Per

ihal
: MohonPenet
apanTent
ang Batam,13Mar
et2019
MenambahNamaPemohon Kepada:
Yth:
BapakKet
uaPengadi
l
anNeger
i
Di
Batam
Denganhor mat,
Yangbertandatangandi bawahi ni :
Nama : Susi
Tempat/Tanggal Lahir : Bat am /13- 01-1980
JenisKelamin : Per empuan
Agama : Kr i
sten
Pekerj
aan : Kar yawanSwast a
TempatTi nggal : Komp.Per umahanSuj antoTedj adotCom
: Bat am, KepulauanRi au
NoHandphone : 081108110811
--
--
--
--
--
--
--
---
--
--
--
--
--
---
--
---
--
---
--
--
--
--
---
-Sel anjut
ny asebagai Pemohon- -
--
--
--
--
--
--
--
--
--
---
--
---
--
--
--
---
--
--
--
---
---
--
-
Denganini mengajukanper mohonankehadapanBapaksebagai beri
kut:
- Bahwa pemohon adal ah war ga Negar aI ndonesi a berdasarkan Kartu Tanda Penduduk No :
21711171100666t anggal05-05- 2018, yangdikeluar kanolehProv i
nsiKepul
auanRi auKot aBat am.
- Bahwapemohonber namaSusi , Jeniskel aminPer empuanl ahi
rdiBatam padat anggal13- 01-1980,
sesuaidengankut ipanAkt eKel ahiranNomor:233/ 1980tanggal31-03-1980y angdikeluarkanoleh
DinasKependudukandanPencat at anSipilKotaBat am.
- Bahwapemohoni nginmenambahkannamapemohondar inamaSusi menjadi SusiSusanti.
- Bahwapenambahannamat ersebutpemohonl akukankar enanamapemohonhany at erdi
ridari
satukatadanpemohoni nginmemasukkannamaor angtuapemohon.
- Bahwaunt ukpenambahannamapemohont ersebutt er
lebihdahulumendapat kanizindengansuat u
suratpenetapandar iPengadilanNeger i
.

Berdasar
kanhal -
haltersebutdiatas,ber samai nipemohonber mohonkehadapanBapak,unt uk
memanggi lpemohon kemuka per sidangan ser ta mengel uarkan suat u SuratPenet apan tentang
penambahannamapemohont er
sebuty angamar ny aberbuny isebagai berikut:
1.Mengabul kanper mohonanpemohont er
sebut
2.Member ii
zinkepadapemohonunt ukmenambahkannamaPemohondar inamaSusimenj adiSusi
Susanti
3.Memer intahkan kepada Pemohon unt uk mengi ri
mkan Sal i
nan Penet apan inikepada Di nas
KependudukandanCat at
anSipi
lKot aBat am unt ukmenambahnamapemohonSusimenj adiSusi
Susantipadapi nggi
rKut i
panAkt
eKel ahir
anNomor233/ 1980t anggal 31-03-1980yangdikeluarkan
olehDinasKependudukandanPencat at
anSipilKotaBat am denganmemper li
hat
kansal i
nanr esmi
penetapani ni
4.Membebankankepadapemohonunt ukmembay arbiayay angt i
mbul dalam perkarapermohonani ni
.

Demiki
anlahpermohonaninipemohonsampaikan,at
asper
hat
iandanper
ti
mbanganBapakKet
ua
Pengadi
lanNegeri
Batam,pemohonucapkant
eri
makasih.

Hor
matPemohon

Susi
Discl
aimer:
I
nihany al
ah cont
oh sur
atyang per
nah digunakan sebel
umnya.Formatsuratakan mengi
kutiat
uran yang ber
laku di
Pengadil
anNegeridikot
amasing-
masing.Penuli
stidakmenjaminbahwaperubahannamapastidi
setuj
uiolehPengadil
an
Negeri
Si
l
ahkancopypast
econtohisisur
ati
nikeFi
l
eberbeda,sesuaidenganal
asanper
ubahannamamasi
ng2
Ar
ti
kell
engkapt
entangper
ubahannamabisadikl
ikdisi
ni