Lampiran 13

Kepada Yth :

Nomor : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Lampiran : Kabupaten / Kota Depok
Perihal : di Depok

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MUHAMMAD HARIS
Umur : 74 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3276030706450001
Alamat : Kp. Perigi RT. 001/07 Kel. Bedahan Kec. Sawangan Kota Depok

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : ...................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................
Nomor KTP : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................

Berdasarkan surat kuasa Nomor .......................................... tanggal ........................... dengan

ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran
2. Konversi / Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan / Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertifikat pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertifikat
14. Pencatatan ..............................................
15. Zona Nilai Tanah (ZNT)

Atas bidang tanah hak / tanah negara :

Terletak di Kp. Perigi
Desa / Kelurahan Bedahan
Kecamatan Sawangan
Kabupaten / Kotamadya Depok
Nomor Hak SK. KINAG Jabar : 205.D/VIII-54/64. No. Urut : 609

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Keterangan Oper Alih Garap
2. Surat Kutipan SK. KINAG Jabar
3. SPPT – PBB
4. Foto Copy KTP Pemohon

Hormat kami,

H. MUHAMMAD HARIS
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
Nama : H. MUHAMMAD HARIS
Alamat : Kp. Perigi RT. 001/07 Kel. Bedahan Kec. Sawangan Kota Depok
Pekerjaan : Wiraswasta
Identitas : 3276030706450001

Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan / Blok : Kp. Perigi

Kelurahan : Bedahan
Kecamatan : Sawangan
Kota : Depok
Seluas : 8.868 M2

Menyatakan bahwa :

1. Atas bidang tanah tersebut telah mengetahui letaknya dan telah dipasang tanda-tanda
batasnya sebanyak 4 buah dan memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang
bersangkutan.
2. Tanda-tanda batas tersebut dari beton / besi dan kami pelihara dengan sebaik-baiknya.
3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau
diperjual belikan dan tidak dalam keadaan sengketa.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepala Kantor
Pertanahan Kota Depok.

Depok,.........................................

Yang membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000,-

H. MUHAMMAD HARIS
 SURAT KUASA PERMOHONAN PENGUKURAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama : H. MUHAMMAD HARIS
Alamat : Kp. Perigi RT. 001/07 Kel. Bedahan Kec. Sawangan Kota Depok
KTP No. : 3276030706450001
Selanjutnya disebut Pihak I (kesatu)
Nama : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
KTP No. : .............................................................................................................
Selanjutnya disebut Pihak II (kedua)
1. Pihak I adalah pemilik sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / Blok : Kp. Perigi
RT / RW : 001 / 07
Kelurahan : Bedahan
Kecamatan : Sawangan
Kota : Depok
Status tanah : Ex. Perkebunan ( Obyek Landreform )
Luas : 8.868 m2
2. Pihak I dengan ini memberi kuasa kepada pihak II untuk mengurus permohonan
pengukuran atas tanah tersebut di atas pada Kantor Pertanahan Kota Depok, Kuasa ini
meliputi :
- Menandatangani permohonan pengukuran
- Menunjukkan batas - batas tanah tersebut
3. Pihak II bertanggung jawab sepenuhnya apabila dikemudian hari diketahui adanya
kekeliruan penunjukan batas tersebut.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya.

Depok, ...............................

Pihak II Pihak I

Materai Rp. 6.000,-

.................................... H. MUHAMMAD HARIS

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : H. MUHAMMAD HARIS
Alamat : Kp. Perigi RT. 001/07 Kel. Bedahan Kec. Sawangan Kota Depok
Pekerjaan : Wiraswasta
Identitas : 3276030706450001

Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan / Blok : Kp. Perigi

Kelurahan : Bedahan
Kecamatan : Sawangan
Kota : Depok
Seluas : 8.868 M2

Menyatakan bahwa :

1. Di atas bidang tanah tersebut harga pasaran jual beli per meter Rp.
2. Harga tanah berdasarkan SPPT / NJOP Tahun ................ permeter

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepala Kantor
Pertanahan Kota Depok.

Depok,.........................................

Yang membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000,-

H. MUHAMMAD HARIS
 SURAT PERNYATAAN TANAH – TANAH
YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MUHAMMAD HARIS
Umur : 74 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Perigi RT. 001/07 Kel. Bedahan Kec. Sawangan Kota Depok
Berdasarkan Surat Kuasa tanggal ............................... Nomor ......................................... dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama pemohon :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya, Istri / Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya,
telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak : ..............................................
( ................................................................. ) bidang dan luas keseluruhannya adalah ............ M 2
(.............................................................................................................).

Yang perinciannya terdiri dari :

Status Hak
No. Luas
(Jelaskan No. Hak / Letak Tanah
Urut ( M2 )
belum besertifikat)

Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sanggup dituntut dihadapan
Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

Depok, .............................................

Pemohon

Materai
Rp.6000,-

( H. MUHAMMAD HARIS )

Kepada Yth.
 Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Kota Depok
di -
Depok

Yang bertanda tangan dibawah ini H. MUHAMMAD HARIS, alamat Kp. Perigi RT. 001/07 Kel.
Bedahan Kec. Sawangan Kota Depok dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dengan
ini mengajukan Permohonan (Hak Milik, Hak Guna Bangunan, Hak Pakai / Hak Pengelolaan*) dengan
Keterangan sebagai berikut :

MENGENAI DIRI PEMOHON

1. Nama dan Umur : H. MUHAMMAD HARIS / 74 Tahun

2. Kewarganegaraan dan / atau Kartu Penduduk
(KTP) ataupun surat-surat bukti identitas lainnya : Indonesia
3. Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
4. Tempat tinggal / Kedudukan : Kp. Perigi RT. 001/07 Kel. Bedahan
Kec. Sawangan Kota Depok
5. Susunan keluarga istri : ....................................................................
6. Anak yang menjadi tanggungan : a. ................................................................
b. ................................................................
c. ................................................................
7. Akte Pendirian / Peraturan Badan Hukum
Tgl./Nomor Akte/peraturan Pendirian Tgl./
Nomor Keputusan Menteri Dalam Negeri/
Kehakiman : ....................................................................

MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya : Jalan : Kp. Perigi

Kelurahan : Bedahan
Kecamatan : Sawangan
Kota : Depok
Provinsi : Jawa Barat
2
2. Luasnya : 8.868 M
Surat Ukur/Gambar Situasi/Peta Bidang Tanah*)
Tgl. ................................. No. .................................
3. Batas-batas : Utara : Asil Ompeng
Timur : Leman Baing
Selatan : Jalan
Barat : Munir

/ 4. Status ................................
4. Statusnya : Tanah Negara bekas Ex. Perkebunan
Hak .......................... Sertifikat / SK. KINAG Jabar
(Hak yang melekat di atas tanah) : SKPT/Kikitir/Surat Keterangan
Lurah tanggal ........................... No. ........................

5. Jenis dan Keadaan Tanah : .................................................................................

6. Dasar Penguasaan : Oper Alih Garap
(Siapa Yang Menguasai Sekarang kalau
Permohonan, apa Dasarnya sebutkan tanggal/
Nomor Aktenya secara beruntun )

7. Rencana Penggunaannya : Pemukiman

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI

SIPEMOHON :
(Sebutkan status tanah, luas dan letaknya
dengan menunjukan Kabupaten / Kotamadyanya aja
: 1. .....................................................
Kabupaten / Kotamadya
: 2. .....................................................
: 3. ....................................................
4. ................................................ dst

D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Foto copy KTP / Surat Bukti Kewarganegaraan

Indonesia / Surat Bukti Identitas lainnya : Terlampir

2. Foto copy akta atau Peraturan Pendirian

Badan Hukum dan Pengesahannya : ........................................................

3. Sertifikat Girik Surat Kavling. Surat-Surat

Bukti pelepasan Hak dan Pelunasan tanah
Dan rumah yang telah dibeli dari pemerintah
Akta PPAT, Akta Pelepasan Hak, Pulusan
Pengadilan, Surat-surat bukti perolehan Lainnya /
Oper alih garap : ........................................................

4. Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi : tanggal ................... nomor .............

5. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) : tanggal ................... nomor .............

6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang Usaha

Dari Instalasi ............................................ : tanggal ................... nomor .............

7. Foto copy Rekomendasi dari

Departemen Luar Negeri : tanggal ................... nomor .............

8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah

(Untuk Instalasi) : tanggal ................... nomor .............

9. Surat Pernyataan Pemohon mengenai

Jumlah bidang luas dan status tanah yang
Telah dimiliki : tanggal ................... nomor .............
 10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari
Instalasi ............................................... : tanggal ................... nomor .............

11. Surat Penunjukan atau Penyerahan Tanah

Dari Pemerintah ........................................ : tanggal ................... nomor .............

12. Surat rencana penguasaan tanah jangka pendek

Dan Panjang .............................................. : tanggal ................... nomor .............

13. Surat Pernyataan atau Bukti bahwa seluruh

Modalnya dimiliki oleh pemerintah ............. : tanggal ................... nomor .............

14. Surat-surat lain : tanggal ................... nomor .............

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, Pemohon bersedia memenuhi syarat yang ditentukan oleh
Pemerintah.

Depok, ................................
Catatan : Coret yang tidak perlu
Pemohon,

( H. MUHAMMAD HARIS )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MUHAMMAD HARIS
Umur : 74 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Perigi RT. 001/07 Kel. Bedahan Kec. Sawangan Kota Depok
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah, yang terletak
di :

Jalan/blok : Kp. Perigi

Rt / Rw : 001 / 07
Desa / Kelurahan* : Bedahan
Kecamatan : Sawangan
Kota : Depok
No. SPPTPBB :-
Luas : 8868 M2
Status Tanah :

Dengan batas-batas tanah

Sebelah Utara : Asil Ompeng

Sebelah Timur : Leman Baing
Sebelah Selatan : Jalan
Sebelah Barat : Munir Nisan

Tanah tersebut saya peroleh dari NISAN MUHRIM sejak tahun 1986 yang pada saat ini saya kuasai
secara terus menerus, digunakan untuk (Rumah Tinggal) tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu
hutang dan tidak dalam sengketa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat tanpa
paksaan dari siapapun, bilamana dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bertanggung
jawab dan bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak instansi
manapun.

Depok,.........................................

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

( H. MUHAMMAD HARIS )
Ket :
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MUHAMMAD HARIS

Umur : 74 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Perigi RT. 001/07 Kel. Bedahan Kec. Sawangan Kota Depok

No. KTP : 3276030706450001

Dengan ini menyatakan bahwa Data Yurid baik berupa surat-surat atau keterangan maupun pernyataan
yang dilampirkan dalam rangka pemohonan (Hak Milik / Hak Guna Bangunan/ Hak Pakai*) atas tanah
seluas 8.868 M2, terletak di Kelurahan Bedahan, Kecamatan Sawangan, Kota Depok, yang disampaikan
ke Kantor Pertanahan Kota Depok sebagai dasar dan persyaratan dalam permohonan Hak dapat
dipertanggung jawabkan kebenarannya, keabsahannya atau tidak dipalsukan.

Apabila dikemudian hari ternyata dari surat-surat, keterangan dan pernyataan yang disampaikan,
menurut instansi yang mempunyai kewenangan dibidang tersebut dinyatakan lain atau terjadi tuntutan
baik perdata maupun pidana, maka hal itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya sebagai pemohon.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat tanpa tekanan dari siapapun, dibuat
dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sesuai keperluan.

Depok,
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

( H. MUHAMMAD HARIS )