SURAT KUASA

Nomor: SK-005/SP/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : NAMA KLIEN
Tempat/Tanggal Lahir : XXXXXXXXXXX
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Untuk selanjutnya disebut______________________________ PEMBERI KUASA;
Dengan ini menerangkan memberi, Kuasa kepada:
DEDY SUPARDI SINAGA, S.H
Para advokat dan Konsultan Hukum di Kantor Hukum “SITAPANGE”, yang
beralamat di: Tangerang, Jl. Wibisana IV No. 17, RT. 005, RW. 004, Kel.
Cibodas Baru, Kec. Cibodas, Tangerang, Banten 15810, Email:
adv.sitapange@gmail.com, Mobile Phone; 0855-7823803,; Untuk Selanjutnya
disebut____________________________________________PENERIMA KUASA;
Bertindak untuk dan atas Nama Pemberi Kuasa baik secara sendiri-sendiri maupun
bersama;
___________________________KHUSUS_________________________
Untuk dan atas Nama Pemberi Kuasa:
Mewakili, mendampingi bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa guna
mengajukan Permohonan pengampuan Perwalian anak atas nama: XXXXXXXnama
anak yang ingin di ampu, Jenis Kelamin. Laki-Laki, Umur. 3 (Tiga) Bulan, Agama.
Islam, dahulu beralamat di xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, sekarang beralamat
di xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, Tangerang-Banten ke Pengadilan
Agama Tigaraksa, Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Tangerang.
Jl. Atiek Soeardi, Tigaraksa, Tangerang, Banten 15720
Untuk itu selanjutnya:
1. Selanjutnya penerima kuasa diberi hak, Menghadap semua Pejabat Pengadilan
Agama Tigaraksa (Hakim, Penitera, Juru Sita), berbicara dan beracara.
2. Membuat dan mengajukan Permohonan, Bukti, kesimpulan dan
menandatangani segala macam surat, bukti-bukti, saksi-saksi, Memohon
Putusan, Mengajukan banding, Kasasi Bagi keputusan yang merugikan,
 Membuat dan menandatangani, memori banding, Kasasi, melawan campur
tangan Pihak Ketiga, Memberikan Keterangan-keterangan dan dapat
melakukan segala tindakan hukum, demi Kepentingan Hukum Pemberi Kuasa,
Sebagaimana dapat dilakukan oleh seorang Kuasa pada umumnya sepanjang
diperkenankan oleh ketentuan hukum yang berlaku.

Surat kuasa ini di berikan hak substitusi (Recht van subtitutie) sebagian maupun
seluruhnya serta hak retensi, menurut Ikatan Hukum

TANGERANG, TANGGAL
PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA

METERAI 10.000
NAMA KLIEN DEDY SUPARDI SINAGA, S.H

Page 2 of 2