SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA, yang memilih dan menunjuk domisili hukum pada
alamat Penerima / Pemegang kuasa ini, dengan ini benar-benar memberi kuasa kepada :

1. ........................... S.H., M.H.

2. ........................... S.H., MH

Semuanya adalah Advokat & Konsultan Hukum pada Kantor Hukum “.....” yang beralamatkan
di ...................
.................................................................................................Tlpn. ....................................
Selanjutnya baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama disebut sebagai PENERIMA / PEMEGANG
KUASA.
--------------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Mewakili Pemberi Kuasa dalam pengurusan dan penyelesaian
Hutang Piutang kepada pihak ..................................... yang berkaitan dengan pemberi kuasa sesuai
perjanjian nomor ..................................... Tanggal .......... (........) Bulan ....... Tahun ............ (...........).

Untuk selanjutnya Penerima / Pemegang Kuasa ini diberikan wewenang untuk :

memberikan nasehat – nasehat hukum, mendampingi dan mewakili Pemberi Kuasa, menghadap,
berbicara dengan pejabat / aparat bersangkutan, pemerintahan, maupun swasta, melaporkan ke pihak
yang berwajib, mengajukan upaya hukum dan atau melakukan tindakan-tindakan lainnya dalam
rangka untuk memperjuangkan kepentingan dan hak-hak Pemberi Kuasa, yang dibenarkan menurut
ketentuan hukum yang berlaku.

Kuasa ini diberikan hak substitusi baik sebagian atau seluruhnya kepada orang lain dan hak retensi.

......... , ............20..

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. ...................... S.H., M.H.

...........................

2. ....................... S.H., M.H.