Lampiran : Surat Edaran Kakanwil BPN Propinsi

SUMBAR No.500/88/BPN-2007
Tanggal 8 Februari 2007

Formulir D

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

(Milik Perorangan)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sudirman
Tempat/ ttg lahir : Padang/ 17-juni-1963
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No. KTP : 1371041706630004
Alamat : Ampang Kualo, RT 002, RW 006, Kelurahan Kampung Jawa, Kecamatan Tanjung Harapan,
Kota Solok

Dengan ini menyatakan bahwa kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : Sungkai RT 003 / RW 002
Nagari/Desa/Kelurahan : Lambung Bukit
Kecamatan : Pauh
Kabupaten/Kota : Padang
Seluas : ± 55.000Ha
Penggunaan Tanah : Untuk Lahan Peladangan
Batas-batas Tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Dengan Anak Air Sungai Garinging
Sebelah Selatan : Tanah Kebun Agus Berkaum Suku Jambak
Sebelah Barat : Tanah Kebun Baharudin Berkaum Suku tanjung
Sebelah Timur : Tanah Kebun Zainal Berkaum Suku Caniago

 Bidang Tanah tersebut saya kuasai semenjak tahun 1997 berdasarkan surat jual beli yang di buat di bawah tangan
di atas segel yang sampai saat ini masih tetap saya kuasai.
 Bahwa tanah tersebut tidak di jadikan/ menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa
 Bahwa pengusaan tanah tersebut di benarkan oleh saksi-saksi :
Surat Pernyataan ini kami duat dengan sebenarnya dan dibenarkan oleh saksi-saksi :
1. Nama : DASRI EMBEN 2. Nama : M. RAHIM
Umur : 59 Tahun Umur : 67 Tahun
Suku : Tanjung Suku : Koto
Selaku : Tokoh Masyarakat Selaku : Tokoh Masyarakat
Alamat : Cupak Tangah RT 002 RW 002 Kel. Alamat : Jl. Dr. M. Hatta RT 005 RW 004 Kel.
Cupak Tangah Kec. Pauh Kota Padang Binuang Kp Dalam Kec.Pauh Kota
Padang
Apabila pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata maupun pidana.
Demikianlah pernytaan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan.

Padang, 20 September 2022

Sudirman

Saksi saksi Saksi saksi

Mengetahui :
Lurah lambung Bukik

DEFRIANDI, S.Sos
NIP.198112162010011006
 Lampiran 13
Perihal : Permohonan Pengukuran
Kepada Yth.
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
di-
PADANG

Dengan hormat,

Nama : Sudirman
Tempat/ ttg lahir : Padang/ 17-juni-1963
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No. KTP : 1371041706630004
Alamat : Ampang Kualo, RT 002, RW 006, Kelurahan Kampung Jawa, Kecamatan Tanjung Harapan,
Kota Solok
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : ..........
Umur : ..........
Pekerjaan : ..........
Nomor KTP : ..........
Alamat : ..........

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : .................... tanggal ...................., dengan ini mengajukan permohonan
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran hak Milik Surusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan .....................................................

Atas sebidang tanah hak / tanah Negara :

Jalan : Sungkai RT 003 / RW 002

Nagari/Desa/Kelurahan : Lambung Bukit
Kecamatan : Pauh
Kabupaten/Kota : Padang
Seluas : ± 55.000 Ha
Penggunaan Tanah : Untuk Lahan Peladangan

*) Alasan Pemecahan ...........................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah (Sporadit) tanggal 20 September 2022
2. surat keterangan perlepasan hak silih jarih sebidang tanah
3. Surat pernyataan sepadan tanah Tanggal 20 September 2022

Padang, 20 September 2022

Hormat kami,

Sudirman
 PEMERINTAH KOTA PADANG
KECAMATAN PAUH
KELURAHAN LAMBUNG BUKIT
Jln. : Telp/Fax. Kode Pos 25168

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Lambung Bukit Kecamatan Pauh Kota Padang menerangkan, bahwa :
Nama : Sudirman
Tempat/ ttg lahir : Padang/ 17-juni-1963
Jenis kelamin : Laki Laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No. KTP : 1371041706630004
Alamat : Ampang Kualo, RT 002, RW 006, Kelurahan Kampung Jawa, Kecamatan Tanjung
Harapan, Kota Solok

Orang tersebut di atas mempunyai sebidang tanah yang terletak di Jl. Sungkai RT 003 / RW 002 Kel. Lambung Bukit
Kecamatan Pauh Kota Padang, seluas ± 55.000Ha.
Tanah tesebut berbatas badan sebagai berikut :
Sebelah Utara : Dengan Anak Air Sungai Garinging
Sebelah Selatan : Tanah Kebun Agus Berkaum Suku Jambak
Sebelah Barat : Tanah Kebun Baharudin Berkaum Suku tanjung
Sebelah Timur : Tanah Kebun Zainal Berkaum Suku Caniago

Sesuai dengan :
1. Surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah (Sporadit) tanggal 20 September 2022
2. surat keterangan perlepasan hak silih jarih sebidang tanah
3. Surat pernyataan sepadan tanah Tanggal 20 September 2022

Bahwa tanah tersebut di atas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan, bahwa terhadap tanah yang
bersangkutan yang dimaksud sepanjang sepengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang berhak/ yang menguasai, kecuali
nama tersebut di atas, tidak dalam sengketa atau dipersengketakan oleh pihak lain.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya supaya dapat dipergunakan seperlunya.

Padang, 20 September 2022

Lurah lambung Bukik

DEFRIANDI, S.Sos
NIP.198112162010011006
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sudirman
Tempat/ ttg lahir : Padang/ 17-juni-1963
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No. KTP : 1371041706630004
Alamat : Ampang Kualo, RT 002, RW 006, Kelurahan Kampung Jawa, Kecamatan Tanjung Harapan,
Kota Solok
Selaku Pemohon Pengukuran dan Pemilik tanah yang terletak di :

Jalan : Sungkai RT 003 / RW 002

Nagari/Desa/Kelurahan : Lambung Bukit
Kecamatan : Pauh
Kabupaten/Kota : Padang
Seluas : ± 55.000 Ha
Penggunaan Tanah : Untuk Lahan Peladangan

Menyatakan Bahwa :
1. Atas bidang tanah tersebut di pasang tanda tanda batasnya sebanyak 4 ( empat ) buah dan telah
memperoleh persetujuan dari pemilik batas tanah yang bersangkutan
2. Tanda batas tanah tersebut sampai saat ini terbuat dari beton/besi/kayu
3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah pernah di jadikan jaminan hutang atau di
perjual belikan dan tidak dalam sengketa
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan permohonan pengukuran kepala kantor pertanahan
kota Padang

Padang, 20 September 2022

Sudirman