut
diatas yang bertempat tinggal terakhir di : ALANG-ALANG KECAMATAN TIRTAYASA
SERANG
Semasa hidup beliau telah Menikah dengan nama TITI dan dari pernikahan tersebut, telah
dilahirkan 7 orang anak yaitu:
No Nama Umur Pekerjaan Alamat

1 SUIROH 46 MRT DS.MANDAYA KEC.CARENANG-SRG
2 AHMAD KHOTIB 43 KARYAWAN DS.MANDAYA KEC.CARENANG-SRG
3 MURSIDAH 39 MRT DS.MANDAYA KEC.CARENANG-SRG
4 SUMYATI 36 - DS.MANDAYA KEC.CARENANG-SRG
5 AHMAD SAJIDIN 32 KARYAWAN DS.CISAIT KEC.KRAGILAN SERANG
6 NURFATIHAH 29 KARYAWAN DS.MANDAYA KEC.CARENANG-SRG
7 SULIMAH 26 MAHASISWA DS.MANDAYA KEC.CARENANG-SRG
Saksi-saksi Para Ahli Waris tersebut
1. AWANG / RT.001 (……………………..) 1. SUIROH (……………………..)

Materai, 6.000
2. AHMAD KHOTIB (……………………..)
2. JAMAN /RW.001 (……………………..)
3. MURSIDAH (……………………..)
4. SUMIYATI (……………………..)
5. AHMAD SAJIDIN (……………………..)
6. NURFATIHAH (……………………..)
7. SULIMAH
(……………………..)
Nomor : 594.4/ / Ds,2012/VII/2020 No. Reg : 594.4/ / DS.2012/VII/2020

Tanggal : 20 Juli 2020 Tanggal : 20 Juli 2020
Camat Tirtayasa Kepala Desa Alang-alang
SADIK, S.Sos SAPURATMA

NIP. 196504171988031011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KANTOR KEPALA DESA LONTAR
KECAMATAN TIRTAYASA
Jln TPI. Lontar KM. 14 Desa Lontar 42193
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 594.4/ /DS. / IX /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Desa Lontar Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
dengan ini menyatakan/menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah milik Adat yang
tercantum dalam Kekitir/Girik Nomor : 0033.0 Persil Nomor : 009 Dengan Luas : 104 M2 Atas
nama : BASUNI dan tanah tersebut betul-betul merupakan Tanah Milik Adat sejak tanggal : 14-
12-1981 Dan telah diiliki oleh BASUNI sebelum / tanggal : 14-12-1981
Adapun tanah tersebut terletak di Desa : Lontar Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,-

Demikian menurut catatan kantor kami, Riwayat Tanah tersebut adalah sebagai berikut :
1. Sebelum Tanggal: 14-12-1981 tercatat atas nama : BASUNI

2. Sejak Tanggal : 13-09-2020 Balik nama ke : TISNAWATI
Berdasarkan : sehingga menjadi C No :
3. Tanggal : Balik nama ke :
4. Tanggal : Balik nama ke :
Kemudian perlu kami jelaskan, bahwa tenah tersebut tidak dalam sengketa baik sengketa
pemiliknya maupun batas-batasnya dan juga sampai saat ini belum mempunyai/sudah
mempunyai C sementara.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Lontar
AKLANI
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KANTOR KEPALA DESA LONTAR
KECAMATAN TIRTAYASA
Jln TPI. Lontar KM. 14 Desa Lontar 42193
DAFTAR HADIR
PARA PIHAK PENGURUS PPAT
HARI : Senin
TANGGAL : 13 September 2020
N
NAMA PENGHADAP PIHAK TANDA TANGAN
O
1 BASUNI Penjual 1. ……………...
2 TISNAWATI Pembeli 2. ……………...
3 AKLANI Kepala Desa/saksi 3. ……………...
4 EDI Sekretaris Desa/saksi 4. ……………...
5 RT / RW / saksi 5. ……………...
Kepala Desa Lontar
AKLANI
GAMBAR SITUS
Nama Pemilik : BASUNI
Nomor Girik/Persil : 0033.0 / 009
Desa/Lokasi : Lontar
Luas menurut SPPT : 25.000 M2
Luas hasil Ukur : 104 M2
GAMBAR SITUASI TANAH BATASAN-BATASANNYA

SKALA : ………………
U.
BAKRUDIN
104 M2
Luas :
B. BASUNI T. JL.TPI
ROBIAH
S.
Penunjuk batas/saksi Tanggal, 13 September 2020 Mengetahui :

Kepala Desa Lontar
1. TOYIB ( ) Diukur oleh :
2. BASUNI ( )
DENDI IRAWAN AKLANI

Warka Lontar 4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Warka Lontar 4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PEMINDAHAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan/cap sidik ibu jari dibawah ini, kami :

Pihak pertama sebagai pemilik Ahi Waris dari Almarhum Nama : -

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara Tanah Darat/Sawah Milik Saudara : BAKRUDIN

Lontar, 13 September 2020

Yang bertanda tangan/cap sidik ibu jari dibawah ini, kami :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sebidang tanah sawah/darat beserta tanaman,

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara Tanah Darat/Sawah Milik Saudara : BAKRUDIN

a. Tanah tersebut tidak dalam sengketa

No. Reg : 594.4/ /Ds, /IX/2020 Lontar, 13 September 2020

Kepala Desa Lontar Yang membuat pernyataan

Yang bertanda tangan/cap sidik ibu jari dibawah ini, kami :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Tanah dalam Girik Atas nama :

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Keadaan tanah tersebut bersetatus Hak Milik Adat, serta :

a. Tanah tersebut tidak dalam sengketa

Saksi-saksi Lontar, 13 September 2020

2. ……………………… (………………...) Materai Rp.6.000

No. Reg : 594.4/ /Ds, /IX/2020

Yang bertanda tangan/cap sidik ibu jari dibawah ini, kami :

Dengan ini menyetujui penjualan/menghibahkan sebidang Tanah Darat/Sawah beserta Tanaman,

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara Tanah Darat/Sawah Milik Saudara : BAKRUDIN

No. Reg : 594.4/ / Ds, /IX/2020 Lontar, 13 September 2020

Kepala Desa Lontar Yang membuat pernyataan

Yang bertanda tangan/cap sidik ibu jari dibawah ini, kami :

Lontar, 13 September 2020

1. …………………… (……………………..) 1. BASUNI (……………………..)

2. …………………… (……………………..) 2. TISNAWATI (……………………..)

Yang menerima Kuasa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No Nama Umur Pekerjaan Alamat

3 SUMYATI 36 - DS.MANDAYA KEC.CARENANG-SRG

4 AHMAD SAJIDIN 32 KARYAWAN DS.RAGAS KEC.KRAGILAN SERANG

Adalah sebagai ahli waris dari :

1. AHMAD KHOTIB (……………………..)

SUIROH 3. SUMIYATI (……………………..)

4. AHMAD SAJIDIN (……………………..)

No. Reg : 594.4/ /DS.2012/VI/2020

SURAT KETERANGAN WARIS

No Nama Umur Pekerjaan Alamat

Saksi-saksi Para Ahli Waris tersebut

1. AWANG / RT.001 (……………………..) 1. SUIROH (……………………..)

Nomor : 594.4/ / Ds,2012/VII/2020 No. Reg : 594.4/ / DS.2012/VII/2020

Camat Tirtayasa Kepala Desa Alang-alang

SADIK, S.Sos SAPURATMA

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Sebelah Utara Tanah Darat/Sawah Milik Saudara : BAKRUDIN

1. Sebelum Tanggal: 14-12-1981 tercatat atas nama : BASUNI

Lontar, 13 September 2020

TANGGAL : 13 September 2020

1 BASUNI Penjual 1. ……………...

2 TISNAWATI Pembeli 2. ……………...

3 AKLANI Kepala Desa/saksi 3. ……………...

4 EDI Sekretaris Desa/saksi 4. ……………...

Lontar, 13 September 2020

Kepala Desa Lontar

Nama Pemilik : BASUNI

Nomor Girik/Persil : 0033.0 / 009

Luas menurut SPPT : 25.000 M2

Luas hasil Ukur : 104 M2