Jakarta, 22 Juli 2019

Kepada Yth.
KETUA PENGADILAN NEGERI JAKARTA UTARA
Di
Pengadilan Negeri Jakarta Utara
Jl. Gajah Mada No. 17
Jakarta Pusat

Perihal : Permohonan Perubahan Nama Pada Dokumen Kependudukan

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

ANDI ENNY, S.H., M.H., M. ALI SYAIFUDIN, S.H., M.H., DODI RUSMANA, S.H., M.H.,
dan MUCHLIS, S.H. adalah Advokat yang berkantor pada KANTOR HUKUM ANDI
ENNY & PARTNERS, yang beralamat di Jalan Kalibaru Barat V NO.6 RT.003 RW.006
Kelurahan Kalibaru Kecamatan Cilincing Jakarta Utara. Berdasarkan Surat Kuasa,
tertanggal 19 Juli 2019, bermaterai cukup. Demikian sah bertindak untuk dan atas
nama serta guna kepentingan hukum Klien Kami bernama: JUMILAH;
NIK:3173034901891001; Tempat & Tgl. Lahir: Indramayu, 09 Januari 1989; Agama:
Khatolik; Pekerjaan: Wiraswasta; Bertempat Tinggal di Apartemen Gading Nias Blok B
NO.27/FE RT.002 RW.027 Kelurahan Pengangsaan Dua Kecamatan Kelapa Gading
Kota Jakarta Utara; selanjutnya disebut sebagai ---------------------------------- PEMOHON;

Bersama ini Pemohon hendak mengajukan Permohonan kehadapan Bapak Ketua

Pengadilan Negeri Jakarta Utara, dengan alasan-alasan sebagai berikut:

1. Bahwa Pemohon adalah seorang Warga Negara Indonesia sesuai dengan Kartu
 Tanda Penduduk (KTP) NIK : 3173034901891001;
2. Bahwa Pemohon bernama JUMILAH, tempat tanggal lahir Indramayu, 09 Januari
1989 sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 21.234/PS/IST/SEP/2003;
3. Bahwa nama dalam Kartu Keluarga nomor 3172060403160024 tertulis JUMILAH
lahir di Indramayu tanggal 09 Januari 1989;
4. Bahwa nama dalam Ijazah Sekolah Tinggi Periwisata Trisakti nomor seri Ijazah
035/D3/H/IX/2018 tertulis JUMILAH;
5. Bahwa nama dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP), Akta Kelahiran, Kartu Keluarga
(KK) dan Ijazah tidak sesuai dengan SURAT BAPTIS kutipan dari buku Baptis
Paroki no/Reg XVII Hal/Fol 96 No.urut/Num 381;
6. Bahwa dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK : 3173034901891001 tertulis:
JUMILAH seharusnya FRANSEZKA MAGDALENA JUMILAH;
7. Bahwa dalam Kutipan Akta Kelahiran nomor 21.234/PS/IST/SEP/2003 yaitu
tertulis: JUMILAH seharusnya FRANSEZKA MAGDALENA JUMILAH;
8. Bahwa Pemohon bermaksud melakukan perubahan nama pada dokumen
kependudukan di Kantor Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Administrasi Jakarta Utara;
9. Bahwa untuk memperbaiki nama pemohon tersebut, menurut ketentuan hukum
yang berlaku sesuai dengan Pengantar nomor 2999/-1.755.15 dari Kantor Suku
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Utara
haruslah melalui permohonan guna memperoleh penetapan dari Pengadilan
Negeri dalam daerah hukum dimana pemohon berdomisili;

Bahwa dengan alasan tersebut diatas Pemohon memohon kepada Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Jakarta Utara Cq. Hakim yang menangani Permohonan ini dapat
mengabulkan Permohonan Pemohon dengan Penetapan sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;

2. Menetapkan dan memberikan ijin kepada Pemohon untuk melakukan
perubahan nama mengenai dokumen kependudukan sebagai tertulis:
JUMILAH seharusnya FRANSEZKA MAGDALENA JUMILAH;

3. Memerintahkan kepada Kantor Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan

Sipil Kota Administrasi Jakarta Utara untuk mencatat tentang perubahan nama
pemohon tersebut di atas dalam register yang diperuntukkan untuk itu;
 4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon menurut ketentuan
yang berlaku;

Demikian Permohonan ini diajukan kepada Bapak ketua Pengadilan Negeri Jakarta
Utara.

Hormat kami,
Kuasa Hukum Pemohon

ANDI ENNY, S.H., M.H.

M. ALI SYAIFUDIN, S.H., M.H.

DODI RUSMANA, S.H., M.H.

MUCHLIS, S.H.