SURAT P E R S E T U J U A N

PEMAKAIAN TANAH / BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPRIJANTO
Alamat : Dsn.Sumberpandan Rt. 004/Rw. 001 Kel.Ngembul Kec. Binangun
Kab. Blitar
KTP Nomor : 3505160809540001

Sebagai pemilik/ kuasa dari tanah/bangunan *) yang terletak :

Dsn.Sumberpandan Rt.004/Rw.001 Kelurahan Ngembul Kecamatan Binangun
Kabupaten Blitar, berdasarkan bukti :

A. TANAH : Sertifikat Hak/ Akta Jual Beli No.

00278 Tangal 09-07-2019
………………………………………………………………
B. BANGUNAN : Surat Izin Bangunan No. ……………………………………….…….
Tanggal ………………………………………………………………

Dengan ini memberikan persetujuan dan menyatakan tidak keberatan bahwa Tanah/ Bangunan *)
termasuk di atas dipergunakan oleh :

Nama : RONA DUA ARDANI

Alamat : Dsn.Sumberpandan RT. 004/RW. 001, Kel. Ngembul Kec. Binangun
Kab. Blitar
Status : HAK PAKAI
KTP Nomor : 3505164208860004
Untuk : PERIJINAN SLF

Surat ini diberikan hanya untuk melengkapi permohonan izin surat laik funsi bangunan Gedung
(SLF) dan bukan sebagai tanda bukti kepemilikan dari pengusaha yang bersangkutan.

Surat persetujuan ini dibuat secara sadar dan sesuai dengan kebenarannya dengan ketentuan
bahwa untuk ketidak benarannya dapat dikenakan sanksi hukuman.

Dibuat di : Blitar
Pada Tanggal : 20 DESEMBER 2022

Pemilik/Kuasa tanah/tanah bangunan *)

( SUPRIJANTO )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPRIJANTO
Alamat : Dsn.Sumberpandan Rt. 004/Rw. 001
Kel.Ngembul Kec. Binangun Kab. Blitar
Telepon : 081231537293

dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah yang terletak di:

Jalan :
RT / RW : RT.004/RW.001
Dusun / Lingkungan : Sumberpandan
Desa / Kelurahan : Ngembul
Kecamatan : Binangun
Persil Nomor : 00278
Petok D / Sertifikat Nomor : 00278 Atas Nama: SUPRIJANTO

1) Tanah tersebut saat ini tidak dalam sengketa.

2) Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan adalah benar dan sah.
3) Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen - dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
maupuntekanan dari pihak manapun juga, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Blitar, 20 DESEMBER 2022

Pemohon

SUPRIJANTO