SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

………. bin ………., Tempat/Tanggal Lahir ………. ………., Jenis Kelamin ………., Agama
………., Pendidikan ………., Pekerjaan ………., Kewarganegaraan Warga
Negara Indonesia, Tempat Tinggal di Jalan ………. No. ….., RT/RW: …../…..,
Desa/Kelurahan ………., Kecamatan, ………., Kabupaten/Kota ……….,
Provinsi ………. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri
sendiri, selanjutnya disebut sebagai Pemberi
Kuasa.-----------------------------------
Dalam hal ini memilih tempat domisili atau kediaman hukum pada Kantor Kuasa
tersebut di bawah ini, menerangkan dengan ini memberikan Kuasa kepada:
----------
1. Dr. ………., S.H., M.H.
2. ………., S.H., M.H.
3. ………., S.H.,
Kesemuanya Para Advokat/Penasehat Hukum yang berkantor di Kantor Hukum
………. & Associatess, beralamat di Jalan ………. No. ….., Desa/Kelurahan ……….,
Kecamatan ………., Kabupaten/Kota ………., Provinsi ………., baik bersama-sama
maupun sendiri-sendiri. Selanjutnya disebut sebagai Penerima
Kuasa.----------------

-------------------------------------------- KHUSUS -----------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa

untuk:------------------------------------
- mendampingi sebagai Advokat/Penasihat Hukum, guna untuk mengurus
permasalahan hukum Pemberi Kuasa sebagai TERDAKWA pada Pengadilan
Negeri ………., berdasarkan Register Perkara Pidana Nomor :
………./Pid……/2023/PN. ……….., yang diduga melakukan Tindak Pidana ……….
sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal ….. ayat (…) Kitab Undang-
Undang Hukum Pidana, dan/atau Pasal ….. ayat (…) Undang-Undang Nomor
….. Tahun ….. tentang
………..;-------------------------------------------------------------------

KANTOR HUKUM R. HARI RUSMAN & ASSOCIATESS 1

- menghadap Pejabat di lingkungan Kejaksaan, Kepolisian Negara Republik
Indonesia, Pengadilan Negeri ………., Pengadilan Tinggi, Mahkamah Agung
Republik Indonesia, Tentara Nasional Indonesia, badan usaha milik
negara/daerah/swasta, dan instansi/institusi swasta lainnya yang ditentukan
berdasarkan peraturan perundang-undangan;----------------------------------------

- melakukan segala usaha dan tindakan hukum untuk dan atas nama serta
kepentingan hukum Pemberi Kuasa dalam perkara yang didakwakan,
meliputi membuat dan mengajukan eksepsi, pledoi, membuat dan
menandatangani banding dan memori banding, membuat dan
menandatangani permohonan kasasi, mengajukan segala permohonan-
permohonan yang berkaitan dengan perkara ini dan memberikan segala
keterangan dan informasi yang dianggap perlu, mengajukan dan menolak alat
bukti, mengajukan dan meminta di dengar saksi a charge, adecharge, saksi
ahli dan menolaknya, meminta dan mengajukan Pemeriksaan Ulang (Request
Civil), meminta dan mengajukan permohonan penangguhan penahanan
beserta alasan-alasannya dan selanjutnya melakukan segala usaha yang
menguntungkan dan meringankan Pemberi Kuasa sebagaimana diatur
dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana, beserta peraturan perundang-undangan lainnya yang
berkaitan dengan Perkara
ini;--------------------------------------------------------------------------
- Dan selanjutnya melakukan segala tindakan dan upaya hukum lain yang
dianggap penting dan berguna bagi kepentingan hukum Pemberi Kuasa
dalam menyelesaikan Perkara ini, dengan cara yang diperkenankan menurut
hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan meskipun tidak
disebutkan dengan tegas di dalam Surat Kuasa ini;-----------------------------------
- Kuasa ini diberikan Hak Substitusi dan secara tegas dengan Hak Retensi.----

………., ….. ………. 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

1. Dr. ………., SH., MH. ………. bin ……….

KANTOR HUKUM R. HARI RUSMAN & ASSOCIATESS 2

2. ………., SH., MH.

3. ………., SH.

KANTOR HUKUM R. HARI RUSMAN & ASSOCIATESS 3