Nama : .......................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Dalam hal ini memilih domisili hukum dikantor kuasanya yang tersebut dibawah ini
dan selanjutnya menerangkan dengan memberI kuasa penuh kepada :
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mendampingi dan mewakili Pemberi Kuasa
dalam pengajuan CERAI TALAK Kepada Sdri. ……………yang beralamat Jl.
Padang Pasir I No. 24 RT 001/002 Padang Pasir Padang Barat ke Pengadilan
Agama Kota Padang yang beralamat di Jl. Durian Tarung No.1 Ps. Ambacang Kec.
Kuranji Kota Padang Sumatera Barat 25175.
Untuk hal tersebut diatas maka penerima kuasa baik secara sendiri-sendiri maupun
secara bersama - sama, diberi kuasa untuk menandatangani, menghadap dan
Surat Kuasa ini diberikan dengan hak SUBSTITUSI dan hak RETENSI menurut
hukum.