Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Khairuddinata, S.IP, M.Si
Umur : 41 Tahun
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Materai
6000
P, M.Si
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR KETENTUAN LANDREFORM
(UU 56 / Prp. Tahun 1960 jo PP 224 Tahun 1961 jo PMNA / Ka 3PN 6 Tahun 1998
1. Bahwa dengan adanya pemindahan / perolehan hak tersebut, tidak mengakibatkan saya menjadi pemegang hak atas
tanah yang melanggar ketentuan perundang - undangan yang berlaku, sebagai berikut :
a. Tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah untuk 1 (satu) keluarga yang anggota
keluarganya sendiri dari 7 (tujuh) orang.
Ø Perumahan 5 (Lima) bidang dan atau 5.000 m²
Ø Pertanian kering / darat 20 ( dua puluh ) Ha.
Ø Pertanian sawah 15 ( lima belas ) Ha.
b. Tidak menjadi pemegang hak atas tanah Absentee ( guntai )
2. Bahwa bilamana pernyataan sebagaimana tersebut dalam butir 1 (satu) diatas tidak benar, maka saya
menyadari dan bersedia menanggung akibat hukumnya, dan tanah tersebut dijadikan sebagai obyek
Landreform.
Bahwa terhadap tenah kelebihan / absentasee dimaksud dijadikan sebagai obyek landreform, kami tidak
memindahkan kepada pihak lain yang profesinya bukan petani.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai
6000
Ardi Verdianto
Catatan : Tanda Tangan dan Nama Terang
Demikian Surat Pernyataan Tidak Sengketa ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengaruhi oleh pihak lain
dan dibuat dalam keadaan sehat serta di atas materai yang cukup, apabila dikemudian hari saya memberikan
pernyataan tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku
Utara : Jalan :
Materai
Timur : Panti Noor Inayah, S.Pd : 6000
Selatan : Marna :
Diketahui oleh ;
Pj. Kepala Desa Jembayan Ketua RT. 17
Terdaftar :
No :...................................
Tgl :...................................
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama :
Ardi Verdianto
Tempat / Tanggal Lahir :
Bojonegoro, 11-12-1984
Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat :
Jl. Singa Lawang Gg. Assalam RT. 17 Desa Jembayan
Kecamatan Loa Kulu Kab. Kutai Kartanegara
Identitas/KTP Nomor : 6402021112840002
Nama Ibu Kandung : Partini
Selanjutnya disebut pihak I (pertama) sebagai Pemberi Kuasa
2 Nama : Khairuddinata, S. Ip. M.Si
Tempat / Tanggal Lahir : Penyinggahan, 11-03-1979
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. Mangkuraja I No.28, RT. 019, Kel Loa Ipuh
Kecamatan Tenggarong, Kab. Kutai Kartanegara
Identitas/KTP Nomor : 6402061103790001
Nama Ibu Kandung :
Selanjutnya disebut pihak II (kedua) sebagai Penerima Kuasa
Pihak I (pertama) selaku pemilik tanah yang terletak di :
Jalan/blok : Singa Lawang Gg Assalam
RT/RW/Dusun : 17
Desa/Kelurahan : Jembayan
Kecamatan : Loa Kulu
Kabupaten : Kutai Kartanegara
Dengan batas-batas
- Utara : Jalan
- Timur : Panti Noor Inasyah
- Selatan : Marna
- Barat : Mohammad Noor
Luas : 200 M2
Sertifikat Hak (Jenis dan Nomor): :
Pertama kali dikuasai oleh
Nama :
Jenis Tanah : Pertanian Non Pertanian
Materai
6000