SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

xxx, Tempat/Tanggal Lahir, xxx, Jenis Kelamin xxx, Pekerjaan xxx, Warga
Negara xxx, Pendidikan xxx, Agama xxx, bertempat tinggal di xxx,
(selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”), dengan ini Pemberi Kuasa
memberikan kuasa dan kewenangan penuh dengan hak substitusi baik
sebagian maupun seluruhnya kepada:

xxx

Para Advokat dan Konsultan Hukum yang berkantor di xxx, beralamat di xxx,
baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri, (selanjutnya disebut sebagai
“Penerima Kuasa”),

--------------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------

Untuk mewakili dan/atau mendampingi Pemberi Kuasa selaku Terdakwa

terdaftar dengan Registrasi Perkara xxx pada Kejaksaan xxx atas dugaan
tindak pidana xxx.

Untuk maksud tersebut, Penerima Kuasa dengan ini berhak untuk bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan Pemberi Kuasa dalam
melaksanakan semua dan seluruh hal yang berkaitan permasalahan tersebut
di atas, dan semua tindakan terkait termasuk namun tidak terbatas untuk:

1. Mendampingi, dan/atau mewakili Pemberi Kuasa dalam setiap tingkat

pemeriksaan yang dilakukan oleh Kejaksaan xxx, Kejaksaan Tinggi
xxx, Kejaksaan Agung Republik Indonesia, Pengadilan Negeri xxx dan
setiap lembaga berwenang lainnya di seluruh Indonesia terkait tindak
pidana sebagaimana di atas;

2. Menghadap pejabat yang berwenang di Kejaksaan Negeri xxx,

Kejaksaan Tinggi xxx, Kejaksaan Agung Republik Indonesia,
Pengadilan Negeri xxx, dan setiap lembaga berwenang lainnya di
seluruh Indonesia;

3. Meminta salinan-salinan Berita Acara Pemeriksaan, surat-surat,

maupun dokumen-dokumen lainnya baik terhadap Pemberi Kuasa
dan/atau pihak lain terkait lainnya terkait tindak pidana sebagaimana di
atas;

4. Menghadiri persidangan-persidangan di Pengadilan Negeri xxx,

menyiapkan dan mengajukan permohonan Pra-peradilan, bantahan,
jawaban, alat bukti surat, ahli, surat serta menerima dan/atau menolak
sebagian atau seluruh alat bukti yang diajukan oleh Penuntut Umum,
meminta penetapan dan/atau putusan dari setiap pengadilan dan
lembaga yang berwenang.

1
5. Memberi pengumuman, membuat siaran pers maupun pernyataan ke
media massa terkait tindak pidana yang didakwakan terhadap Pemberi
Kuasa;

6. Memberikan keterangan/ Penjelasan yang menurut hukum harus atau

dapat diberikan oleh Penerima Kuasa;

selanjutnya melakukan segala hal yang perlu atau sebagaimana dianggap

perlu oleh Penerima Kuasa sesuai dengan ketentuan undang-undang atau
hukum dalam rangka melindungi hak dan kepentingan dari Pemberi Kuasa.

Pemberi Kuasa dengan ini menerima, mengakui, menyetujui dan

mengesahkan segala tindakan, pernyataan, langkah, dan/atau upaya hukum
yang dilakukan oleh Penerima Kuasa dan/atau substitusinya dengan
ketentuan bahwa dalam menjalankan kuasanya berdasarkan Surat Kuasa ini,
Penerima Kuasa dan/atau substitusinya akan selalu mematuhi ketentuan
dalam Surat Kuasa ini dan ketentuan hukum yang berlaku.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan waktu dimana pemberian kuasa ini
dicabut oleh Pemberi Kuasa dengan pemberitahuan tertulis kepada Penerima
Kuasa.

Surat Kuasa ini diberikan di xxx pada tanggal xxx.

PEMBERI KUASA, PENERIMA KUASA,

xxx

[Meterai Rp.10.000]

______________________________ ________________________
xxx xxx

________________________________
xxx