SURAT KUASA KHSUS

No :

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama :
Usia :
Jenis :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini memili dominsili dan kediaman hokum di kantor kuasanya, menerangkan dengan
ini memberi kuasa khusu kepada yang akan disebut dibawa ini, untuk mengurus hak dan
kepentingan hokum, yang selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

MING AMPUR, SH.

Semuanya adalah advokat/pengacara, berkewarganegaraan Indonesia, yang seluruhnya

tergabung pada kantor hokum Advocates & Legal Consultant RAYNBOW Law Office, yang
beralamat kantor di JL. Terusan dieng 11 no 30 malang kelurahan pisang candi, kecamatan
sukun kota malang jawa timur, yang bertindak sendiri-sendiri maupun bersama-sama untuk dan
atas nama pemberi kuasa, yang selanjutnya disebut sebagai ---------------------------------------
Penerima Kuasa

-------------------------------------------------------
KHUSUS--------------------------------------------------

1. Untuk memberikan Bantuan Hukum dan / atau bertindak sebagai Penasehat Hukum dari
pemberi kuasa sebagai Tersangka / Terdakwa atas dugaan melanggar pasa; 112 ayat (1)
dan / atau 114 ayat (1) Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 Tentang Narkotika
diwilayah Hukum Kepolisian Resoort……., Kejaksaan negeri ……., dan Pengadilan
Negeri…….,
 2. Serta melakukan upaya-upaya hokum lain yang berkaitan dengan perkara tersebut diatas
sesuai dengan ketentuan hokum acara pidana yang berlaku
Untuk itu berwewenang :

 Menghadap, berbicara, dan memberikan keterangan dihadap pejabat kepolisian

Republik Indonesia, Divisi Propam Polri, Kejaksaan Republik Indonesia, Pengadilan
Negeri, Pengadilan Tinggi….., Mahkama Agung RI, Komisi Yudisial RI, serta
instansi pemerintahan maupun swasta.
 Mengajukan alat bukti sesuai pasal 184 KUHAP, menjalankan hak dan kewajiban
pembelaan sesuai ketentuan serta mengurus surat lainnya yang diperlukan,
menjalankan perbuatan dan memberikan keterangan yang menurut hokum harus
dijalankan ole seorang kuasa.
 Dan selanjutnya melakukan segala tindakan dan upaya-upaya lain yang dianggap
penting dan berguna oleh yang menerima kuasa dengan cara yang diperkenankan
hokum walaupun tidak dengan tegas disebut dalam surat kuasa.

Demikian Surat Kuasa Khsusu ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinhya.

….. 23 maret 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa