SURAT PERNYATAAN

DOKUMEN YANG DISAMPAIKAN ADALAH BENAR

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Dr. Unggul Basoeky, S.H.,M.Kn

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 11 September 1988
Alamat Lengkap : Jl. Flores Gg. 4 No. 28 RT. 014 RW. 09 Kelurahan Panggung
Kecamatan Tegal Timur Kota Tegal 52122
NIK : 3376031109880001
No. Telp/HP : 085700003465
Email : unggul.baimwong@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen asli yang disampaikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ternyata dokumen yang saya sampaikan tidak benar, maka hasil Ujian dan
keputusan pengangkatan sebagai PPAT dibatalkan dan saya bersedia diproses secara hukum.
Surat Pernyataan ini dibuat guna memenuhi persyaratan untuk mengajukan permohonan
pengangkatan Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) sebagaimana Pasal 21 ayat (4) Peraturan
Menteri Agraria Dan Tata Ruang/ Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor 20 Tahun 2018 Tentang Tata Cara Ujian, Magang, Pengangkatan, Pengangkatan
Kembali, Dan Perpanjangan Masa Jabatan Pejabat Pembuat Akta Tanah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Tegal, 05 Oktober 2022

Yang menyatakan,

Dr. Unggul Basoeky, S.H.,M.Kn