SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SETIAWAN SUTANTO

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. IKIP PGRI No. 409 A, RT.010 Kel. Ngestiharjo
Kec. Kasihan, Kab. Bantul

-dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar-benar pemilik dan pemegang hak atas
tanah Hak Milik Nomor: 15 , seluas + 9315 m2, tanah terletak di Kelurahan Kalirejo,
Kecamatan Ungaran Timur, Kabupaten Semarang, tercatat atas nama SETIAWAN
SUTANTO.

-Bahwa atas sertipikat Hak Milik No. 15, Kalirejo, tersebut akan saya proses pemecahan
menjadi 2 (dua) bidang dengan luas masing-masing seluas ± 3.315 m² dan
seluas ± 6.000 m².
-Bahwa atas bidang tanah yang seluas ± 3.315 m² bersebelahan dengan bidang tanah
milik saya sendiri yaitu Hak Milik No. 22, Kalirejo, tercatat atas nama SETIAWAN
SUTANTO, yang mana Sertipikat Hak Milik No. 22, Kalirejo tersebut memiliki akses jalan. -

-Sebagaimana dengan hal-hal tersebut di atas, maka dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa atas pemecahan Sertipikat Hak Milik No. 15, Kalirejo, untuk bidang
tanah yang akan dipecah yang seluas ± 3.315m², saya tidak memerlukan akses jalan,
karena bidang tersebut bersebelahan dengan tanah Sertipikat Hak Milik No. 22, Kalirejo,
yang memiliki akses jalan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada unsur
paksaan dari manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ungaran, 13 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan,

SETIAWAN SUTANTO

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Akta Tanah,
LEGALISASI :
Nomor : 489/L/XII/2008
-Melihat dan mengesahkan tanda tangan dari :
–Tuan Doktorandus RACHMAT, Lahir di Ungaran, tanggal 15 – Juli – 1936, Pensiunan, Warga
Negara
Ny. Indonesia,
OERIP bertempat tinggal
HARTATI, SH. di Jalan Diponegoro 273, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga
005, Kelurahan Genuk, Kecamatan Ungaran Barat, Kabupaten Semarang ; ---------------------------------

-pada hari Kamis, tanggal 04-12-2008 (empat Desember dua ribu delapan), oleh saya Nyonya OERIP
HARTATI, Sarjana Hukum, Notaris, di Ungaran.

Notaris di Ungaran

( Ny. OERIP HARTATI, SH.)