SURAT KUASA

(TAMBAHAN)
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa selaku Penggugat dalam Gugatan
Perbuatan Melawan Hukum.
Untuk selanjutnya disebut sebagai ........................................................ PEMBERI KUASA

Dalam hal ini pemberi kuasa memberikan kuasanya kepada:

ADV ABDUL MAJID AHMAD, SH
FAISAL PANGGI, SH

Yang merupakan Advokat dan Konsultan Hukum yang berkedudukan dikantor hukum
AM & Patners Advocates and Legal Consultants, Beralamat di Jalan Trans Sulawesi
Kelurahan Siduan, Kecamatan Paguat, Kabupaten Pohuwato, Provinsi Gorontalo, Telpon :
082171839433. dengan menggunakan alamat email: visitcored19@gmail.com
Guna mewakili dan/atau membela kepentingan serta hak-hak Pemberi Kuasa, baik
sendiri-sendiri maupun bersama-sama.

Untuk selanjutnya disebut sebagai ...................................................... PENERIMA KUASA

KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa guna mewakili, mendampingi dan/atau membela
Kepentingan Hukum Pemberi Kuasa dalam kedudukanya sebagai PENGGUGAT

Selanjutnya Penerima Kuasa dikuasakan untuk :-------------------------------------------------------

1| D o k . 2 0 2 3
- Menghadap dan atau bertemu berbicara dengan pihak dan atau Pengadilan Negeri

Marisa serta pada Instansi Pemerintah ataupun Instansi swasta Lainya, Yang ada

Hubunganya dengan perkara yang dimaksud guna untuk kepentingan pemberi Kuasa;

- Menandatangani surat-surat, mengirim dan menerima surat-surat, mengajukan

permohonan-permohonan baik secara tertulis maupun lisan, meminta klarifikasi,

memberikan keterangan-keterangan atau informasi kepada media massa serta

memberikan pendapat hukum (Legal Opinion) untuk kepentingan Pemberi Kuasa ;

- Membuat, Menandatangani, serta mengajukan Gugatan ke Pengadilan Negeri Marisa,

Mengahadap Hakim Mediator untuk mewakili dana tau mendampingi Pemberi Kuasa

melakukan Syarat-syarat perdamaian dihadapan Hakim Mediator, Menerima dan

menolak perdamaian dihadapan Hakim Mediator, menerima dan menolak

perdamaian, menghadiri persidangan, membuat dan menandatangani replik, jawaban

Rekonpensi, Duplik Rekonpensi, Kesimpulan, Mengajukan Bukti-bukti surat, bukti

saksi dana tau bukti-bukti lainya yang diajukan pihak lawan, mendengarkan Putusan ;

- Mengajukan Banding Ke Pengadilan Tinggi disertai dengan membuat dan

menandatangani memori banding, mengajukan Kasasi Ke Mahkamah Agung RI

disertai dengan membuat dan menandatangani Memori Kasasi, membuat dan

menandatangani Kontra Memori Kasasi.

- Mengahadap atau bertemu serta berbicara dengan berbagai pihak pejabat-pejabat

kepolisian, kejaksaan apabila dalam perkara ini terdapat unsur pidana.

Atau dengan Kata lain, Penerima Kuasa diberikan hak untuk dapat melakukan segala

tindakan hukum yang diperlukan dalam rangka menjalankan kuasa ini sekalipun tidak

disebutkan secara rinci dalam kuasa ini, sepanjang hal itu tersedia dan memungkinkan

untuk dilakukan serta tidak bertentangan dengan hukum dan peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

2| D o k . 2 0 2 3
Kuasa ini sepakat diberikan dengan Hak Subtitusi baik sebagian maupun seluruhnya dan

Hak Retensi sebagaimana dalam ketentuan Pasal 1812 Kitab Undang-Undang Hukum

Pidana.

Pohuwato, 24 Mei 2023

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

ADV ABDUL MAJID AHMAD SH

FAISAL PANGGI SH

3| D o k . 2 0 2 3