SURAT KUASA

No. [...]

Yang bertanda tangan di bawah ini:

[...], beralamat di Jalan [...]. Dalam hal ini bertindak dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut
sebagai “PEMBERI KUASA”,

Dengan ini memberikan Kuasa dan memilih domosili hukum dikantor kuasanya yang disebut
dibawah ini:
1. [...]
2. [...]
3. [...]
4. [...]

Para Advokat dan Konsultan Hukum pada kantor hukum [...], Jalan [...] baik secara bersama-
sama ataupun masing-masing sendiri. (untuk selanjutnya disebut sebagai: “PENERIMA
KUASA”).

KHUSUS

Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA sebagai TERLAPOR, untuk mendampingi
dan atau membela kepentingan hukum PEMBERI KUASA atas Laporan Polisi Nomor [...] yang
diduga terlapor melanggar pasal [...] pada Kantor Kepolisian Sektor [...]

Sehubungan dengan hal tersebut, PEMBERI KUASA dengan ini memberikan kuasa kepada
PENERIMA KUASA untuk:
1. Menghadap semua pejabat di semua instansi yang terkait dengan hal tersebut di atas;
2. Membuat, menandatangani, mengajukan dan menerima semua surat-surat, laporan-
laporan, permohonan-permohonan dan dokumen-dokumen yang diperlukan untuk membela
hak-hak dan kepentingan hukum PEMBERI KUASA sehubungan dengan permasalahan
hukum tersebut di atas;
3. Mendampingi PEMBERI KUASA dalam semua acara pemeriksaan oleh Kepolisian;
4. Mendampingi dan/atau mewakili PEMBERI KUASA dalam semua pertemuan dan
perundingan dengan semua pihak yang terkait dengan semua permasalahan hukum
tersebut di atas;
5. Melakukan segala tindakan dan upaya hukum yang dianggap perlu oleh PENERIMA
KUASA demi membela hak-hak dan kepentingan hukum PEMBERI KUASA berdasarkan
undang-undang dan peraturan yang berlaku di Indonesia, termasuk tetapi tidak terbatas
pada Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana serta peraturan perundang-undangan
lainnya guna tercapainya maksud dan tujuan pemberian kuasa ini.

Kuasa ini diberikan dengan hak retensi, hak untuk menerima honorarium dan hak subsitusi
kepada Advokat/Konsultan Hukum lain yang bekerja di kantor hukum tersebut di atas.

Jakarta, [...]
PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA
[...]

[...] [...]