PEMERINTAH KABUPATENCILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
Kode Pos : 53254

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor: 27 /13/ III/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama HASANAN Kepala Desa Wringinharjo Kecamatan
Gandrungmangu Kabupaten Cilacap, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUBARJO
Tempat & tanggal lahir : Surakarta,15-07-1963
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP :3301101507630005
Alamat : Desa Wringinharjo RT 03 RW 01, Kec Gandrungmangu

1. Adalah pemilik atas sebidang tanah bekas Hak Milik Adat/Yasan/Petak D/Verponding Indonesia/SPPT
berupa Tanah Darat yang terdaftar huruf C Desa Nomor 15 Nomor d.25 Kelas 084 Luas 1.162 M2 dengan
segala sesuatu yang tumbuh, berdiri dan tertanam diatas hak tersebut tanpa kecuali yang menurut sifatnya,
peruntukannya dan penetapan oleh Undang-undang dianggap sebagai banda tetap, berupa Bangunan dan
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara : Jln Gatotkaca Timur : Tuwon
Selatan : Krisyono Barat : Tukiran
Sungguh-sungguh dimiliki sejak Tahun 2016 yang diperoleh berdasarkan Warisan yang dibuktikan dengan
Akta PPAT / segel / kuitansi.
2. Bahwa Surat Tanda Bukti pemilik hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama yang berupa
Petuk Dtersebut diatas pada saat ini telah hilang/rusak/musnah atau sebab lainnya, maka surat keterangan ini
adalah sebagai pengganti surat tanda bukti pemilikan atas tanah tersebut.
3. Pemilik tanah tersebut adalah seorang Warga Negara Indonesia, yang mana sertifikat secara sporadik belum
pernah dimohonkan/diterbitkan sertifikat (belum bersertifikat) dan bukan merupakan harta warisan yang
belum terbagi.
4. Tanah tersebut selama dikuasainya sampai pada waktu surat keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas
namanya dan tidak menjadi perselisihan atau sengketa dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun
batas-batasnya.
5. Tanah tersebut dipergunakan untuk perumahan/pertanian.
6. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan dalam peraturan pemerintah Nomor 24 tahun
1997 tentang pendaftaran tahan, yaitu pasal 24 ayat (1)(2), Pasal 25 ayat (1), Pasal 26 ayat (1), Pasal 27 (1)
(2) dan (3).
Wringinharjo,15 Maret 2021
Kepala Desa Wringinharjo
HargaTaksiran :

Tanah : Rp. 126.000.000,-

Bangunan : Rp. 70.000.000+
Jumlah : Rp. 196.000.000,-
HASANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 87 / 13 /VI/ 2018

Yang bertandatangan di bawah ini Nama Hasanan Kepala Desa Wringinharjo Kecamatan
Gandrungmanggu Kabupaten Cilacap, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUGITO
Tempat&tanggallahir : Cilacap,29- 03 - 1969
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP : 3301102903690002
Alamat : Rt 08Rw04 wringinharjo Kec.Gandrungmangu

1 Adalah pemilik atas sebidang tanah bekas Hak Milik Adat/Yasan/Petak D/Verponding Indonesia/SPPT
berupa Tanah Darat yang terdaftar huruf C Desa Nomor1100 persil Nomor d.18 Kelas 087 Luas540M 2, dengan
segala sesuatu yang tumbuh, berdiri dan tertanam diatas hak tersebut tanpa kecuali yang menurut sifatnya,
peruntukannya dan penetapan oleh Undang-undang dianggap sebagai banda tetap, berupa Tanaman padi dan
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara :Marno Timur : Hadi Pangat
Selatan ;Tanggul Irigasi Barat ;Tukiran
Sungguh-sungguh dimiliki sejak 1987 yang diperoleh berdasarkan Jual beli,yang dibuktikan dengan Berita
Acara Jual beli
1. Bahwa Surat Tanda Bukti pemilik hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama yang berupa
Petuk D tersebut diatas pada saat ini telah hilang/rusak/musnah atau sebab lainnya, maka surat keterangan
ini adalah sebagai pengganti surat tanda bukti pemilikan atas tanah tersebut.
2. PemiliktanahtersebutadalahseorangWarga Negara Indonesia, yang manasertifikatsecara sporadik
belumpernahdimohonkan/diterbitkansertifikat (belumbersertifikat) danbukanmerupakanhartawarisan yang
belumterbagi.
3. Tanah
tersebutselamadikuasainyasampaipadawaktusuratketeranganinidibuatmasihtetaptertulisatasnamanyadantidak
menjadiperselisihanatausengketadenganpihaklain, baikmengenaihaknyamaupunbatas-batasnya.
4. Tanah tersebutdipergunakanuntukperumahan/pertanian.
5. Keteranganinidiberikanuntukmemenuhiketentuan-ketentuandalamperaturanpemerintahNomor 24 tahun 1997
tentangpendaftarantahan, yaitupasal 24 ayat (1)(2), Pasal 25 ayat (1), Pasal 26 ayat (1), Pasal 27 (1)(2) dan
(3).
Wringinharjo,04 Juni 2018
KepalaDesaWringinharjo
HargaTaksiran :

Tanah : Rp120.000.000
Bangunan : Rp 50.000.000
Jumlah : Rp170.000.000,- HASANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 6.1 / 13 / 1 / 2017

Yang bertandatangan di
bawahiniNamaHasananKepalaDesaWringinharjoKecamatanGandrungmangguKabupatenCilacap,
menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama : JONO RISYANTO

Tempat&tanggallahir : Cilacap,01-11-1974
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 3301100111740002
Alamat : RT 002 RW 004 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

6. AdalahpemilikatassebidangtanahbekasHakMilikAdat/Yasan/Petak D/Verponding Indonesia/SPPT berupa

Tanah Darat yang terdaftarhuruf C DesaNomor 145persilNomor d-12Kelas 087Luas 1386 M 2, dengan segala
sesuatu yang tumbuh, berdiri dan tertanam diatas hak tersebut tanpa kecuali yang menurut sifatnya,
peruntukannya dan penetapan oleh Undang-undang dianggap sebagai banda tetap, berupa Bangunan dan
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara : BARJO Timur : MARTO KEMIS
Selatan : SUGINO Barat :SANKARTA
Sungguh-sungguh dimiliki sejak 2012 yang diperoleh berdasarkan Warisan,yang dibuktikan dengan Berita
Acara Warisan.
7. Bahwa Surat Tanda Bukti pemilik hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama yang berupa
Petuk D tersebut diatas pada saat ini telah hilang/rusak/musnah atau sebab lainnya, maka surat keterangan
ini adalah sebagai pengganti surat tanda bukti pemilikan atas tanah tersebut.
8. PemiliktanahtersebutadalahseorangWarga Negara Indonesia, yang manasertifikatsecara sporadik
belumpernahdimohonkan/diterbitkansertifikat (belumbersertifikat) danbukanmerupakanhartawarisan yang
belumterbagi.
9. Tanah
tersebutselamadikuasainyasampaipadawaktusuratketeranganinidibuatmasihtetaptertulisatasnamanyadantidak
menjadiperselisihanatausengketadenganpihaklain, baikmengenaihaknyamaupunbatas-batasnya.
10. Tanah tersebutdipergunakanuntukperumahan/pertanian.
11. Keteranganinidiberikanuntukmemenuhiketentuan-ketentuandalamperaturanpemerintahNomor 24 tahun 1997
tentangpendaftarantahan, yaitupasal 24 ayat (1)(2), Pasal 25 ayat (1), Pasal 26 ayat (1), Pasal 27 (1)(2) dan
(3).
Wringinharjo, 16 Januari 2017
KepalaDesaWringinharjo
HargaTaksiran :

Tanah : Rp 25.000.000,-
Bangunan : Rp
Jumlah : Rp 25.000.000,- HASANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 123 / 13 / X / 2019

Yang bertandatangan di
bawahiniNamaHasananKepalaDesaWringinharjoKecamatanGandrungmangguKabupatenCilacap,
menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama :KHOMSIATUN
Tempat&tanggallahir : CILACAP,28 – 05 -1967
Pekerjaan :Wiraswasta
Nomor KTP :3301216805670002
Alamat : RT 004 RW 004 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap1. adalah pemilik atas
sebidang tanah bekas Hak Milik Adat/Yasan/Petak D/Verponding Indonesia/SPPT berupa Tanah Darat
yang terdaftar huruf C Desa Nomor 4124- persil Nomor d-69 Kelas 084 Luas 140 M2, dengan segala
sesuatu yang tumbuh, berdiri dan tertanam diatas hak tersebut tanpa kecuali yang menurut sifatnya,
peruntukannya dan penetapan oleh Undang-undang dianggap sebagai banda tetap, berupa Bangunan dan
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara :Mad sidik Timur :Jalan Desa
Selatan :MUSTOLIH Barat : Darjuni
Sungguh-sungguh dimiliki sejak 1919 yang diperoleh berdasarkanJual Beli,yang dibuktikan dengan Berita
Acara Jual Beli.
2. Bahwa Surat Tanda Bukti pemilik hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama yang
berupa Petuk D tersebut diatas pada saat ini telah hilang/rusak/musnah atau sebab lainnya, maka surat
keterangan ini adalah sebagai pengganti surat tanda bukti pemilikan atas tanah tersebut.
Pemilik tanah tersebut adalah seorang Warga Negara Indonesia, yang mana sertifikat secara sporadik belum
pernah dimohonkan/diterbitkan sertifikat (belum bersertifikat) dan bukan merupakan harta warisan yang
belum terbagi.
3. Tanah tersebut selama dikuasainya sampai pada waktu surat keterangan ini dibuat masih tetap tertulis
atas namanya dan tidak menjadi perselisihan atau sengketa dengan pihak lain, baik mengenai haknya
maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk perumahan/pertanian.
5 Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan dalam peraturan pemerintah Nomor 24
tahun 1997 tentang pendaftaran tahan, yaitu pasal 24 ayat (1)(2), Pasal 25 ayat (1), Pasal 26 ayat (1),
Pasal 27 (1)(2) dan (3).
Wringinharjo, 02 Oktober 2019
A.n KepalaDesaWringinharjo
HargaTaksiran : Sekretaris Desa

Tanah : Rp 20.000.000,-
Bangunan : Rp60.000.000,- +
: Rp 80.000.000,- IMAM MA’RUF
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 142 / 13 / XI / 2016

Yang bertandatangan di
bawahiniNamaHasananKepalaDesaWringinharjoKecamatanGandrungmangguKabupatenCilacap,
menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama : MISIH
Tempat&tanggallahir : Cilacap, 06-11-1943
Pekerjaan :Pedagang
Nomor KTP : 3301104611430001
Alamat : RT 001 RW 001 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

1. Adalah pemilik atas sebidang tanah bekas Hak Milik Adat/Yasan/Petak D/Verponding Indonesia/SPPT
berupa Sawah yang terdaftar huruf C Desa Nomor 1.977 persil Nomor S-16 Kelas 086 Luas 728 M 2, dengan
segala sesuatu yang tumbuh, berdiri dan tertanam diatas hak tersebut tanpa kecuali yang menurut sifatnya,
peruntukannya dan penetapan oleh Undang-undang dianggap sebagai banda tetap, berupa Tanaman Padi dan
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara : SARIMAN Timur :SANGIDUN
Selatan : MAMAN Barat :Jalan Desa
Sungguh-sungguh dimiliki sejak 1985 yang diperoleh berdasarkan Warisan,yang dibuktikan dengan Alka
PPAT/segel/Kuitansi.
2. Bahwa Surat Tanda Bukti pemilik hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama yang berupa
Petuk D tersebut diatas pada saat ini telah hilang/rusak/musnah atau sebab lainnya, maka surat keterangan
ini adalah sebagai pengganti surat tanda bukti pemilikan atas tanah tersebut.
3. PemiliktanahtersebutadalahseorangWarga Negara Indonesia, yang manasertifikatsecara sporadik
belumpernahdimohonkan/diterbitkansertifikat (belumbersertifikat) danbukanmerupakanhartawarisan yang
belumterbagi.
4. Tanah
tersebutselamadikuasainyasampaipadawaktusuratketeranganinidibuatmasihtetaptertulisatasnamanyadantidak
menjadiperselisihanatausengketadenganpihaklain, baikmengenaihaknyamaupunbatas-batasnya.
5. Tanah tersebutdipergunakanuntukperumahan/pertanian.
6. Keteranganinidiberikanuntukmemenuhiketentuan-ketentuandalamperaturanpemerintahNomor 24 tahun 1997
tentangpendaftarantahan, yaitupasal 24 ayat (1)(2), Pasal 25 ayat (1), Pasal 26 ayat (1), Pasal 27 (1)(2) dan
(3).
Wringinharjo, 09 Februari 2015
KepalaDesaWringinharjo
HargaTaksiran :

Tanah : Rp 168.000.000,-
Bangunan : Rp 50.000.000,- +
Jumlah : Rp 218.000.000,- HASANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN DESA

NO;148/13/XII/2018
Yang bertandatangan di
bawahiniNamaHasananKepalaDesaWringinharjoKecamatanGandrungmangguKabupatenCilacap,
menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama :TARWAT CS WIBOWO EKO PRIYONO

Tempat&tanggallahir : Jakarta,01-06-1984
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP :317503106840018
Alamat :Rt 2/1Desa WringinharjoKec.Gandrungmangu

7. AdalahpemilikatassebidangtanahbekasHakMilikAdat/Yasan/Petak D/Verponding Indonesia/SPPT berupa

Tanah Darat yang terdaftarhuruf C DesaNomor-persilNomor d-57 Kelas 085Luas210 M 2, dengan segala
sesuatu yang tumbuh, berdiri dan tertanam diatas hak tersebut tanpa kecuali yang menurut sifatnya,
peruntukannya dan penetapan oleh Undang-undang dianggap sebagai banda tetap, berupa Taman dan
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara :Samirin Timur :Jalan Lingkungan
Selatan :Rakiman Barat :sungai Cibogo
Sungguh-sungguh dimiliki sejak 1995 yang diperoleh berdasarkanJual Beliyang dibuktikan denganAkta
PPAT/segel/Kuitansi.
8. Bahwa Surat Tanda Bukti pemilik hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama yang berupa
Petuk D tersebut diatas pada saat ini telah hilang/rusak/musnah atau sebab lainnya, maka surat keterangan
ini adalah sebagai pengganti surat tanda bukti pemilikan atas tanah tersebut.
9. PemiliktanahtersebutadalahseorangWarga Negara Indonesia, yang manasertifikatsecara sporadik
belumpernahdimohonkan/diterbitkansertifikat (belumbersertifikat) danbukanmerupakanhartawarisan yang
belumterbagi.
10. Tanah
tersebutselamadikuasainyasampaipadawaktusuratketeranganinidibuatmasihtetaptertulisatasnamanyadantidak
menjadiperselisihanatausengketadenganpihaklain, baikmengenaihaknyamaupunbatas-batasnya.
11. Tanah tersebutdipergunakanuntukperumahan/pertanian.
12. Keteranganinidiberikanuntukmemenuhiketentuan-ketentuandalamperaturanpemerintahNomor 24 tahun 1997
tentangpendaftarantahan, yaitupasal 24 ayat (1)(2), Pasal 25 ayat (1), Pasal 26 ayat (1), Pasal 27 (1)(2) dan
(3).
Wringinharjo,10 Desember 2018
KepalaDesaWringinharjo
HargaTaksiran :

Tanah : Rp 15.000.000,-
Bangunan Rp 0
Jumlah : Rp15.000.000,- HASANAN

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 11.1 / 13 / II / 2015

Yang bertandatangan di
bawahiniNamaHasananKepalaDesaWringinharjoKecamatanGandrungmangguKabupatenCilacap,
menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama : MAEMUNAH
Tempat&tanggallahir : Cilacap, 15-07-1948
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 3301105507480002
Alamat : RT 002 RW 001 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

13. AdalahpemilikatassebidangtanahbekasHakMilikAdat/Yasan/Petak D/Verponding Indonesia/SPPT berupa

Tanah Darat yang terdaftarhuruf C DesaNomor 1.992 persilNomor d-17 Kelas 082 Luas 1.027 M 2, dengan
segala sesuatu yang tumbuh, berdiri dan tertanam diatas hak tersebut tanpa kecuali yang menurut sifatnya,
peruntukannya dan penetapan oleh Undang-undang dianggap sebagai banda tetap, berupa Bangunan dan
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara : Purwadi Timur : Darsono
Selatan : Jalan Raya Barat : Mukminah
Sungguh-sungguh dimiliki sejak 1968 yang diperoleh berdasarkan Jual Beli,yang dibuktikan dengan Alka
PPAT/segel/Kuitansi.
14. Bahwa Surat Tanda Bukti pemilik hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama yang berupa
Petuk D tersebut diatas pada saat ini telah hilang/rusak/musnah atau sebab lainnya, maka surat keterangan
ini adalah sebagai pengganti surat tanda bukti pemilikan atas tanah tersebut.
15. PemiliktanahtersebutadalahseorangWarga Negara Indonesia, yang manasertifikatsecara sporadik
belumpernahdimohonkan/diterbitkansertifikat (belumbersertifikat) danbukanmerupakanhartawarisan yang
belumterbagi.
16. Tanah
tersebutselamadikuasainyasampaipadawaktusuratketeranganinidibuatmasihtetaptertulisatasnamanyadantidak
menjadiperselisihanatausengketadenganpihaklain, baikmengenaihaknyamaupunbatas-batasnya.
17. Tanah tersebutdipergunakanuntukperumahan/pertanian.
18. Keteranganinidiberikanuntukmemenuhiketentuan-ketentuandalamperaturanpemerintahNomor 24 tahun 1997
tentangpendaftarantahan, yaitupasal 24 ayat (1)(2), Pasal 25 ayat (1), Pasal 26 ayat (1), Pasal 27 (1)(2) dan
(3).
Wringinharjo, 10 Februari 2015
KepalaDesaWringinharjo
HargaTaksiran :

Tanah : Rp 660.000.000,-
Bangunan : Rp 35.000.000,- +
Jumlah : Rp 695.500.000,- HASANAN

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 12.1 / 13 / II / 2015

Yang bertandatangan di
bawahiniNamaHasananKepalaDesaWringinharjoKecamatanGandrungmangguKabupatenCilacap,
menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama : MAMAN
Tempat&tanggallahir : Wringinharjo, 17-09-1980
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3301101709800001
Alamat : RT 006 RW 002 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

6 AdalahpemilikatassebidangtanahbekasHakMilikAdat/Yasan/Petak D/Verponding Indonesia/SPPT berupa

Tanah Darat yang terdaftarhuruf C DesaNomor 4.641 persilNomor d-67 Kelas 088 Luas 350 M 2, dengan
segala sesuatu yang tumbuh, berdiri dan tertanam diatas hak tersebut tanpa kecuali yang menurut sifatnya,
peruntukannya dan penetapan oleh Undang-undang dianggap sebagai banda tetap, berupa Bangunan dan
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara : Maridah Timur : Saman
Selatan : Murjono Barat : Surdiman
Sungguh-sungguh dimiliki sejak 2003 yang diperoleh berdasarkan Jual Beli,yang dibuktikan dengan Alka
PPAT/segel/Kuitansi.
7 Bahwa Surat Tanda Bukti pemilik hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama yang berupa
Petuk D tersebut diatas pada saat ini telah hilang/rusak/musnah atau sebab lainnya, maka surat keterangan
ini adalah sebagai pengganti surat tanda bukti pemilikan atas tanah tersebut.
8 PemiliktanahtersebutadalahseorangWarga Negara Indonesia, yang manasertifikatsecara sporadik
belumpernahdimohonkan/diterbitkansertifikat (belumbersertifikat) danbukanmerupakanhartawarisan yang
belumterbagi.
9 Tanah
tersebutselamadikuasainyasampaipadawaktusuratketeranganinidibuatmasihtetaptertulisatasnamanyadantidak
menjadiperselisihanatausengketadenganpihaklain, baikmengenaihaknyamaupunbatas-batasnya.
10 Tanah tersebutdipergunakanuntukperumahan/pertanian.
11 Keteranganinidiberikanuntukmemenuhiketentuan-ketentuandalamperaturanpemerintahNomor 24 tahun 1997
tentangpendaftarantahan, yaitupasal 24 ayat (1)(2), Pasal 25 ayat (1), Pasal 26 ayat (1), Pasal 27 (1)(2) dan
(3).
Wringinharjo, 11 Februari 2015
KepalaDesaWringinharjo
HargaTaksiran :
Tanah : Rp 15.000.000,-
Bangunan : Rp 10.000.000,- +
Jumlah : Rp 25.000.000,- HASANAN

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 13.1 / 13 / II / 2015

Yang bertandatangan di
bawahiniNamaHasananKepalaDesaWringinharjoKecamatanGandrungmangguKabupatenCilacap,
menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama : TUNJANG
Tempat&tanggallahir : Ciamis, 04-04-1970
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3301100404701002
Alamat : RT 001 RW 002 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

12 AdalahpemilikatassebidangtanahbekasHakMilikAdat/Yasan/Petak D/Verponding Indonesia/SPPT berupa

Tanah Darat yang terdaftarhuruf C DesaNomor 2.469 persilNomor d-55 Kelas 056 Luas 140 M 2, dengan
segala sesuatu yang tumbuh, berdiri dan tertanam diatas hak tersebut tanpa kecuali yang menurut sifatnya,
peruntukannya dan penetapan oleh Undang-undang dianggap sebagai banda tetap, berupa Bangunan dan
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara : …………….. Timur : ………………
Selatan : …………….. Barat : ……………...
Sungguh-sungguh dimiliki sejak 1990 yang diperoleh berdasarkan Jual Beli,yang dibuktikan dengan Alka
PPAT/segel/Kuitansi.
13 Bahwa Surat Tanda Bukti pemilik hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama yang berupa
Petuk D tersebut diatas pada saat ini telah hilang/rusak/musnah atau sebab lainnya, maka surat keterangan
ini adalah sebagai pengganti surat tanda bukti pemilikan atas tanah tersebut.
14 PemiliktanahtersebutadalahseorangWarga Negara Indonesia, yang manasertifikatsecara sporadik
belumpernahdimohonkan/diterbitkansertifikat (belumbersertifikat) danbukanmerupakanhartawarisan yang
belumterbagi.
15 Tanah
tersebutselamadikuasainyasampaipadawaktusuratketeranganinidibuatmasihtetaptertulisatasnamanyadantidak
menjadiperselisihanatausengketadenganpihaklain, baikmengenaihaknyamaupunbatas-batasnya.
16 Tanah tersebutdipergunakanuntukperumahan/pertanian.
17 Keteranganinidiberikanuntukmemenuhiketentuan-ketentuandalamperaturanpemerintahNomor 24 tahun 1997
tentangpendaftarantahan, yaitupasal 24 ayat (1)(2), Pasal 25 ayat (1), Pasal 26 ayat (1), Pasal 27 (1)(2) dan
(3).
Wringinharjo, 23 Februari 2015
KepalaDesaWringinharjo
HargaTaksiran :

Tanah : Rp 15.700.000,-
Bangunan : Rp 30.000.000,- +
Jumlah : Rp 45.700.000,- HASANAN

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 14.1 / 13 / II / 2015

Yang bertandatangan di
bawahiniNamaHasananKepalaDesaWringinharjoKecamatanGandrungmangguKabupatenCilacap,
menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama : KASIRAH
Tempat&tanggallahir : Cilacap, 04-11-1970
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 3301104411700001
Alamat : RT 007 RW 004 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

18 AdalahpemilikatassebidangtanahbekasHakMilikAdat/Yasan/Petak D/Verponding Indonesia/SPPT berupa

Tanah Darat yang terdaftarhuruf C DesaNomor 791 persilNomor d-25 Kelas 086 Luas 315 M 2, dengan
segala sesuatu yang tumbuh, berdiri dan tertanam diatas hak tersebut tanpa kecuali yang menurut sifatnya,
peruntukannya dan penetapan oleh Undang-undang dianggap sebagai banda tetap, berupa Bangunan dan
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara : Jalan Desa Timur : Sanmardi
Selatan : Atmajo Barat : Miskam
Sungguh-sungguh dimiliki sejak 1990 yang diperoleh berdasarkan Jual Beli,yang dibuktikan dengan Alka
PPAT/segel/Kuitansi.
19 Bahwa Surat Tanda Bukti pemilik hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama yang berupa
Petuk D tersebut diatas pada saat ini telah hilang/rusak/musnah atau sebab lainnya, maka surat keterangan
ini adalah sebagai pengganti surat tanda bukti pemilikan atas tanah tersebut.
20 PemiliktanahtersebutadalahseorangWarga Negara Indonesia, yang manasertifikatsecara sporadik
belumpernahdimohonkan/diterbitkansertifikat (belumbersertifikat) danbukanmerupakanhartawarisan yang
belumterbagi.
21 Tanah
tersebutselamadikuasainyasampaipadawaktusuratketeranganinidibuatmasihtetaptertulisatasnamanyadantidak
menjadiperselisihanatausengketadenganpihaklain, baikmengenaihaknyamaupunbatas-batasnya.
22 Tanah tersebutdipergunakanuntukperumahan/pertanian.
23 Keteranganinidiberikanuntukmemenuhiketentuan-ketentuandalamperaturanpemerintahNomor 24 tahun 1997
tentangpendaftarantahan, yaitupasal 24 ayat (1)(2), Pasal 25 ayat (1), Pasal 26 ayat (1), Pasal 27 (1)(2) dan
(3).
Wringinharjo, 23 Februari 2015
KepalaDesaWringinharjo
HargaTaksiran :

Tanah : Rp 15.700.000,-
Bangunan : Rp 30.000.000,- +
Jumlah : Rp 45.700.000,- HASANAN

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 15.1 / 13 / II / 2015

Yang bertandatangan di
bawahiniNamaHasananKepalaDesaWringinharjoKecamatanGandrungmangguKabupatenCilacap,
menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama : MARNIYAH
Tempat&tanggallahir : Cilacap, 07-07-1955
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 3301104707550002
Alamat : RT 004 RW 004 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

24 AdalahpemilikatassebidangtanahbekasHakMilikAdat/Yasan/Petak D/Verponding Indonesia/SPPT berupa

Tanah Darat yang terdaftarhuruf C DesaNomor 525 persilNomor d-9 Kelas 088 Luas 560 M 2, dengan segala
sesuatu yang tumbuh, berdiri dan tertanam diatas hak tersebut tanpa kecuali yang menurut sifatnya,
peruntukannya dan penetapan oleh Undang-undang dianggap sebagai banda tetap, berupa Bangunan dan
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara : Peno Timur : Watini
Selatan : Sumarso Barat : Mariman
Sungguh-sungguh dimiliki sejak 1990 yang diperoleh berdasarkan Jual Beli,yang dibuktikan dengan Alka
PPAT/segel/Kuitansi.
25 Bahwa Surat Tanda Bukti pemilik hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama yang berupa
Petuk D tersebut diatas pada saat ini telah hilang/rusak/musnah atau sebab lainnya, maka surat keterangan
ini adalah sebagai pengganti surat tanda bukti pemilikan atas tanah tersebut.
26 PemiliktanahtersebutadalahseorangWarga Negara Indonesia, yang manasertifikatsecara sporadik
belumpernahdimohonkan/diterbitkansertifikat (belumbersertifikat) danbukanmerupakanhartawarisan yang
belumterbagi.
27 Tanah
tersebutselamadikuasainyasampaipadawaktusuratketeranganinidibuatmasihtetaptertulisatasnamanyadantidak
menjadiperselisihanatausengketadenganpihaklain, baikmengenaihaknyamaupunbatas-batasnya.
28 Tanah tersebutdipergunakanuntukperumahan/pertanian.
29 Keteranganinidiberikanuntukmemenuhiketentuan-ketentuandalamperaturanpemerintahNomor 24 tahun 1997
tentangpendaftarantahan, yaitupasal 24 ayat (1)(2), Pasal 25 ayat (1), Pasal 26 ayat (1), Pasal 27 (1)(2) dan
(3).
Wringinharjo, 25 Februari 2015
KepalaDesaWringinharjo
HargaTaksiran :

Tanah : Rp 28.000.000,-
Bangunan : Rp 15.000.000,- +
Jumlah : Rp 43.000.000,- HASANAN

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 16.1 / 13 / II / 2015

Yang bertandatangan di
bawahiniNamaHasananKepalaDesaWringinharjoKecamatanGandrungmangguKabupatenCilacap,
menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama : KARTAJA (Alm)

Tempat&tanggallahir : -
Pekerjaan : -
Nomor KTP : -
Alamat : RT 007 RW 004 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

30 AdalahpemilikatassebidangtanahbekasHakMilikAdat/Yasan/Petak D/Verponding Indonesia/SPPT berupa

Tanah Darat yang terdaftarhuruf C DesaNomor 827 persilNomor d-25 Kelas 087 Luas 434 M 2, dengan
segala sesuatu yang tumbuh, berdiri dan tertanam diatas hak tersebut tanpa kecuali yang menurut sifatnya,
peruntukannya dan penetapan oleh Undang-undang dianggap sebagai banda tetap, berupa Bangunan dan
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara : Soma Timur : Sanmulya
Selatan : Muji Barat : Turimin
Sungguh-sungguh dimiliki sejak 1990 yang diperoleh berdasarkan Jual beli,yang dibuktikan dengan Alka
PPAT/segel/Kuitansi.
31 Bahwa Surat Tanda Bukti pemilik hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama yang berupa
Petuk D tersebut diatas pada saat ini telah hilang/rusak/musnah atau sebab lainnya, maka surat keterangan
ini adalah sebagai pengganti surat tanda bukti pemilikan atas tanah tersebut.
32 PemiliktanahtersebutadalahseorangWarga Negara Indonesia, yang manasertifikatsecara sporadik
belumpernahdimohonkan/diterbitkansertifikat (belumbersertifikat) danbukanmerupakanhartawarisan yang
belumterbagi.
33 Tanah
tersebutselamadikuasainyasampaipadawaktusuratketeranganinidibuatmasihtetaptertulisatasnamanyadantidak
menjadiperselisihanatausengketadenganpihaklain, baikmengenaihaknyamaupunbatas-batasnya.
34 Tanah tersebutdipergunakanuntukperumahan/pertanian.
35 Keteranganinidiberikanuntukmemenuhiketentuan-ketentuandalamperaturanpemerintahNomor 24 tahun 1997
tentangpendaftarantahan, yaitupasal 24 ayat (1)(2), Pasal 25 ayat (1), Pasal 26 ayat (1), Pasal 27 (1)(2) dan
(3).
 Wringinharjo, 26 Februari 2015
KepalaDesaWringinharjo
HargaTaksiran :

Tanah : Rp 15.500.000,-
Bangunan : Rp 15.000.000,- +
Jumlah : Rp 30.500.000,- HASANAN

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 18.1 / 13 / III / 2015

Yang bertandatangan di
bawahiniNamaHasananKepalaDesaWringinharjoKecamatanGandrungmangguKabupatenCilacap,
menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama : MAD PALIL

Tempat&tanggallahir : Cilacap, 2-1-1948
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 3301100201481001
Alamat : RT 001 RW 002 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

36 AdalahpemilikatassebidangtanahbekasHakMilikAdat/Yasan/Petak D/Verponding Indonesia/SPPT berupa

Tanah Darat yang terdaftarhuruf C DesaNomor 2.377 persilNomor d-55 Kelas 086 Luas 672 M 2, dengan
segala sesuatu yang tumbuh, berdiri dan tertanam diatas hak tersebut tanpa kecuali yang menurut sifatnya,
peruntukannya dan penetapan oleh Undang-undang dianggap sebagai banda tetap, berupa Bangunan dan
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara : Murman Timur : Jalan
Selatan : Komsiyah Barat : Mardi
Sungguh-sungguh dimiliki sejak 1970 yang diperoleh berdasarkan Jual Beli,yang dibuktikan dengan Alka
PPAT/segel/Kuitansi.
37 Bahwa Surat Tanda Bukti pemilik hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama yang berupa
Petuk D tersebut diatas pada saat ini telah hilang/rusak/musnah atau sebab lainnya, maka surat keterangan
ini adalah sebagai pengganti surat tanda bukti pemilikan atas tanah tersebut.
38 PemiliktanahtersebutadalahseorangWarga Negara Indonesia, yang manasertifikatsecara sporadik
belumpernahdimohonkan/diterbitkansertifikat (belumbersertifikat) danbukanmerupakanhartawarisan yang
belumterbagi.
39 Tanah
tersebutselamadikuasainyasampaipadawaktusuratketeranganinidibuatmasihtetaptertulisatasnamanyadantidak
menjadiperselisihanatausengketadenganpihaklain, baikmengenaihaknyamaupunbatas-batasnya.
40 Tanah tersebutdipergunakanuntukperumahan/pertanian.
41 Keteranganinidiberikanuntukmemenuhiketentuan-ketentuandalamperaturanpemerintahNomor 24 tahun 1997
tentangpendaftarantahan, yaitupasal 24 ayat (1)(2), Pasal 25 ayat (1), Pasal 26 ayat (1), Pasal 27 (1)(2) dan
(3).
Wringinharjo, 03 Maret 2015
KepalaDesaWringinharjo
HargaTaksiran :

Tanah : Rp 96.000.000,-
Bangunan : Rp 40.000.000,- +
Jumlah : Rp 136.000.000,- HASANAN

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 17.1 / 13 / II / 2015

Yang bertandatangan di
bawahiniNamaHasananKepalaDesaWringinharjoKecamatanGandrungmangguKabupatenCilacap,
menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama : ISRODIN
Tempat&tanggallahir : Cilacap, 01-01-1956
Pekerjaan : Perdagangan
Nomor KTP : 3301100101560003
Alamat : RT 005 RW 002 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

42 AdalahpemilikatassebidangtanahbekasHakMilikAdat/Yasan/Petak D/Verponding Indonesia/SPPT berupa

Tanah Darat yang terdaftarhuruf C DesaNomor 4.577 persilNomor d-69 Kelas 086 Luas 406 M 2, dengan
segala sesuatu yang tumbuh, berdiri dan tertanam diatas hak tersebut tanpa kecuali yang menurut sifatnya,
peruntukannya dan penetapan oleh Undang-undang dianggap sebagai banda tetap, berupa Bangunan dan
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara : Jalan Raya Timur : Kasmuri
Selatan : Isrodin Barat : Tukijan
Sungguh-sungguh dimiliki sejak 1985 yang diperoleh berdasarkan Jual Beli,yang dibuktikan dengan Alka
PPAT/segel/Kuitansi.
43 Bahwa Surat Tanda Bukti pemilik hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama yang berupa
Petuk D tersebut diatas pada saat ini telah hilang/rusak/musnah atau sebab lainnya, maka surat keterangan
ini adalah sebagai pengganti surat tanda bukti pemilikan atas tanah tersebut.
44 PemiliktanahtersebutadalahseorangWarga Negara Indonesia, yang manasertifikatsecara sporadik
belumpernahdimohonkan/diterbitkansertifikat (belumbersertifikat) danbukanmerupakanhartawarisan yang
belumterbagi.
45 Tanah
tersebutselamadikuasainyasampaipadawaktusuratketeranganinidibuatmasihtetaptertulisatasnamanyadantidak
menjadiperselisihanatausengketadenganpihaklain, baikmengenaihaknyamaupunbatas-batasnya.
46 Tanah tersebutdipergunakanuntukperumahan/pertanian.
47 Keteranganinidiberikanuntukmemenuhiketentuan-ketentuandalamperaturanpemerintahNomor 24 tahun 1997
tentangpendaftarantahan, yaitupasal 24 ayat (1)(2), Pasal 25 ayat (1), Pasal 26 ayat (1), Pasal 27 (1)(2) dan
(3).
Wringinharjo, 26 Februari 2015
KepalaDesaWringinharjo
HargaTaksiran :

Tanah : Rp 52.200.000,-
Bangunan : Rp 50.000.000,- +
Jumlah : Rp 102.200.000,- HASANAN

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 19.1 / 13 / III / 2015

Yang bertandatangan di
bawahiniNamaHasananKepalaDesaWringinharjoKecamatanGandrungmangguKabupatenCilacap,
menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama : DOELAH ANWAR

Tempat&tanggallahir : Cilacap, 20-12-1928
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP :3301102012280001
Alamat : RT 006 RW 003 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

48 AdalahpemilikatassebidangtanahbekasHakMilikAdat/Yasan/Petak D/Verponding Indonesia/SPPT berupa

Tanah Darat yang terdaftarhuruf C DesaNomor 3.817 persilNomor d-85 Kelas 086 Luas 806 M 2, dengan
segala sesuatu yang tumbuh, berdiri dan tertanam diatas hak tersebut tanpa kecuali yang menurut sifatnya,
peruntukannya dan penetapan oleh Undang-undang dianggap sebagai banda tetap, berupa Bangunan dan
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara : Tanah PJKA Timur : Dulah Dawud
Selatan : Mungin Barat : Karsono
Sungguh-sungguh dimiliki sejak 1960 yang diperoleh berdasarkan Jual Beli,yang dibuktikan dengan Alka
PPAT/segel/Kuitansi.
49 Bahwa Surat Tanda Bukti pemilik hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama yang berupa
Petuk D tersebut diatas pada saat ini telah hilang/rusak/musnah atau sebab lainnya, maka surat keterangan
ini adalah sebagai pengganti surat tanda bukti pemilikan atas tanah tersebut.
50 PemiliktanahtersebutadalahseorangWarga Negara Indonesia, yang manasertifikatsecara sporadik
belumpernahdimohonkan/diterbitkansertifikat (belumbersertifikat) danbukanmerupakanhartawarisan yang
belumterbagi.
51 Tanah
tersebutselamadikuasainyasampaipadawaktusuratketeranganinidibuatmasihtetaptertulisatasnamanyadantidak
menjadiperselisihanatausengketadenganpihaklain, baikmengenaihaknyamaupunbatas-batasnya.
52 Tanah tersebutdipergunakanuntukperumahan/pertanian.
53 Keteranganinidiberikanuntukmemenuhiketentuan-ketentuandalamperaturanpemerintahNomor 24 tahun 1997
tentangpendaftarantahan, yaitupasal 24 ayat (1)(2), Pasal 25 ayat (1), Pasal 26 ayat (1), Pasal 27 (1)(2) dan
(3).
Wringinharjo, 4 Maret 2015
KepalaDesaWringinharjo
HargaTaksiran :

Tanah : Rp 46.000.000,-
Bangunan : Rp 50.000.000,- +
Jumlah : Rp 96.000.000,- HASANAN

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 20.1 / 13 / III / 2015

Yang bertandatangan di
bawahiniNamaHasananKepalaDesaWringinharjoKecamatanGandrungmangguKabupatenCilacap,
menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama : MAEMUNAH
Tempat&tanggallahir : Cilacap, 15-07-1948
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP :3301105507480002
Alamat : RT 002 RW 001 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

54 AdalahpemilikatassebidangtanahbekasHakMilikAdat/Yasan/Petak D/Verponding Indonesia/SPPT berupa

sawah yang terdaftarhuruf C DesaNomor 1.894 persilNomor S-16 Kelas IIa Luas 1.540 M 2, dengan segala
sesuatu yang tumbuh, berdiri dan tertanam diatas hak tersebut tanpa kecuali yang menurut sifatnya,
peruntukannya dan penetapan oleh Undang-undang dianggap sebagai banda tetap, berupa Tanaman padi dan
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara : Purwadi Timur : Jalan Desa
Selatan : Wasrir Barat : Sumarno
Sungguh-sungguh dimiliki sejak 1975 yang diperoleh berdasarkan Jual Beli,yang dibuktikan dengan Alka
PPAT/segel/Kuitansi.
55 Bahwa Surat Tanda Bukti pemilik hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama yang berupa
Petuk D tersebut diatas pada saat ini telah hilang/rusak/musnah atau sebab lainnya, maka surat keterangan
ini adalah sebagai pengganti surat tanda bukti pemilikan atas tanah tersebut.
56 PemiliktanahtersebutadalahseorangWarga Negara Indonesia, yang manasertifikatsecara sporadik
belumpernahdimohonkan/diterbitkansertifikat (belumbersertifikat) danbukanmerupakanhartawarisan yang
belumterbagi.
57 Tanah
tersebutselamadikuasainyasampaipadawaktusuratketeranganinidibuatmasihtetaptertulisatasnamanyadantidak
menjadiperselisihanatausengketadenganpihaklain, baikmengenaihaknyamaupunbatas-batasnya.
58 Tanah tersebutdipergunakanuntukperumahan/pertanian.
59 Keteranganinidiberikanuntukmemenuhiketentuan-ketentuandalamperaturanpemerintahNomor 24 tahun 1997
tentangpendaftarantahan, yaitupasal 24 ayat (1)(2), Pasal 25 ayat (1), Pasal 26 ayat (1), Pasal 27 (1)(2) dan
(3).
Wringinharjo, 5 Maret 2015
KepalaDesaWringinharjo
HargaTaksiran :

Tanah : Rp 110.000.000,-
Bangunan : Rp +
Jumlah : Rp 110.000.000,- HASANAN