Model A Pasuruan,.................................

Kepada Yth. :
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Pasuruan
Di –
PASURUAN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini “
Nama : ..................................................................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ..................................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................................

Dalam ha ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : .................................................................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : .................................................................................................................................. ...............
Pekerjaan : .................................................................................................................................. ...............
Nomor KTP : .................................................................................................................................. ...............
Alamat : .................................................................................................................................. ...............

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor............................................................ tanggal ...............................................dengan ini

mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konvensi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Waqaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ...............

Atas Bidang Tanah Hak / Tanah Negara : *)

Terletak di :
Desa / Kelurahan : .................................................................................................................................. .............
Kecamatan : .................................................................................................................................. ............
Kabupaten : PASURUAN
Nomor Hak : .................................................................................................................................. ............

Untuk melengkapi permohonan yang dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. .................................................................................................................................. .......................................
2. .................................................................................................................................. .......................................
3. .................................................................................................................................. .......................................
4. .................................................................................................................................. .......................................
5. .................................................................................................................................. .......................................
6. .................................................................................................................................. .......................................
7. .................................................................................................................................. .......................................
8. .................................................................................................................................. .......................................
9. .................................................................................................................................. .......................................
10. .................................................................................................................................. .......................................

- DI 301 Nomor : /20.......

- DI 302 Nomor : /20....... Hormat Kami
- DI 303 Nomor : /20....... Materai 6000

Penelitian berkas, Penerima Berkas

Petugas Loket

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................................................................
Umur : .....................................................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................................................
Nomor KTP : .....................................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : RT/RW : .......................................................................................................................................
Desa/Kelurahan : .......................................................................................................................................
Kabupaten : PASURUAN
NIB : ......................................................................................................................................
Luas : .................... M2
Status tanah asal : Bekas Hak Adat,leter C No. ........................... Persil ...................... Klas.........................
An. Letter C ........................................................
Penggunaan Tanah: Rumah Sawah Ladang Kebun Kolam Ikan Gudang
Industri Perkebunan Pekarangan Tanah Kosong Peternakan
Ruko
Batas – batas:
Sebelah Utara : .........................................................................................................................................
Sebelah Timur : .........................................................................................................................................
Sebelah Selatan : .........................................................................................................................................
Sebelah Barat : .........................................................................................................................................

Bidang tanah tersebut saya peroleh berasal dari ........................................................................................................

dengan cara ................................................................... sejak tahun ........................................ yang sampai saat ini
saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan bertanggung jawab sepenuhnya serta saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila di perlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-
pihak yang berwenang, baik secara perdata, Pidana maupun Tata Usaha Negara dan tidak akan melibatkan Kantor
Pertanahan Kabupaten Pasuruan.
1. Nama : .............................................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................................
Pekerjaan ; ............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................

2. Nama : .............................................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................................
Pekerjaan ; ............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................

Pasuruan, ....................................... 20 ....

Saksi – saksi Yang membuat pernyataan,

Materai
1...............................( )
Rp. 6.000.

2...............................( ) ( ....................................................)

Mengetahui dan Membenarkan :

Kepala Desa / Kelurahan
...................................................

(...........................................................)
 SURAT PERNYATAAN FISIK PENGUASAAN BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : ...........................................................................................
NIK : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Umur : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Dengan ini menytakan bahwa saya dengan itikad baik menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : ...........................................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................................
Kecamatan : ...........................................................................................
Kabupaten : ...........................................................................................
Penggunaan : ...........................................................................................
Luas : ...........................................................................................
Batas – bats tanah
Utara : ...........................................................................................
Timur : ...........................................................................................
Selatan : ...........................................................................................
Barat : ...........................................................................................
Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai sejak tahun .........yang sampai saat ini masih saya kuasai secara terus-menerus,
tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah, dan tidak
berada dalam kawasan hutan. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab
secar perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyatan
ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang telah saya terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :

1. Nama : ...........................................................................................
NIK : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Umur : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................

2. Nama : ...........................................................................................
NIK : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Umur : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................

Saksi – saksi .............................., .............................................

1...............................( ) Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000.

2...............................( )
( ....................................................)

Mengetahui,
Kepala Desa / Kelurahan
...................................................

(...........................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : ............................................................................
TEMPAT, TGL. LAHIR : ............................................................................
PEKERJAAN : ............................................................................
ALAMAT : ............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya :

- Bahwa saya saat ini betul –betul telah memiliki / menguasai sebidang tanah yang berasal dari tanah hak milik
adat tercantum / terdaftar dibuku C desa nomer : ......................................... persil ..........................., klas...........
seluas ............................ M2 terletak di Desa / Kelurahan ....................................... Kecamatan
........................Kabupaten Pasuruan.
- Bahwa sebidang tanah tersebut betul – betul saya peroleh dari saudara .......................................... pada tahun
........... atas dasar jual beli/hibah/warisan.
- Bahwa tanah tersebut sampai saat ini masih saya kuasai dengan baik, tidak menjadi obyek sengketa serta tidak
saya jadikan suatu jaminan hutang piutang baik kepada perorangan ataupun kepada bank
- Bahwa tanah tersebut selama saya kuasai/miliki betul- betul belum pernah saya ajukan/daftarkan Sertifikatna ke
Kantor Pertanahan kabupaten Pasuruan.
- Bahwa apabila dikemudian hari terjadi tumpang tindih sertifikat dengan pihak lain maka saya beredia Sertifikat
yang saya miliki tersebut saya kembalikan secara sukarela kepihak yang berwenang

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila tidak benar saya sanggup bersedia
dihadapkan kepada pihak yang berwenang atau dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Saksi – saksi Pasuruan, ....................................... 20 ....

Materai 6.000.
1...............................( )

2...............................( ) ( ....................................................)

Mengetahui :
Kepala Desa / Kelurahan ...................................................

(...........................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa / Kelurahan ....................................................................

Kecamatan ............................................ Kabupaten Pasuruan, dengan ini menerangkan bahwa, Tanah Berkas Hak Milik
Adat yang dimohon oleh : .............................................................. yang dibutkikan dengan Buku C Desa No.: ........... Klas
: ................... Luas ..........................M2 urutan asal usul tanah sebagai terurai dibawah ini :

1. Pemilik tanah tanggal 24 September 1960 atas nama ................................................................... Berdasarkan Buku
C Desa No........................ Klas ........................... Luas ...............................M2

2. Dialihkan kepada Sdr ........................................................................................ sebagian / seluruhnya. Atas dasar

Waris / Hibah/ Jual Beli ........................................... dan telah / belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C
Desa No. ................................ Persil No. .................................. Klas .......................... Luas .......................M2

3. Dialihkan kepada Sdr ........................................................................................ sebagian / seluruhnya. Atas dasar

Waris / Hibah/ Jual Beli ........................................... dan telah / belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C
Desa No. ................................ Persil No. .................................. Klas .......................... Luas .......................M2

4. Dialihkan kepada Sdr ........................................................................................ sebagian / seluruhnya. Atas dasar

Waris / Hibah/ Jual Beli ........................................... dan telah / belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C
Desa No. ................................ Persil No. .................................. Klas .......................... Luas .......................M2

5. Dialihkan kepada Sdr ........................................................................................ sebagian / seluruhnya. Atas dasar

Waris / Hibah/ Jual Beli ........................................... dan telah / belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C
Desa No. ................................ Persil No. .................................. Klas .......................... Luas .......................M2

Dengan demikian maka pada saat sekarang tanah tersebut adalah Sdr. ........................................................

Demikian Surat Keterangan riwayat Tanah ini dibuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pasuruan, tgl. ................................. 20 ....

Kepala Desa / Kelurahan

( .................................................)
 BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini ................................ tanggal ................................................ kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .............................................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................................
Pekerjaan ; ............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................

2. Nama : .............................................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................................
Pekerjaan ; ............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................

Dengan ini memberikan kesaksian sebenarnya atas kepemilikan dan / penguasaan sebidang tanah yang terletak di
RT ................ Rw .................... Desa/Kelurahan ..................... Kecamatan ................................ dengan batas – batas :

Utara : .........................................................................................................................................
Timur : .........................................................................................................................................
Selatan : .........................................................................................................................................
Barat : .........................................................................................................................................

Bahwa terhadap tanah tersebut, sejak tahun ........................ dikuasai oleh .............................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Sampai saat ini dikuasai oleh .................................................................... adalah orang yang sebenarnya berhak
atas tanah yang dimaksud.

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang memberikan Kesaksian,

Kepala Desa / Kelurahan .......................
1. ................................... ( )
2. ................................... ( )

( )

Catatan : Pihak saksi agar dilengkapi

Foto Copy KTP yang dilegalisir
 BERITA ACARA PEMASANGAN TUGU – TUGU BATAS
Nomor : ...............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik / Pemegang Hak Atas Tanah, menyatakan dengan sebenarnya bahwa
pada hari ........................... / tanggal .................................... telah kami adakan pemasangan patok batas menurut ketentuan
dalam Peraturan Menteri Negara Agraria Kepala Badan Pertanahan Nasional No. 3 Tahun 1997, bersama-sama pemilik
tanah yang berbatasan, pada sudut-sudut batas tanah milik .................................................... tersebut dalam Petok D
Nomor ............................................ Persil No. ............................ Klas ........................... Luas + .............................. M2

GAMBAR TANAH YANG BERSANGKUTAN

Tanda – tanda batas dipasang dalam bentuk : Tugu / Batu / Besi / Tembok
Dalam pemasangan tanda – tanda batas tersebut tidak ada keberatan sesuatu apapun dari para pemilik tanah yang
berbatasan.
Berita Acara ini di tandatangani oleh pemilik tanah serta pemilik tanah yang berbatsan.
Demikian Berita Acara ini kami buar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............................................., tgl. ......................................

Kepala Desa / Kelurahan .........................

(...............................................)

a. Pemilik Tanah Tanda Tangan

.................................... .....................................

b. Para pemilik Tanah yang berbatasan :

Nama Tanda Tangan

Utara ............................................... ...............................................
Timur ............................................... ...............................................
Selatan ............................................... ...............................................
Barat ............................................... ...............................................
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI / HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .............................................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................................
Pekerjaan ; ............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................
Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA (Penjual/Pemberi Hibah)

2. Nama : .............................................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................................
Pekerjaan ; ............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................
Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA (Pembeli/Penerima Hibah)

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :

1. Bahwa pihak PERTAMA pada tahun ..................................... telah menjual / memberi hibah kepada pihak
KEDUA atas sebidang tanah terletak di Desa Kelurahan ......................................... Kecamatan
................................ Kabupaten Pasuruan, tercatat dalam buku C Desa Nomor ............................ Persil
................... Klas ................ Seluas .............................. dengan batas-batas :
Utara : ....................................................... Selatan : .......................................................
Timur : ....................................................... Barat : .......................................................
2. Bahwa pihak KEDUA mengaku telah membeli/ menerima hibah atas dasar sebidang tanah tersebut diatas.
3. Bahwa tanah tersebut sampai dengan saat ini tetap dalam penguasaan pihak KEDUA.
4. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dan tidak menjadi jaminan hutang-piutang.
5. Bahwa tanah tersebut sampai dengan saat ini belum pernah dimohon sertifikatnya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ......................................... 20...

Yang menyatakan,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai Rp. 6.000,-

................................................................ ......................................................................

Saksi-saksi : Mengetahui :
1. ............................................. Kepala Desa/Lurah .........................
2. ..............................................

(...................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa sehubungan dengan permohonan kami untuk pensertipikatan tanah Yasan Buku C No. .................... Persil
.................... Klas ........... Seluas .......................... M2 atas nama ...........................................................................................
terletak di Desa/Kelurahan ...................................... Kecamatan .............................................. Kabupaten Pasuruan di
Kantor Pertanahan Kabupaten Pasuruan, apabila dikemudian hari ternyata permohonan kami mengakibatkan merugikan
atau masalah dengan orang lkain (pihak lain), Instansi Pemerintah, BUMN,BUMD,Badan Hukum karena :

1. Tumpang tindih sebagian/seluruhnya yang disebabkan kesalahan di dalam saya menunjukkan batas-batas
tanah yang dimohon.
2. Tumpang tindih sebagian/seluruhnya sertipikat tanah yang disebabkan dari bukti-bukti atas hak atas tanah
yang saya lampirkan di dalam permohonan sertipikasi pada Kantor Pertanahan Kabupaten Pasuruan.

Untuk itu maka saya menyatakan dengan sebenarnya sebagai berikut

1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas masalah atau semua kerugian orang lain / pijhak lain sebagaimana
tersebut diatas, serta bersedia menyerahkan secara sukarela sertipikat tanah yangs aya peroleh atas
permohonan saya tersebut diatas kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Pasuruan untuk diadakan pembetulan
atau pembatalan sertipikat atas nama saya dimaksud sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
2. Menanggung semua kerugian dan semua tuntutan dari pihak lain baik tuntutan perdata maupun pidana tanpa
melibatkan Kantor Pertanahan Kabupaten Pasuruan karena hal tersebut tanggungjawab saya pribadi
sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagimana mestinya. Apabila saya tidak melaksanakan isi pernyataan ini, dapat dituntut secara hukum
perdata maupun secara hukum pidana.

Mengetahui : Tgl, .............................................20 ....

Kepala Desa / Kelurahan Yang membuat pernyataan
..................

Materai

.......................................... .................................................
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris almarhum/almarhumah ......................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa almarhum/almarhumah ...............................
bertempat tinggal terakhir di Dusun/RT/RW .................................................... Desa/Kelurahan ....................................
Kecatamatan ...................................... Kabupaten ....................................... Provinsi ................................ telah meninggal
dunia pada tanggal ..................................... Bahwa semasa hidupnya almarhum/almarhumah ......................................
menikah sah dengan seorang bernama ............................................................... yang kini masih hidup/telah meninggal
dunia pada tanggal ........................ di ......................................................... sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.
Bahwa dari perkawinannya tersebut di atas telah dilahirkan .............. orang anak, yaitu

1. Nama : ......................................................................................................
Tempat, tgl lahir : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

2. Nama : ......................................................................................................
Tempat, tgl lahir : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

3. Nama : ......................................................................................................
Tempat, tgl lahir : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

4. Nama : ......................................................................................................
Tempat, tgl lahir : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

5. Nama : ......................................................................................................
Tempat, tgl lahir : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

Bahwa selain nama-nama tersebut di atas tidak ada lagi ahli waris yang sah lainnya.

Demikian surat pernyatan ahli waris ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, jika pernyataan ini ternyata tidak benar kami sanggup mempertanggung jawabkan secara pidana
maupun perdata sesuai ketentuan perundang-perundangan yang berlaku.

....................................... tgl. ...................................

Saksi – saksi Kami Para Ahli Waris :

1.............................................. 1. .............................................................
2.............................................. 2. .............................................................
3. .............................................................
4. .............................................................
5. .............................................................

Nomor : ................................................... Nomor : .................................................

Tanggal : ................................................... Tanggal : ................................................
Dikuatkan oleh : Diketahui dan dibenarkan oleh :
Camat .......................................................... Kepaa Desa/Lurah ...................................

(...............................................................) (..............................................................)
 SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARIS

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini kamipara ahli waris dari almarhum .....................................,
dengan ini menyatakan :
1. Bahwa Almarhum ..................................................... telah meninggal dunia pada tahun .................. di Desa
......................... Kecamatan ............................................. Kabupaten/Kota ...........................
2. Bahwa semasa hidupnya Almarhum ................................................ menikah dengan
........................................... masih hidup/meninggal tahun ............... dan memiliki/tidak memiliki anak
sejumlah ............... orang sebagai berikut :
No. NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT
1.
2.
3.
4.
5.
5.
7.
8.

3. Dengan demikian sebagai ahli waris dari almarhum adalah isteri/suami dan ...... orang anak sebagaimana
tersebut diatas.
4. Bahwa Almarhum ........................... Meninggalkan tanah warisan yang terletak di Desa ...............................
Kecamatan ..................... Kabupaten Pasuruan sebgaimana tersebut pada Letter C Nomor ..................... Persil
...................... Klas ................ Luas pada letter C ± ................................. m2 atas nama letter C
.........................
5. Bahwa berdasarkan musyawarah dari para ahli waris, kami sepakat bahwa tanah warisan tersebut yang seluas
± ............................. M2 (sebagian/seluruhnya) dari luas ± ............................... M2 menjadi bagian dari
.................................................... dengan batas-batas
- Utara : .............................................. Selatan : ..............................................
- Timur : .............................................. Barat : ..............................................
(Untuk ahli waris yang lainnya telah mendapatkan bagian tanah warisan ditempat/persil lain)

6. Bahwa sejak saat ini segala Hak dan Kewajibnan yang berkaitan dengan tanah yang dimohon tersebut adalah
menjadi Hak dan Kewajiban dari .................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini kami dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bila
pernyataan ini ternyata tidak benar kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Pasuruan, - - 2017

Yang membuat pernyataan / Para Ahli Waris :

1. .................................... ( Materai 6000 ) 5. .................................... ( )
2. .....................................( ) 6. . .................................. ( )
3. . ...................................( ) 7. . ................................... ( )
4. . ...................................( ) 8. . ................................... ( )

Dikuarkan : Mengetahui dan Memnbenarkan

Camat Kepala Desa / Lurah

(.....................................................) (.....................................................)
Saksi – saksi
1. ................................. 3. ........................................
2. ................................. 4. ........................................
 SURAT PERNYATAAN BPHTB TERHUTANG

Saya yangbertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
NIK : ........................................................................................................................
Agama : ........................................................................................................................
Usia : ........................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasan/kepemilikan sebidang tanah yang sesuai dengan
dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak atas Tanah/Surat Keputusan Konversi Hak Atas Tanah tanggal :
..................................................... Nomor : ............................................ terletak di :

Jalan RT/RW : ....................................................................................................................................

Desa/Kelurahan : ....................................................................................................................................
Kecamatan : ....................................................................................................................................
Kabupaten/Kota : ....................................................................................................................................
Penggunaan Tanah : ....................................................................................................................................
Luas Tanah : ....................................................................................................................................

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ....................................................................................................................................
Timur : ....................................................................................................................................
Selatan : ....................................................................................................................................
Barat : ....................................................................................................................................

Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya
sebagaimana tersebut diatas, adalah menjadi tanggungjawab saya sepenuhnnya dan merupakan pajak atau bea terhutang
bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi :

Dibuat di : .............................................
Pada tanggal : .............................................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(.............................................)
Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN BERBEDAAN LUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................
Umur : .................... Tahun
Pekerjaan : ....................................................................
No.Identitas / KTP : ....................................................................
Alamat : ....................................................................

Adalah pemilik bidang tanah sebagaimana diuraikan dalam Akta Jual/Beli / Hibah / Pembagian Hak Bersama /
Surat Keteranagan Jual Beli / Hibah / Waris tanggal ........................................ Nomor ................................ Kohir / Kikitir /
Girik C / SPPT Nomor ............................. Persil .................... Klas ..................... Luas ......................... M2
Terletak di : ....................................................................
Desa/Kelurahan : ....................................................................
Kecamatan : ....................................................................
Kabupaten : ....................................................................
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : .................................................................... Selatan : ....................................................................
Timur : .................................................................... Barat : ....................................................................

Atas perbedaan luas tersebut saya menyatakan bahwa :

1. Terhadap adanya kelebihan luas saya tidak mempunyai Surat Kepemilikan yang lain selain yang sudah tersebut
diatas dan tidak ada pembelian barn, apabila dikemudian hari ada pihak lain yang saya rugikan maka saya
sanggup melepaskan/mengembalikan.
2. Terhadap kekuranagn luas tanah tersebut saya menerima dan tidak akan menuntut kepada pihak lain.
3. Batas-batas tanah tidak mengalami perubahan sejak saya memiliki dan telah di pasang tanda batas keliling yang
permanen.
4. Tidak dalam keadaan Sengketa batas atau kepemilikan dengan pihak lain
5. Terhadap perbedaan luas tersebut saya menerima dan mengakui hasil pengukuran dari petugas Kantor Pertanahan
Kabupaten Pasuruan dan tidak akan menuntut.
Apabila dikemudian hari ada kesalahan data penunjukan batas tanah, sehingga menimbulkan keberatan dan
masalah dari pihak lain baik perorangan maupun instasi Pemerintah, maka hal tersebut merupakan tanggungjawab
saya sepenuhnya dna bukan merupakan tanggungjawab Kantor Pertanahan Kabupaten Pasuruan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak lain, dan
saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Saksi-saksi tetangga yang berbatasan.

Pasuruan, ................................................
Nama Tanda tangan / Cap jempol Yang membuat pernyataan
Utara : ..................................( .......................................)
Timur : ..................................( .......................................) Materai Rp.6.000,-
Selatan : ..................................( .......................................)
Barat : ..................................( .......................................) (.........................................)

Mengetahui dan membenarkan Pernyataan tersebut diatas

Kepala Desa / Kelurahan

(..........................................................)
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH OLEH
ANGGOTA PANITIA AJUDIKASI PERCEPATAN

Pada hari ini ...................................., tanggal ............................................... kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah
anggota Panitia Pemeriksa tanah “ A “ yang bertugas ke lapangan :
1. Nama : .......................................................................................................................................................
NIP : .......................................................................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................................................................
2. Nama : .......................................................................................................................................................
NIP : .......................................................................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................................................................
3. Nama : .......................................................................................................................................................
NIP : .......................................................................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................................................................
4. Nama : .......................................................................................................................................................
NIP : .......................................................................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................................................................
Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapangan atas permohonan :
1. Saudara : ......................................................................................................................................................
2. Seluas : ......................................................................................................................................................
3. Terletak di
- Jalan : ...........................................................................................................................................
- Kelurahan : ...........................................................................................................................................
- Kecamatan : ...........................................................................................................................................
- Kabupaten : Pasuruan
Dengan hasil sebagai berikut :
1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :
a. Dikuasai / dimiliki oleh ..........................................................................................................................
Berdasarkan - .........................................................................................................................................
- .........................................................................................................................................
- .........................................................................................................................................
- .........................................................................................................................................
b. Penggunaan Tanah sesuai rencana umum tata ruang wilayah ................................................................
dipergunakan untuk ...............................................................................................................................
c. Keadaan tanah sesuai hasil peninjauan sekarang di pergunakan untuk ..................................................
...............................................................................................................................................................

2. Batas – batas bidang tanah yang dimohon :

Utara : ............................................................. berupa .............................................................................
Timur : ............................................................. berupa .............................................................................
Selatan : ............................................................. berupa .............................................................................
Barat : ............................................................ berupa .............................................................................
3. Keberatan – keberatan para pihak pada saat pemeriksaan di lapangan :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Panitia Ajudikasi Percepatan

1. Nama .......................................................... (............................)
NIP.
2. Nama .......................................................... (............................)
NIP.
3. Nama .......................................................... (............................)
NIP
4. Nama .......................................................... (............................)
NIP.
BADAN PERTANAHAN NASIONAL Lampiran 43
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PASURUAN DI 201

RISALAH PENELITIAN DATA YUDIRIS

DAN
PENETAPAN BATAS
DESA / KELURAHAN : PASURUAN
NIB : .........................................
I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan / Blok * : ...................................................................................................................... Rt / Rw : ..............
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : ................................................................................................................. Perorangan/Badan Hukum *)
KTP / NOPEN (Perorangan) : .......................................................................................... Tgl lahir : ................
Pekerjaan : ................................................................................................................................................
Tempat Tinggal : .................................................................................................................................................
Badan Hukum : Badan Hukum/Pemda Tk I.II/Desa/Kelurahan/BUMN *)
Akta Pendirian : No. .......................................................................................................Tanggal ...........
Di daftar di Pengadilan Negeri ................................................... Tanggal ............................... No. ..................
Perhatian : Bila yang berkepentingan trdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga ruang ini tidak muat, dapat
Disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)
3. SKETSA BIDANG TANAH

4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga yang Berkepentingan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga
1 Utara :
2 Timur :
3 Selatan :
4 Barat :
II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH :
1 Bukti – bukti Pemilikan / Penguasaan :
a. Sertifikat : HM / HGU / HGB / HPL / HP *)
Atas nama : ................................................................................. No. .................... Tanggal ....................
b. Warisan :
Nama Pewaris : ..........................................................................................................................................
Meninggal Thn : ................ Di : .................................................................................................................
Surat Wasiat : Ada ** Tidak ada ** Keterangan Waris *** (Buatkan bila tidak ada)
c. Hibah / Pemberian : Nama Pemberi Hibah :
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Akta PPAT / Lisan *)**)
Tanggal : ........................................ No. Akta PPAT : ...................................
(Bila dilakukan secara lisan buatkan surat pernyataan)**)

*) Coret yang tidak perlu

 d.Pembelian :
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / Akta PPAT / Lisan *)**)
Tanggal : ........................................ No. PPAT : ...................................
Nama PPAT :

e. Pelanggan : Risalah lelang **) : Thn. : Tgl. :

Tempat dan nama kantor lelang :
f . Putusan Pemberian Hak
Jabatan pejabat yang memutuskan :
Surat keputusan ** No. : Tgl. :
Persyaratannya : Telah Dipenuhi : Belum Dipenuhi :
g. Perwakafan : Akte (Pengganti*) Ikrar Waqaf** No. :
Tanggal :
Nadzir :
h. Lain – lain, sebutkan :

2 Bukti Perpajakan : Uraian

a.Petok D/Letter C, girik, kikitir : Kantor yang menerbitkan :

Pajak Hasil Bumi ** Tahun / Tanggal :

b.Verponding/Verponding Indonesia */** ; Kantor yang menerbitkan :

Tahun / Tanggal :
c.IPEDA /PBB / SPPT **** Kantor yang menerbitkan :

Tahun / Tanggal :
d.Lain – lain : Sebutkan, bukti di lampirkan :

3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

a.Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh : ..............................................................................................................
b.Berikutnya pada tahun .......................... oleh .......................................................................................................
diperoleh dengan cara ...........................................................................................................................................
berikutnya pada tahun ........................... oleh ......................................................... dengan cara .........................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
c.Penggunaan tanah Sawah : Ladang : Kebun : Kolam ikan : Perumahan : Industri :
Perkebunan : Di kelola Pengembang : Lapangan Umum :
Penggembalaan ternak : Di biarkan :
4 Bangunan di atas tanah :
a.Jenisnya : Rumah Hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :
Pagar : Rumah Ibadah :
b.Tidak ada bangunan :
5 Status tanahnya Uraian
a. Tanah dengan hak adat perorangan : Hak milik adat : Hak Gogol : Hak Sanggan :
Hak Yayasan :
Hak Anggaduh : Hak Pekulen : Hak Norowito :
b.Tanah Negara : HPL : Pemda Propinsi/Kabupaten/Kotamadya :
Dikuasai departemen :
Dikuasai secara perorangan :

Lain – lain, sebutkan :

 c.Tanah bagi kepentingan umum : Tanah Kuburan : Tanah Panggonan :
Tanah Pasar : Tanah Lapang : Tanah Kas Desa :
d.Lain – lain, sebutkan :

6 Beban – beban atas tanah

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraian)

8 Sengketa atas tanah

a.Sedang dalam sengketa (kalau ada uraian)

b.Tidak ada sengketa

B YANG MENGUMPULKAN DATA : **)
Mengetahui :
YANG BERKEPENTINGAN / WAKILNYA
..........................................., .........................................

( .....................................................)
III.KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PERCEPATAN
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa :
1 Pemilik / yang menguasai tanah adalah :

2 Status tanahnya adalah :

a.Tanah : Hak Milik : HGB : Hak Pakai :
b.Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA : Gogol tetap : Pekulen : Andarbeni :
c.Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh negara : BUMN : Instansi Pemerintah :*)
Pemda Tk I,II : Badn Otorita : Desa/kelurahan :
d.Lain – lain sebutkan :
Kepada yang menempati, yaitu ........................................................................ dapat/tidak dapat *) diusulkan
untuk diberikan Hak Milik / HGB / HP

3 Pembebasan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan :

4 Alat bukti yang diajukan : Lengkap : Tidak Lengkap : Tidak ada :
Demikianlah kesimpulan risalah penelitian data yudiris dan penetapan batas atas bidang tanah dengan :

NIB :
Dibuat di :
Tanggal :
Oleh :

Ketua : ...................................................................................... (.................................................)

ANGGOTA – ANGGOTA : 1. ................................................................................... (.................................................)
2. ................................................................................... (.................................................)
3. ................................................................................... (.................................................)
4. ................................................................................... (.................................................)
5. ................................................................................... (.................................................)
VI. SANGGAHAN / KEBERATAN
1.Uraian Sengketa / Sanggahan
a. Terdapat sengketa/sanggahan *) mengenai batas/pemilikan * tanah antara :
Berkepentingan dengan (nama) ; ..................................................................................... Gugatan ke Pengadilan
Telah diajukan/tidak di ajukan *)

b.Selama pengumuman Ada/Tidak Ada *) yang menyanggah

c. Nama Penyanggah : ..............................................................................................................................................

Beserta surat buktinya ...........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
( c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

2.Penyelesaian Sengketa / Sanggahan

V. KESIMPULAN KETUA PANITIA AJUDIKASI / KEPALA KANTOR PERTANAHAN

1.Nama Pemilik / yang berkepentingan :

2.Status Tanah : Tanah Milik

3.Pertimbangan dalam hal status
: a. Berdasarkan data fisik dan data yudiris yang disahkan dengan Berita
Acara Pengesahan data fisik dan data yudiris tanggal ...............................
hak atas tanah ini ditegaskan / di akui konversinya menjadi Hak Milik
dengan pemegang haknya.
Tanpa catatan / dengan catatan ada keberatan (tidak ke pengadilan /
sedang diproses di pengadilan dengan / tanpa sita jaminan *)

b. Diproses melalui pengakuan.

Pasuruan, tgl. ...................................................

KEPALA KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN PASURUAN

(....................................................................)
NIP.

Catatan : Coret seluruh kata – kata no. 3 bila tidak diperlukan

VI KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN

Mengingat PP.24 / 1997 jo Peraturan Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997
tentang pelaksanaan Pendaftaran tanah sporadic di Kab. Pasuruan serta memperhatikan kesimpulan Panitia A
yang tercantum dalam daftar isian 201, maka :

1. Berdasarkan data fisik dan data yudiris yang si syahkan dengan Berita Acara Pengesahan Data Fisik dan Data
Yudiris tanggal ..............................., Nomor : .................. tanpa / dengan *) Catatan ada keberatan (tidak ada
Pengadilan/sedang di proses dengan/tanpa sita jaminan)*

2. Berdasarkan Data Fisik dan Data Yudiris yang di syahkan dapat / tengan Berita Acara Pengesahan Data Fisik
dan Data Yudiris tanggal ................................., Nomor : .................................................. bidang tanah ini
statusnya adalah TANAH NEGARA

Berdasarkan Berita Acara Panitia (A), Bidang tanah yang diuraikan pada D.I 201 ini ada dalam SENGKETA ,
sehubungan dengan itu proses pensertipikatannya ditunda samapai diterbitkan Keputusan Lembaga Peradilan
yang telah mempunyai kekuatan tetap.

3. Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan syah, sehingga isi Keputusan ini harus diubah
dan disesuaikan dengan bukti – bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Ditetapkan di Pasuruan pada tanggal ...........................................

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN PASURUAN

(................................................)
NIP.

Catatan : - Beri tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih

-Coret semua kata-kata untuk nomor yang tidak dipilih