Tegal, 05 Oktober 2022

Kepada Yth,
Bapak Menteri Agraria dan Tata Ruang
Kepala Badan Pertanahan Nasional
Jl. Sisingamangaraja No. 2
Kebayoran Baru
Di
Jakarta

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr. Unggul Basoeky, S.H.,M.Kn
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 11 September 1988
Alamat Lengkap : Jl. Flores Gg. 4 No. 28 RT. 014 RW. 09 Kelurahan Panggung
Kecamatan Tegal Timur Kota Tegal 52122
Pekerjaan : Dosen
No. Telp/HP : 085700003465

Lulus Ujian untuk daerah kerja Kota Salatiga dengan tempat kedudukan Kota Salatiga
berdasarkan Keputusan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor 10/SK-400.18.HR.03/VII/2019 tanggal 22 Juli 2019, dengan ini mengajukan
permohonan untuk dapat diangkat sebagai PPAT dengan daerah kerja sebagaimana tersebut di
atas.
Sebagai persyaratan bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut :
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
b. Pasfoto berwarna dengan ukuran 4x6, sebanyak 4 (empat) lembar;
c. Fotokopi Ijazah Sarjana Hukum dan Fotokopi Ijazah Program Pendidikan Spesialis Notariat
atau Strata Dua Hukum Bidang Kenotariatan yang dilegalisir oleh Rektor/Dekan/Pembantu
Dekan Bidang Akademik, atau fotokopi Ijazah Strata satu dan Program Pendidikan Khusus
PPAT yang diselenggarakan oleh Kementrian yang dilegalisir oleh Ketua Program
Pendidikan Khusus
d. Daftar riwayat hidup;
e. Surat Keterangan Lulus Ujian;
f. Sertifikat Peningkatan Kualitas atau tanda lulus Program Pendidikan Khusus PPAT;
g. Surat Keterangan Magang yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan dan Kantor PPAT;
h. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dibuat oleh pejabat yang berwenang;
i. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dari dokter rumah sakit
pemerintah;
j. Surat pernyataan tidak rangkap jabatan bermeterai cukup;
k. Surat pernyataan kesediaan ditunjuk sebagai penerima protokol dari PPAT lain dan
bermeterai cukup; dan
l. Surat pernyataan bermeterai cukup yang menyatakan bahwa dokumen yang disampaikan
adalah benar dan apabila ditemukan dokumen tidak benar maka hasil Ujian dan keputusan
pengangkatannya sebagai PPAT dibatalkan.
Demikian atas perhatian Bapak, kami sampaikan terima kasih

Hormat Kami,

Dr. Unggul Basoeky, S.H.,M.Kn

Tembusan :
1. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Jawa Tengah;
2. Kepala Kantor Pertanahan Kota Salatiga di Salatiga;