SURAT PERNYATAAN INDEPENDENSI DAN TIDAK MEMILIKI BENTURAN

KEPENTINGAN SELAKU PENGURUS DAN/ ATAU KURATOR

Berdasarkan Ketentuan Pasal 15 ayat (3) jo. Pasal 234 ayat (1) Undang-Undang Nomor 37
Tahun 2004 tentang Kepailitan dan Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang, saya yang
bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : XXXXXXXXXXXX., Kurator dan Pengurus yang terdaftar di

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
sebagaimana Surat Bukti Pendaftaran Kurator dan Pengurus
(SBPKP) Nomor AHU.AH.0X.0X-XXX tertanggal XXDesember 20XX.
Alamat Kantor : XXXXXXX

Pekerjaan : Kurator dan Pengurus.

Nomor & Tanggal SBPKP : AHU.AH.0X.0X-XXX tertanggal XX Desember 20XX (terlampir).

Bahwa sehubungan atas usulan pengangkatan Pengurus dan/ atau Kurator yang diajukan
oleh XXXX selaku PEMOHON PKPU / KREDITOR terhadap PT. XXX selaku TERMOHON
PKPU / DEBITOR di Pengadilan Niaga pada Pengadilan Negeri XXX, dengan ini saya
menyatakan bahwa saya bersedia untuk diangkat sebagai PENGURUS apabila kemudian PT.
XXX dinyatakan berada dalam keadaan Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang (PKPU)
selanjutnya sebagai KURATOR apabila kemudian PT. XXX dinyatakan pailit.

Bahwa sehubungan atas usulan pengangkatan Pengurus dan/ atau Kurator tersebut, dengan
ini saya menyatakan bahwa saya:
1. Independen dalam arti bahwa kelangsungan keberadaan saya selaku Kurator dan/ atau
Pengurus adalah tidak tergantung pada Debitor atau Kreditor dalam perkara a quo;
2. Tidak mempunyai benturan kepentingan dengan Debitor atau Kreditor dalam arti bahwa
saya tidak memiliki kepentingan ekonomis yang sama dengan kepentingan ekonomis
Debitor atau Kreditor dalam perkara a quo; dan
3. Tidak sedang menangani perkara kepailitan dan penundaan kewajiban pembayaran utang
(PKPU) lebih dari 3 (tiga) perkara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat. Atas perkenan dan perhatian Yang terhormat Majelis
Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara a quo, saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, XX November 20XX

Hormat saya,
Kurator dan Pengurus

XXXXXXXX.,
Cc: - Pemohon;
- Arsip.