Lampiran Surat Pernyataan Tidak Berstatus Pegawai Negeri atau Pejabat Negara

[Tempat & Tanggal diterbitkan]

Kepada
Dewan Pimpinan Nasional
Perhimpunan Advokat Indonesia
Plaza Kebon Sirih, P2/14
Jl. Kebon Sirih No. 17-19
Jakarta 10340
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL, TNI, POLRI, DAN PEJABAT NEGARA
Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk dapat diangkat menjadi Advokat sesuai
dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf c Undang-Undang RI No. 18 Tahun 2003 tentang
Advokat beserta penjelasannya maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

Tempat/tanggal lahir

No. KTP/SIM

Alamat lengkap

Status pekerjaan

dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa Saya tidak berstatus sebagai pegawai
negeri sipil atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia
atau pejabat negara. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa isi pernyataan Saya ini tidak
benar, maka Saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang timbul dan konsekuensinya
baik yang bersifat pidana, perdata, maupun administratif yaitu diberhentikan sebagai Advokat.
Yang membuat pernyataan,
[Tanda tangan di atas materai Rp 6.000,-]
___________________
Nama: [Nama Calon Advokat]
[Masukkan Nomor Sertifikat Tanda Lulus Ujian Profesi Advokat]

Lampiran Surat Pernyataan Tidak Berstatus Pegawai Negeri atau Pejabat Negara

SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA PENGURUS PARTAI

POLITIK 2014

CONTOH SURAT PERNYATAAN

PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.N a m a : ___________________________________________
2. Tempat & Tgl. Lahir/Usia : ________________________________ /
____ Tahun
3.Jenis Kelamin : ___________________________________________
4.A g a m a : ___________________________________________
5. Nomor KTP : ___________________________________________
6. Alamat : ___________________________________________
7. Pendidikan Terakhir :
___________________________________________
8. Pekerjaan Sekarang :
___________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini bukan

anggota/pengurus partai politik.
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam
rangka mendaftarkan diri (melamar) sebagai Calon Pendamping
Program Keluarga Harapan Kabupaten Bogor tahun 2014, dan dibuat
dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Lampiran Surat Pernyataan Tidak Berstatus Pegawai Negeri atau Pejabat Negara

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung

segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.
____________ , ______________ 2014
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-

( Fachrudin, S.Pd______