Sungguminasa, 26 Mei 2023

H a l : Permohonan Perbaikan Identitas

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sungguminasa
Di –
Sungguminasa

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

RISWAN lahir di Po'rong pada tanggal 16 Oktober 1992, Jenis Kelamin Laki-Laki,
Agama Islam, Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa, beralamat di
Bontote’ne, RT/RW : 002/001, Desa Bilalang, Kecamatan Manuju, Kabupaten Gowa,
Nomor Handphone +6281244582913, Email: muhammadrisqal@gmail.com untuk
selanjutnya disebut ------------------------------------------------------------ PEMOHON;

Dengan ini Pemohon mengajukan permohonan perbaikan identitas kehadapan Bapak

Ketua/Hakim Pengadilan Negeri Sungguminasa dengan alasan dan dasar sebagai
berikut :

1. Bahwa Pemohon dilahirkan di Po'rong pada tanggal 16 Oktober 1992 dan diberi
nama RISWANDA yaitu anak dari pasangan suami istri JAHARUDDIN dengan
SURIATI;
2. Bahwa pada tanggal 25 JUni 2010 pemohon melangsungkan pernikahan dengan
istrinya bernama NURHAEDAH;
3. Bahwa dari pernikahan antara Pemohon dengan istrinya tersebut telah dikaruniai 2
(dua) orang anak masing-masing bernama :
3.1. NURUL FADILA, lahir di Tumbanga pada tanggal 18 Juni 2011 (11 Tahun);
3.2. FAUZAN, lahir di Jatia pada tanggal 19 Maret 2020 (3 Tahun);
4. Bahwa Pemohon bermaksud untuk melakukan perbaikan atas kekeliruan penulisan
identitas pada dokumen kependudukan milik Pemohon dengan tujuan selain untuk
menyesuaikan dengan dokumen-dokumen milik Pemohon lainnya, juga untuk
menghindari permasalahan administrasi di kemudian hari;
5. Bahwa adapun kekeliruan penulisan identitas nama tersebut terdapat di dalam
Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Salinan Kutipan Akta Nikah
Pemohon dengan Nomor 69/06/VIII/2010, serta Kutipan Akta Kelahiran anak
pemohon yang bernama Nurul Fadila dengan Nomor Kutipan Akta
6034/IST/CS/2012. Nama Pemohon yang tertera pada KTP dan KK terera RISWAN,

Page 1
 sedangkan nama pemohon pada Kutipan Akta Nikah dengan Nomor
69/06/VIII/2010 tertera MUHAMMAD RISWAN, sedangkan nama pemohon pada
Kutipan Akta Kelahiran anak pemohon yang bernama Nurul Fadila dengan Nomor
Kutipan Akta 6034/IST/CS/2012 tertera MUHAMMAD RISWAN adalah keliru/salah
dan yang sebenarnya adalah RISWANDA sebagaimana yang tertera pada IJAZAH
SD dengan nomor 19 Dd 0026161, IJAZAH PAKET B SMP dengan nomor
19PB0300132 dan Surat Keterangan Beda Nama dengan Nomor:
19/SKT/DBL/V/2023 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Bilalang pada tanggal 26
Mei 2023 milik Pemohon;
6. Bahwa dengan adanya kekeliruan penulisan pada identitas tersebut, Pemohon telah
mengajukan permohonan perbaikan data pada Kantor Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Gowa, namun Pemohon disarankan agar terlebih
dahulu mengajukan Permohonan Perbaikan Identitas pada Pengadilan Negeri
dimana Pemohon berdomisili;
7. Bahwa domisili Pemohon yang sekarang berada dalam wilayah hukum Kabupaten
Gowa;
Berdasarkan hal-hal yang telah diuraikan di atas, maka dengan ini Pemohon paham
dan mengerti mengenai uraian Permohonan Pemohon tersebut dan memohon
kehadapan Bapak Ketua/Hakim Pengadilan Negeri Sungguminasa kiranya berkenan
untuk memberikan Penetapan atas Permohonan Pemohon dengan menyatakan sebagai
berikut :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;

2. Menetapkan menurut hukum bahwa terdapat kekeliruan penulisan identitas pada
dokumen Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), dan Kutipan Akta
Nikah milik Pemohon serta Kutipan Akta Kelahiran anak pemohon. Dimana
kekeliruan dimaksud berupa Nama Pemohon yaitu sebagaimana yang tertera pada
KTP dan KK nama pemohon tertera RISWAN, dan nama pemohon pada Kutipan
Akta Nikah dengan Nomor 69/06/VIII/2010 tertera MUHAMMAD RISWAN, dan nama
pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran anak pemohon yang bernama Nurul Fadila
dengan Nomor Kutipan Akta 6034/IST/CS/2012 tertera MUHAMMAD RISWAN,
adalah keliru/salah dan yang sebenarnya adalah pemohon bernama RISWANDA
sebagaimana yang tertera pada IJAZAH SD dengan nomor 19 Dd 0026161, IJAZAH
PAKET B SMP dengan nomor 19PB0300132 dan Surat Keterangan Beda Nama
dengan Nomor: 19/SKT/DBL/V/2023 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Bilalang
pada tanggal 26 Mei 2023 milik Pemohon;
3. Menetapkan bahwa Penetapan Perbaikan Identitas ini dapat digunakan untuk
pengurusan perbaikan data Pemohon pada Kantor Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Gowa dan Kantor Urusan Agama Kecamatan Manuju;

Page 2
4. Membebankan biaya Permohonan ini sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;

Demikian permohonan ini diajukan, atas perkenan Bapak Ketua/Hakim Pengadilan

Negeri Sungguminasa sebelumnya kami haturkan banyak terima kasih.

Hormat Pemohon,

RISWAN

Page 3