Perihal : Permohonan Ganti Nama dan Bulan Lahir Suka Makmue, 05 September 2020

Kepada Yth,
Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Di-
Suka Makmue

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tanmgan dibawah ini SONIA RIDA OLYVIA Umur 17 Tahun, Jenis Kelamin
Perempuan, Agama Islam, Alamat Gampong Kuta ACeh Kecamatan Seungan Kabupaten Nagan Raya,
Warga Negara Indonesia.

Untuk Selajutnya disebut sebagai PEMOHON.

Bersama ini mengajukan permohonan tentang ganti Nama dan Bulan Pemohon dengan alasan-alasan
sebagai berikut :

- Bahwa Pemohon telah dilahirkan di Jakarta Selatan,15 Juli 2003, Jenis Kelamin Perempuan
yang di beri nama SONIA RIDA OLYVIA yaitu anak dari pasangan suami istri AMRI
UMAR (Almarhum) dan DARMAWATI.
- Bahwa tentang kelahiran Pemohon tersebut telah dicatatkan pada Kantor Catatan Sipil
Kabupaten Nagan Raya sesuai dengan kutipan Akta Kelahiran Nomor 1115-LT-23062014-0032
yang dikeluarkan pada tanggal 23 Juni 2014.
- Bahwa keinginan Pemohon menggantikan Nama dan Bulan Pemohon dari SONIA RIDA
ALYVIA menjadi SONIA RIDA OLYVIA dari NOVEMBER menjadi JULI dikarenakan
ketidak cocokan dengan Ijazah.
- Bahwa untuk sahnya ganti ganti Nama dan Bulan pemohon tersebut harus ada penetapan dari
Pengadilan Negeri Suka Makmue.

Untuk memperkuat dalil pemohon mengajukan bukti-bukti sebagai berikut :

1. Fotocopy KTP SONIA RIDA OLYVIA NIK. 1115025511030004
2. Fotocopy Kartu Keluarga No. 1115022812130002
3. Fotocopy Surat Keterangan Nikah Nomor : 169/KA/SNG/NR/XI/2020
4. Kutipan Akta Kelahiran atas nama SONIA RIDA OLYVIA 1115-LT-23062014-0032
5. Surat keterangan Kepala Desa Nomor : 157/KA/SNG/NR/XI/2020
6. Fotocopy Ijazah
7. Surat Keterangan Kelahiran
8. Surat Keterangan Kematian

Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas pemohon memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Suka
Makmue agar sudi kiranya menerima permohonan pemohon dan memanggil pemohon untuk didengar
keterangannya dipersidangan yang selanjutnya dapat menetapkan menurut hukum sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan pemohon

2. memberikan izin kepada pemohon untuk mengganti Nama dan Bulan lahir dan nama SONIA
RIDA ALYVIA menjadi SONIA RIDA OLYVIA
3. Memerintahkan kepada Kantor Catatan Sipil Kabupaten Nagan raya disuka Makmue untuk
mencatat tentang pergantian Bulan Lahir dan Nama permohonan tersebut dalam Akte Kelahiran
Nomor 1115-LT-23062014-0032 serta pada Register Catatan Sipil yang bersangkutan ;
4. Menbebankan biaya perkara ini kepada pemohon;

Demikian Permohonan ini di buat,atas terkabulnya permohonan ini pemohon ucapkan terima kasih

Hormat Pemohon,

SONIA RIDA OLYVIA