Surat Kuasa Dan Permonon Perubahan Nama Echa

Perumahan Taman Pulo Gebang
Jl. Gebang Mas VIII, Blok B9, No. 4, Cakung Timur

Jakarta Timur – DKI Jakarta.
Email: kantorhukumhumanika@gmail.com
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : YULI
Tempat & Tgl. Lahir : KARAWANG, 12 September 1993
Jenis kelamin : Perempuan
NIK : 3215175209930003
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum Permata Harmoni, B 14/07, RT 004 RW 001, Kel/Desa
CENGKONG, Kecamatan PURWOSARI, Kabupaten Karawang,
Propinsi Jawa Barat
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Dalam hal ini memilih domisili hukum di Kantor Kuasa Hukumnya yang tersebut di
bawah ini serta memberi kuasa penuh kepada:
1. Musrianto, S.H.
2. Jajat Darojat, S.H.
3. Irman Bunawolo, S.H.
Para Advokat, Konsultan Hukum dan Asisten Advokat pada pada Kantor Hukum Dan
Konsultan Hukum HUMANIKA, yang beralamat di Perumahan Taman Pulo Gebang, Jl.
Gebang Mas VIII, Blok B9, No.4, Cakung Timur, Cakung, Jakarta Timur, DKI Jakarta.
Dan dalam hal ini dapat bertindak baik secara bersama-sama, maupun sendiri-sendiri.
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
-----------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa. Mendampingi dan/atau mewakili
Pemberi Kuasa selaku pemohon dalam mengajukan Permohonan Penetapan Perubahan
Nama Pemberi Kuasa, baik didalam Akta Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk, Kartu
Keluarga dan Ijazah bernama YULI dirubah dan atau penambahan menjadi YULI
NAWIN ANANG, di Pengadilan Negeri Kerawang Kelas IB yang beralamat di Jalan
Jenderal Ahmad Yani, Karangpawitan, Karawang, Propinsi Jawa Barat, sesuai dengan
ketentuan Pasal 52 ayat (1) Undang Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi
Kependudukan Jo Undang Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas
Undang Undang Nomor 23 Tahun 2005 tentang Administrasi Kependudukan.
Akta No. 2 tanggal 17 November 2022. Notaris Ignatius Galih Ariputra S.H., M.Kn.
SKT Menkumham Nomor AHU-0001571-AH.01.22 Tahun 2022
Untuk itu Penerima Kuasa diberikan hak untuk menghadap ke pengadilan, instansi-instansi,
pemerintah/swasta, lembaga-lembaga, hakim-hakim, pejabat-pejabat, mengajukan,
menandatangani surat-surat, membuat atau atau menyuruh membuat akta, membuat,
mengajukan dan menandatangani permohonan-permohonan, mengajukan saksi-saksi,
menandatangani dan mengajukan kesimpulan, memberikan segala keterangan yang dianggap
perlu, penting dan berguna sehubungan dengan mengurus kepentingannya diatas, mengadakan
perundingan-perundingan dengan syarat-syarat yang dianggap baik oleh Pemberi Kuasa,
menerima uang dan menandatangani kwitansi-kwitansi, melakukan pembayaran-pembayaran
dalam perkara ini. Dan pada pokoknya dapat mengerjakan segala sesuatu pekerjaan yang
umumnya dikerjakan oleh Penerima Kuasa yang baik, demi kepentingan Pemberi Kuasa.
Surat kuasa ini diberikan dengan bebas biaya dan hakretensi serta hak untuk melimpahkan
(substitusi) baik sebagian maupun seluruhnya dari yang dikuasakan ini, sedang pencabutannya
harus didasarkan persetujuan kedua belah pihak.
Jakarta, 17 Maret 2023
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
YULI MUSRIANTO, S.H.
JAJAT DAROJAT, S.H.
IRMAN BUNAWOLO, S.H.
Jakarta, … .Maret 2023
Nomor : 013/Adv/Hon/Humanika/III/2023
Perihal : Permohonan Perubahan Nama
Lampiran : Surat Kuasa
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Karawang
Di Pengadilan Negeri Karawang Kelas 1B
Jalan Jenderal Ahmad Yani, Karangpawitan, Karawang, Propinsi Jawa Barat,
Dengan hormat,
Perkenankanlah, kami Musrianto, S.H., Jajat Darojat, S.H., dan Irman Bunawolo, S.H., Advokat
dan Konsultan Hukum serta Asisten Advokat pada Kantor Hukum dan Konsultan Hukum
HUMANIKA yang beralamat di Perumahan Taman Pulo Gebang. Jl. Gebang Mas VIII, Blok B9,
No.4, Cakung Timur, Jakarta Timur, DKI Jakarta, dalam hal ini bertindak bersama-sama ataupun
sendiri-sendiri berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 17 Maret 2023 yang telah didaftarkan
di Pengadilan Negeri Karawang Kelas 1B. Bertindak untuk dan atas nama:
Nama : YULI
Tempat & Tgl. Lahir : KARAWANG, 12 September 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
NIK : 3215175209930003
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Atas (SMA/SLTA)
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum Permata Harmoni, B 14/07, RT 004 RW 001, Kel/Desa
CENGKONG, Kecamatan PURWASARI, Kabupaten KARAWANG,
Propinsi Jawa Barat
Untuk selanjutnya disebut sebagai … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … PEMOHON
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, hendak mengajukan Permohonan
Perubahan Nama Pemohon dengan alasan-alasannya sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon bertempat tinggal dan berdomisili diwilayah hukum Pengadilan Negeri
Karawang Kelas 1B. Maka berdasar hukum Pemohon mengajukan permohonan ini ke
Pengadilan Negeri Karawang Kelas 1B;
2. Bahwa Pemohon memiliki Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan:
3215175209930003 yang diterbitkan pada tanggal 02 Agustus 2022 oleh Kantor Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Karawang; (Bukti P-1)
3. Bahwa Pemohon memiliki Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 3215.AL.2014.009434 yang

diterbitkan pada tanggal 27 Maret 2014 oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Karawang; (Bukti P-2)
4. Bahwa Pemohon memiliki Surat Tanda Tamat Belajar atau Ijazah Sekolah Menengah Atas
dengan nomor: DN-01 Ma 0019453 yang diterbitkan pada tanggal 26 Mei 2012 oleh Sekolah
Menengah Atas Ksatrya Jakarta Pusat Yayasan Perguruan Ksatrya; (Bukti P-3)
5. Bahwa Pemohon memiliki Kartu Keluarga nomor: 3215292511200010 yang diterbitkan pada
tanggal 26 November 2020 oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten
Karawang; (Bukti P-4)
6. Bahwa Pemohon selain memiliki nama YULI juga memiliki nama lain yaitu YULI NAWIN
ANANG yang tertera pada PASPOR milik Pemohon dengan nomor: C5824665 yang
diterbitkan pada tanggal 11 Desember 2019 oleh Kantor Imigrasi Karawang, sehubungan
dengan keperluan dan kepentingan Pemohon dalam perjalanan Ibadah Umroh ke Tanah Suci
Mekkah. Nama lain dari Pemohon yang tertera pada Paspor milik Pemohon yaitu YULI
NAWIN ANANG, oleh karena ketika pengurusan dan atau pembuatan Paspor nama
Pemohon hanya memili 1 (satu) kata yaitu YULI sehingga ditambahkan dengan nama ayah
yakni NAWIN dan nama kakek yakni ANANG dari Pemohon. Hal ini sesuai dengan Peraturan
Direktur Jenderal Imigrasi No. IMI-1081.IZ.03.10 Tahun 2011 tentang Penerbitan Paspor Biasa
Bagi Calon Jemaah Haji, khususnya dalam Pasal 11 ayat (1) yang berbunyi: “Nama Calon
Jemaah Haji dan Umroh yang tercantum pada Paspor paling sedikit 3 (tiga) kata” dan ayat
(2) berbunyi: “Dalam hal nama Calon Jemaah Haji dan Umroh kurang dari 3 (tiga) kata
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maka ditambahkan dengan nama ayah dan / atau
nama kakek”; (Bukti P-5)
7. Bahwa nama lain Pemohon dengan sebutan YULI NAWIN ANANG sebagaimana tertera pada
Paspor milik Pemohon, telah ditegaskan oleh Pemerintah Daerah Tingkat Kelurahan/Desa
melalui Surat Keterangan Nomor: … … … … tertanggal … … ...2023 yang diterbitkan oleh
Kelurahan/Desa CENGKONG; (Bukti P-6)
8. Bahwa oleh karena nama Pemohon telah ditambah dengan nama ayah dan nama kakek dari
Pemohon sebagaimana tertera dalam Paspor milik Pemohon, maka Pemohon dengan ini
menghendaki untuk menambahkan nama Pemohon dengan melekatkan nama ayah dan
nama kakek dari Pemohon, dari yang semula hanya bernama YULI menjadi bernama YULI
NAWIN ANANG, sehingga untuk selengkapnya ditulis dan dibaca seterusnya menjadi nama
YULI NAWIN ANANG;
9. Bahwa Pasal 52 ayat (1) Undang Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi
Kependudukan junto Undang Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas
Undang Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, berbunyi
“Pencatatan perubahan nama dilaksanakan berdasarkan penetapan pengadilan negeri tempat
pemohon”
Dan Pasal 53 Peraturan Presiden RI Nomor 96 Tahun 2018 tentang Persyaratan Dan Tata
Cara Pendaftaran Penduduk Dan Pencatatan Sipil, berbunyi: Pencatatan perubahan nama
Penduduk harus memenuhi persyaratan, huruf (a) salinan penetapan pengadilan negeri.
10. Bahwa dalam rangka memenuhi ketentuan dan atau peraturan perundang-undangan yang
berlaku sebagaimana dimaksud pada angka 9 (Sembilan) diatas, maka untuk menambahkan
nama Pemohon tersebut sebelumnya Pemohon memerlukan ijin berupa suatu penetapan dari
Pengadian Negeri Karawang Kelas 1B, dimana Pemohon bertempat tinggal atau berdomisili
yakni di wilayah hukum Pengadilan Negeri Karawang Kelas 1B;
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka dengan segala kerendahan hati dan penuh hormat
Pemphon memohon kepada Yang Mulia Hakim/Ketua Pengadilan Negeri Karawang Kelas 1B
berkenan untuk memutuskan dan menetapkan sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;

2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk menambah nama Pemohon dari nama YULI ditambah
NAWIN ANANG sehingga menjadi YULI NAWIN ANANG, untuk selengkapnya ditulis dan
dibaca seterusnya menjadi nama YULI NAWIN ANANG;
3. Memberi ijin dan atau memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Karawang, untuk memberikan catatan pinggir tentang penambahan nama
Pemohon tersebut dari YULI menjadi YULI NAWIN ANANG didalam Akta Kelahiran nomor:
3215.AL.2014.009434 tanggal 26 November 2020;
4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon.
Apabila Yang Mulia Hakim/Ketua Pengadilan Negeri KarawanfKelas 1B berpendapat lain, mohon
putusan yang seadil-adilnya (ex aequeo et bono )
Demikian permohonan ini Pemohon sampaikan. Atas perhatian Yang Mulia Hakim/Ketua
Pengadilan Negeri Karawang Kelas 1B, kami sampaikan Terima Kasih.
Hormat kami,
Pemohon Kuasa Hukum Pemohon
YULI MUSRIANTO, S.H.
JAJAT DAROJAT, S.H.
IRMAN BUNAWOLO, S.H.

Surat Kuasa Dan Permonon Perubahan Nama Echa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Kuasa Dan Permonon Perubahan Nama Echa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perumahan Taman Pulo Gebang

Jl. Gebang Mas VIII, Blok B9, No. 4, Cakung Timur

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Jakarta, 17 Maret 2023

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

YULI MUSRIANTO, S.H.

JAJAT DAROJAT, S.H.

IRMAN BUNAWOLO, S.H.

Jakarta, … .Maret 2023

3. Bahwa Pemohon memiliki Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 3215.AL.2014.009434 yang

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;

Pemohon Kuasa Hukum Pemohon

YULI MUSRIANTO, S.H.

JAJAT DAROJAT, S.H.

IRMAN BUNAWOLO, S.H.

Anda mungkin juga menyukai