SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA: ______________; Tempat tanggal lahir ______, __________; Jenis Kelamin Laki-laki; Agama
Katolik; Pekerjaan __________________________; Warga Negara Indonesia; Alamat
_____________________________________________; NIK: ___________________, selanjutnya
disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Pemberi Kuasa, dalam hal ini memilih kediaman hukumnya yang umum dan tetap di Kantor Kuasanya di
bawah ini, dengan memberikan kuasa kepada:

___________________________.

Lahir di ___________, __________________, Jenis Kelamin Laki-laki, beralamat di Kantor Advokat

_____________________________________________________________________________________
_____, Agama Kristen Protestan, Pendidikan Terakhir Strata Dua (S2), Pekerjaan ADVOKAT mulai aktif
sejak tanggal _______ sampai tanggal _______________, PERADI Nomor Induk: No. __________, HP
____________, dalam hal ini bertindak bersama-sama maupun sendiri-sendiri Para Advokat bernama:

___________

Selanjutnya baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri disebut PENERIMA KUASA.

--------------------------------------------------------K H U S U S--------------------------------------------------------

 Memberi bantuan hukum, mendampingi dan atau mewakili Pemberi Kuasa menjalankan upaya
hukum selaku
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
dalam wilayah Kepolisisan Resor Mimika, Kejaksaan Negeri Timika sampai proses Pengadilan
Negeri Kota Timika dalam lingkungan Pengadilan Negeri Kota Timika.
 Melakukan tindakan hukum yang baik dan benar dalam upaya untuk menyelesaikan
permasalahan yang dialami Pemberi Kuasa.

Untuk tujuan tersebut di atas, Pemberi Kuasa dengan ini memberi wewenang dan kuasa penuh kepada
Penerima Kuasa untuk melakukan segala tindakan yang diperlukan dalam arti yang seluas-luasnya,
menghadap pejabat-pejabat yang berwenang, menandatangani surat-surat yang dianggap perlu dan
serta berguna tanpa adanya yang dikecualikan oleh Penerima Kuasa untuk kepentingan Pemberi Kuasa,
termasuk menerima panggilan siding; menghadiri setiap persidangan; melakukan upaya-upaya hukum;
membuat dan menandatangani serta mengajukan/mendaftarkan serta mengadakan dengan syarat-
syarat yang dianggap baik dan disetujui oleh Pemberi Kuasa.

Pemberi Kuasa dengan ini, mensahkan dan menerima setiap tindakan, pernyataan dan upaya hukum
yang dilaksanakan oleh Penerima Kuasa Substitusi dengan ketentuan bahwa Penerima Kuasa atau
Penerima Kuasa Substitusi dalam menjalankan kuasanya tersebut akan mematuhi setiap ketentuan
hukum yang berlaku.

Surat Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi baik sebagian maupun seluruhnya.
Timika, __________

Hormat Kami,

PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA

___________________ ______________________

________________