Purwodadi , Oktober 2018

Kepada Yth. :
Hal : Permohonan Pendaftaran Hak Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Grobogan
di
Purwodadi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : OKTAVIANA LINDA NUR’AINI

Tanggal Lahir/ Umur : 25 Th
Pekerjaan : Pelajar /Mahasiswa
Nomor KTP : 33.1513.471.093.0006
Alamat : Dsn Dukoh RT.07 RW 01 Ds. Nglobar Kec. Purwodadi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama : AGUS POERWANTO - RIRIH MULYA KUSUMASTUTI

Tanggal Lahir/ Umur : 37 Th / 35 Th
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 33.1509.110681. 0001 / 33.1509.690383.0001
Alamat : Dusun Semenrejo RT/RW 06/01 kel. Truwolu
kec.Ngaringan

Berdasarkan surat kuasa Nomor …………………………... Tanggal .............

dengan ini mengajukan permohonan :*)

1. Pengkururan 9. Pendaftaran Hak Tanggungan

2. Konversi/ Pendaftaran Hak 10. Roya atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran Hak Tanah Wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pencatatan ……………………………
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Permohonan Informasi ZNT
8. Pemecahan/ Penggabungan Hak

Atas bidang tanah hak / tanah Negara terletak di

Desa/ Kelurahan : Kunden

Kecamatan : Wirosari
Kabupaten : Grobogan
Nomor Hak : - HM/ HGB/ HP Nomor 1882
- C Nomor …… Persil Nomor …..….. Kelas ……... Luas 180 M2

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP. (dilegalisir)

2. Foto Copy KK. (dilegalisir)
3. Asli/ Foto Copy SPPT tahun
4. Surat Kuasa
5. Sertipikat Asli
6. Akta Jual Beli

Hormat Kami,

(OKTAVIANA LINDA NUR’AINI )

*) Lingkari sesuai permohonan

 NOTARIS DAN PPAT
MOCH. FARCHAN ALI IMRON, SH
(SK. MENKEH DAN HAM RI NO : C-352.HT.03.01-TH.2004)
TANGGAL 23 NOPEMBER 2004
(SK. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NO : 3-X.A-2005)
TANGGAL 11 PEBRUARI 2005
Jalan Raya Blora nomor 38 Getasrejo Grobogan 58152
Telp. (0292) 426602

Nomor : /PPAT/X/2018 Purwodadi, Oktober 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pendaftaran Hak Kepada:
Yth. Bapak Kepala Kantor
Pertanahan Kab. Grobogan
di-
Purwodadi

Dengan hormat,

Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar berkenan untuk membantu dalam
proses Pendaftaran Peralihan Hak Sertipikat Milik.
Dari : WODHIE ISWARA
Kepada : AGUS POERWANTO - RIRIH MULYA KUSUMASTUTI
Untuk mengajukan permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan kelengkapannya berupa:
 Surat Permohonan pendaftaran Hak.
 In Originali Akta Jual Beli/Hibah/Pembagian Hak Bersama/Waris
Nomor : /2018 Tanggal : Oktober 2018
 Photo copy KTP pihak yang mengalihkan hak dan penerima hak.
 Sertipikat asli Hak Milik Nomor: 1882
Gambar Situasi Nomor: 502/V/1990/Purwodadi/2006
Luas: 180 M2
 Photo copy SPPT Tahun Berjalan No : 33.15.100.003.017-0049.0.0
NJOP PBB : Rp.18.540.000,-.000
BPHTB : Rp. 250.000,-
 Photo copy Kartu Keluarga Penerima Hak.

(Urutan berkas sesuai dengan peraturan Menteri Negara Agraria/ Ka. BPN Nomor 3
Tahun 1997).

Proses tersebut kami lakukan sendiri, dengan adanya kuasa yang telah kami terima dari yang
bersangkutan.
Perlu kiranya menjadi perhatian Bapak, bilamana sertipikat tersebut telah selesai prosesnya,
maka pengambilannya hanya dapat kami lakukan sendiri.

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

(MOCH. FARCHAN ALI IMRON, SH)

 PERMOHONAN PEKERJAAN

KETERANGAN
No. JENIS KEGIATAN
(BIAYA)

1. Nama (Pemohon): AGUS POERWANTO - RIRIH MULYA

KUSUMASTUTI
Identitas : Dusun Semenrejo RT 06 RW 01
Kel.Truwolu Kec Ngaringan Kabupaten Grobogan

2. Nomor Hak : Hak Milik 1882

Desa/Kel : Kunden
Kecamatan : Wirosari

3. Roya/ HT : .....................................
Surat Bank : ............. .......................
Tanggal : .....................................
Nomor : .....................................

4. IPPT:Tanggal : .....................................
Nomor : .....................................

5. Ganti/Ralat Nama : .................................

6. Warisan: SKT/Akta : ……………………………………………………………………………………

7. Pemecahan : .................................

8. Akta PPAT : Jual Beli (180 x =

Nomor : 1087/2018
Tanggal : 17 Oktober 2018
PPAT : MOCH. FARCHAN ALI IMRON, SH

9. Lelang (Risalah): Tanggal : ........................

Nomor : ........................
Pejabat Lelang : ..................

10. Pengukuran : ...................................

11. Ganti Sertipikat: ...................................

Purwodadi, 2018
Penerimaan Berkas

................

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AGUS POERWANTO - RIRIH MULYA KUSUMASTUTI
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :
Dusun Semenrejo RT 06 RW 01 Kel. Truwolu Kec Ngaringan Kabupaten
Grobogan
Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah dengan Hak Milik Nomor
1882, seluas: 180 m² (Seratus delapan puluh meter persegi),
yang terletak di Propinsi Jawa Tengah, Kabupaten Grobogan,
Kecamatan Wirosari, Desa Kunden.
2. Bahwa sebidang tanah tersebut masih saya kuasai dan tidak
ada sengketa dengan pihak manapun.
3. Bahwa sampai saat ini bidang tanah tersebut tidak menjadi
perkara di Pengadilan dan tidak menjadi sita jaminan.

Purwodadi, -10-2018

AGUS POERWANTO - RIRIH MULYA KUSUMASTUTI

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AGUS POERWANTO - RIRIH MULYA KUSUMASTUTI
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :
Dusun Semenrejo RT 06 RW 01 Desa Truwolu Kec Ngaringan
Kabupaten Grobogan
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa terhadap tanah Hak
Milik Nomor: 1882/Kunden, Dasar Akta Jual Beli yang menjadi
obyek peralihan hak telah saya setorkan Bea Perolehan Hak atas
Tanah dan Bangunannya di Kantor Badan Pendapatan Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Grobogan, dengan rekening
nomor: 0170829000005
Demikian untuk menjadi perhatian dan digunakan sebagaimana
mestinya.

Purwodadi, -10-2018

AGUS POERWANTO - RIRIH MULYA KUSUMASTUTI

 KANTOR NOTARIS DAN PPAT
MOCH. FARCHAN ALI IMRON, SH
(SK. MENKEH DAN HAM RI NO : C-352.HT.03.01-TH.2004)
TANGGAL 23 NOPEMBER 2004
(SK. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NO : 3-X.A-2005)
TANGGAL 11 PEBRUARI 2005
JALAN RAYA BLORA No. 38 GETASREJO GROBOGAN 58152
TELP. (0292) 426602

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOCH. FARCHAN ALI IMRON, SH

Pekerjaan : Notaris/PPAT Kabupaten Grobogan

Alamat : Jl Raya Blora Nomor 38 Getasrejo - Grobogan

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa terhadap tanah Sertipikat

Hak Milik Nomor: 1882/Kunden, Dasar Akta Jual Beli yang menjadi
obyek peralihan hak telah saya setorkan Bea Perolehan Hak atas
Tanah dan Bangunannya di Kantor Badan Pendapatan Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Grobogan dengan rekening
nomor: 0170829000005

Demikian untuk menjadi perhatian dan digunakan sebagaimana

mestinya.

Purwodadi, -10-2018

Pejabat Pembuat Akta Tanah

MOCH. FARCHAN ALI IMRON, SH

 SURAT KUASA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : AGUS POERWANTO - RIRIH MULYA KUSUMASTUTI
Umur : 37 Th / 35 Th
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :
Dusun Semenrejo RT 06 RW 01 Desa Truwolu Kec Ngaringan
Selaku Pemberi Kuasa, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
N a m a : MOCH. FARCHAN ALI IMRON,SH
Umur : 43 Th
Pekerjaan : Notaris/PPAT Kab. Grobogan
Alamat : Jalan Raya Blora nomor 38 Getasrejo Grobogan

Selaku Penerima kuasa, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak pertama memberi kuasa kepada pihak kedua khusus
untuk dan atas nama pihak pertama melakukan segala sesuatu yang
berkaitan dengan pendaftaran Peralihan hak atas sebidang/sebagian
tanah beserta pengambilannya dengan Sertifikat Hak Milik Nomor:
1882 atas nama WODHIE ISWARA Dengan Nomor Identifikasi Bidang
Tanah (NIB): 02459 Luas keseluruhan di dalam sertipikat + 180
M2(kurang lebih Seratus dua puluh meter persegi) yang terletak di
Desa/Kelurahan Kunden, Kecamatan Wirosari, Kabupaten Grobogan,
kepada pihak pertama dengan atau tanpa perubahan nomor berapapun
bila mana dilakukan penggantian/pemecahan Sertifikat atas
sebagian/sebidang tanah di maksud.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwodadi, -10-2018

Yang menerima kuasa, Pemberi Kuasa,

MOCH. FARCHAN ALI IMRON,SH AGUS POERWANTO-RIRIH MULYA KUSUMASTUTI

SURAT KUASA
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : MOCH. FARCHAN ALI IMRON,SH
Umur : 43 Th
Pekerjaan : Notaris/PPAT Kab. Grobogan
Alamat : Jalan Raya Blora nomor 38 Getasrejo Grobogan
Selaku Pemberi Kuasa, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
N a m a : OKTAVIANA LINDA NUR’AINI
Umur : 25 Th
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Dukoh RT 07/01 Desa Nglobar Kecamatan Purwodadi

Selaku Penerima kuasa, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak pertama memberi kuasa kepada pihak kedua khusus
untuk dan atas nama pihak pertama melakukan segala sesuatu yang
berkaitan dengan pendaftaran Peralihan hak atas sebidang/sebagian
tanah beserta pengambilannya dengan Sertifikat Hak Milik Nomor:
1882 atas nama WODHIE ISWARA Dengan Nomor Identifikasi Bidang
Tanah (NIB): 02459 Luas keseluruhan di dalam sertipikat + 180
M2(kurang lebih Seratus dua puluh meter persegi) yang terletak di
Desa/Kelurahan Kunden, Kecamatan Wirosari, Kabupaten Grobogan,
kepada pihak pertama dengan atau tanpa perubahan nomor berapapun
bila mana dilakukan penggantian/pemecahan Sertifikat atas
sebagian/sebidang tanah di maksud.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwodadi, -10-2018

Yang menerima kuasa, Pemberi Kuasa,

(OKTAVIANA LINDA NUR’AINI) (MOCH. FARCHAN ALI IMRON,SH)